PSICOANALISI E SERVIZI: QUALE INCONTRO?, relazione introduttiva

Relazione introduttiva al dibattito SPIWEB.

 

Freud, 1922: “Attualmente la psichiatria è una scienza essenzialmente descrittiva e classificatoria, tuttora orientata in senso somatico più che psicologico e incapace di spiegare i fenomeni che cadono sotto la sua osservazione. La psicoanalisi tuttavia non si trova in contrasto con essa, come il comportamento pressoché unanime degli psichiatri potrebbe far credere. In quanto psicologia del profondo, ossia psicologia dei processi della vita psichica sottratti alla coscienza, la psicoanalisi è anzi chiamata a fornire gli indispensabili fondamenti alla psichiatria e ad aiutarla a superare i suoi attuali limiti. È presumibile che in futuro sarà creata una psichiatria scientifica cui la psicoanalisi avrà servito da introduzione”(Freud, 1922 p.454 e seg.)

Uno scorcio.

Anna, psichiatra, e Flavio, infermiere, riferiscono nella riunione settimanale del Centro di Salute Mentale l’ultima visita domiciliare a Paolo, 40 anni, che da alcuni anni vive arroccato a casa, come in un bunker, insieme all’anziana madre e alla sorella.

Paolo deve difendersi dagli extra terrestri che attentano alla sua vita. Sfidando i pericoli esce di casa la domenica mattina, per andare a giocare a calcio con un gruppo stabile di compagni con i quali non ha altri contatti.

La violenza riaffiorante in modo ricorrente, rivolta in prevalenza alle familiari, aveva reso necessari in precedenza alcuni trattamenti sanitari obbligatori: subito dopo le dimissioni Paolo si era mostrato ancor