Boeker H (2013), Essentials of psychoanalytic process and change… Commento di C. Pirrongelli

Essentials of psychoanalytic process and change: how can we investigate the neural effects of psychodynamic psychotherapy inindividualized neuro-imaging?

Heinz Boeker 1, André Richter 2, Holger Himmighoffen1, Jutta Ernst 1, LauraBohleber 1, Elena Hofmann 1, Johannes Vetter 1 and Georg Northoff 3

1 Department for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics, Centre for Depressions, Anxiety Disorders and Psychotherapy, University Hospital of Psychiatry Zurich, Zurich, Switzerland

2  Department of Psychiatry and Psychotherapy,University Hospital Zurich,University of Zurich,Zurich,Switzerland

3 Mind,Brain Imaging and Neuroethics,Institute of Mental Health Research,University of Ottawa, Ottawa, ON, Canada

“Frontieres in human Neuroscience” pubblicato il 2 August, 2013

Commento a cura di: Cristiana Pirrongelli

Cos’è il processo e cosa è cambiato nel corso di un’analisi o di una psicoterapia psicoanalitica? Quali sono i meccanismi, le tecniche e le azioni che promuovono il processo psicoanalitico e il cambiamento?

In questo studio George Northoff e collaboratori si concentrano sugli elementi essenziali del processo psicoanalitico e del cambiamento, e sulla questione di come i correlati neurali e i meccanismi della psicoterapia psicodinamica possano essere studiati. Gli Autori descrivono gli aspetti fondamentali del processo psicoanalitico e del cambiamento, con le variabili ad essi collegate, e le modalità di studio degli effetti neuronali della psicoterapia psicodinamica in studi individualizzati di neuroimaging.

Nel lavoro viene introdotto il tema della “First Person Neuroscience”, un approccio metodologico di ricerca che si propone di ampliare l’osservazione della prospettiva in terza persona, tipica delle neuroscienze comuni e della fisica, considerandola insufficiente di per sé nell’indagine empirica degli stati mentali, alla luce dell’osservazione che questi ultimi possono essere resi accessibili solo con l’esperienza. Le Neuroscienze in Prima Persona presuppongono un “punto di vista da dentro il cervello” chiamato “Prospettiva First-Brain” e si avvalgono di approcci fenomenologici e di psicologia introspettiva.

Nella prospettiva in Prima Persona, le moderne tecniche di “imaging” permettono l’accesso “in diretta” al cervello mentre si sperimentano stati mentali. Allo scopo di rivelare i veri correlati neuronali degli stati mentali, le “prospettive in Prima e in Terza persona” devono essere tra loro collegate e tale nesso richiede uno speciale approccio metodologico in cui entrambe le prospettive siano direttamente correlate tra di loro. Le “Neuroscienze in Prima Persona” mirano a condurre un’indagine empirica degli stati cerebrali grazie a un metodico collegamento epistemologico tra “prospettiva in Prima e in Terza persona”, tra stati mentali e neuronali, sviluppando metodi sempre più complessi, completi e raffinati per tale collegamento..

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“… sarebbe inutile rimanere con descrizioni in prima persona prese in modo isolato. Abbiamo bisogno di armonizzare e vincolare queste costruendo dei collegamenti appropriati con studi in terza persona… per fare in modo che questo sia possibile, siamo in cerca di metodologie che possano fornire un collegamento aperto con descrizioni obiettive basate sul metodo empirico” (Varela F. & Shear J., 1999).

I due obiettivi principali del lavoro di Northoff e coll. sono: come costruire un valido progetto di ricerca e il problema della traduzione di elementi psicodinamici in elementi di metodo utili per la ricerca. La tabella riportata nell’articolo e riprodotta più sotto mostra come per ogni input presente in una relazione terapeutica e in un’indagine scientifica debbano essere prese in considerazione le variabili empiriche e i metodi di misurazione di queste, al fine di avere un campo il più possibile chiaro per focalizzarsi attorno alle variabili psicodinamiche di volta in volta scelte per la valutazione e nel singolo paziente sottoposto a fMRI.

“Migliore è il resoconto dei dati nella prospettiva in prima persona e migliore e più promettente sarà il loro collegamento con i dati in terza persona” (Northoff et al., 2006).

La tabella mostra i diversi input presenti nel progetto e le metodiche che si ritengono più appropriate per valutarli. Come si vede dalla tabella, molti input e variabili sono valutabili con scale di misurazione e test già ampiamente conosciuti e collaudati, mentre nell’articolo vengono, in seconda battuta, presentati i modelli d’indagine più attuali utilizzati con pazienti in psicoterapia psicodinamica, indagati con fMRI. L’articolo presenta anche un nuovo protocollo concernente le relazioni interpersonali, frutto del lavoro del gruppo di Northoff: l’IRPS (Interpersonal Relationship picture set).

Table 1: Input, empirical variables, and experimental measures.

Input Empirical variables  Experimental measures
Psychotherapist Personality, empathy  Scales for personality and empathy
Psychotherapeutic intervention as input  Psychotherapeutic identity
Psychotherapeutic output

 Psychodynamic, subjective, and  behavioral measures

Psychodynamic process mediating between psycho-therapeutic input and output Measurement of psychodynamic process with STIPO, OPD, etc.
Attachment style Adult Attachment Interview (AAI), Adult Attachment Prototype Rating (AAPR), etc.
Client/Patient Personality and psychodynamic structure as input Measurement of psychodynamic process with STIPO, OPD, etc.
Behavioral and subjective input in the gestalt of symptoms Likert scales, reaction times, and other behavioral parameters
Therapeutically-induced changes in subjective and behavioral output Psychophysiological measures like skin conductance, etc.
Attachment style Adult Attachment Interview (AAI), Adult Attachment Prototype Rating (AAPR), etc.
Patient-psychotherapist-match Quality of therapeutic relationship

Scales for measurement of fit of match between client and therapist and thus of therapeutic relationship with Helping Alliance Questionnaire (HAQ), Vanderbilt Psychotherapy Process Scale,

Working Alliance Inventory

Investigator Concept and hypothesis of brain function Localization vs. integration
Behavioral task as activation paradigm and input Neurophysiological, methodolo-gical, psychodynamic, symptom-matic, and experiential demands
Changes in neuronal activity as output Method of measurement (fMRI, PET, etc.)

 

 

Il problema della traduzione comporta invece la questione di come unire i gap tra i differenti livelli concettuali presenti nella ricerca: 1) il gap tra il livello personale del terapeuta, quello del paziente, il livello neurale del cervello e le interazioni tra questi; 2) il gap tra gli effetti comportamentali della psicoterapia che il terapeuta può osservare e gli effetti soggettivi che il paziente invece sperimenta; 3) il gap esistente tra il livello psicodinamico della psicoterapia, il livello psicologico che si attiva nel corso del “brain imaging” e il livello neurale dei parametri che devono essere misurati. Per esempio, le azioni fatte nel corso del “brain imaging” dovrebbero in qualche modo rispecchiare e simulare quei processi funzionali che si pensa medino gli effetti terapeutici della psicoterapia psicodinamica. Tuttavia, sperimentalmente, si dovrebbe cercare di tener conto di entrambe le variabili ma in un modo indipendente, senza confonderle traloro.

I primi a condurre uno studio con fMRI in pazienti depressi trattati con psicoterapia psicodinamica sono stati Buchheim et al. (2012) che hanno utilizzato due modelli: l’OPD-2 e l’AAP.

L’OPD-2 (Diagnosi Pscodinamica Operazionalizzata) è un manuale diagnostico psicodinamico che si basa su quattro Assi: il modo in cui i pazienti vivono la malattia, i significati che vi attribuiscono e i prerequisiti del trattamento; i pattern relazionali disfunzionali; i conflitti inconsci; le risorse e le vulnerabilità strutturali.

L’AAP, (Adult Attachment Projective Picture System) è una misura basata sulla presentazione di una batteria di mmagini che richiamano forme chiave della teoria dell’attaccamento.

Si tratta di un sistema di codificazione con caratteristiche psicometriche facili, ben applicabili e leggibili sia in ambito clinico sia di ricerca. Infatti, permette di evidenziare l’intricato ordito tra risorse e difese nel momento in cui si attiva il sistema di attaccamento.

Il gruppo di lavoro di Northoff ha invece messo a punto un nuovo modello d’indagine, nella scia dell’approccio secondo la “First Person Neuroscience”, l’“Interpersonal Relationship picture set” (IRPS) che consiste in una serie di immagini concernenti una relazione interpersonale, proposte al paziente in corso di sperimentazione con fMRI. Si tratta di figure “neutre”, prive di specifiche che si riferiscono a sesso, espressione facciale, abiti o altro. E’ solo la postura reciproca dei due soggetti disegnati nella scena a suggerire una specifica situazione interpersonale. Il test IRPS è stato costruito per tentativi e correzioni, a partire dai 32 items del “Maladaptive Interpersonal Patterns Q-Sort” (MIPQS), nella versione A. Dopo un lungo e rigorosissimo iter per la validazione, descritto nel lavoro, è stato approvato dal Comitato Etico dell’Università di Zurigo.

L’esperimento

L’fMRI è stata incorporata in uno studio di psicoterapia su larga scala, esplorando i cambiamenti in pazienti depressi nel corso di un anno di psicoterapia psicodinamica. Lo scopo è stato quello di collegare tra di loro parametri psicodinamici, comportamentali e neuronali. Per la valutazione di questi cambiamenti sono utilizzati diversi strumenti come le interviste OPD, gli esami fMRI e i seguenti questionari: MIPQS, OPD-SF “OPD struktur fragebone”, (OPD structure questionaire), BDI, BAI, BHI e FKBS.

Un focus importante è stato l’insieme di cambiamenti in situazioni interpersonali valutati attraverso il MIPQS. L’IRPS è stato utilizzato nel corso degli esami con fMRI.

Discussione e conclusioni

A parere degli Autori stessi, restano molti aspetti rilevanti che fuoriescono dal disegno del progetto e non sono stati affrontati in profondità: il problema del transfert, la figura dello psicoterapeuta, la relazione psicoterapeuta – paziente, la figura del ricercatore. Il problema della traduzione ugualmente non fa i conti con i diversi livelli da tradurre: quello personale verso quello neuronale, quello psicodinamico verso il livello del processo, il rapporto tra il livello in prima persona e quello in terza. Il tutto a dimostrare l’enorme complessità della questione.

Gli Autori ritengono comunque che giungere a rivelare i meccanismi neurali che sottendono il processo analitico possa aiutare a sviluppare dei protocolli psicoterapeutici più specifici e mirati. Ad esempio, osservare come si attivi l’amigdala, se considerata predittiva di un certo risultato psicoterapeutico, può confermarci l’importanza delle emozioni nell’ambito di quel percorso psicoterapeutico. Questo potrebbe avvenire anche nel caso di psicoterapie non focalizzate sulle emozioni ma orientate in senso più psicodinamico.

Anche conoscere i correlati neurali associati a certi processi psicoterapeutici può illuminarci su cosa e in quali regioni o circuiti inaspettati stia avvenendo un cambiamento.

L’idea finale è che si arrivi allo sviluppo di markers in grado di predire quale tipo di soggetto possa beneficiare di quale tipo di psicoterapia e, in ultima analisi, favorire una messa a fuoco nell’ambito della psicoterapia psicodinamica.

Bibliografia:

Buchheim A. et al. Changes in prefrontal-limbic function in major depression after 15 months of long-term psychotherapy. PLoS One. 2012;7(3).

Northoff G., HeinzelA. First-Person Neuroscience: a new methodological approach for linking mental and neuronal states. Philos Ethics Humanit Med. 2006 Mar 17;1(1):E3.

Varela F: Neurophenomenology: A methodological remedy for the hard problem.J of Consciousness Studies 1996, 3:330-349.

Varela,F.,&Shear,J.First-PersonMethodologies:What,Why,How?JournalConsciousnessStudies,6,1-14. The View From Within: First-Person Approaches to the Study of Consciousness Imprint Academic (1999).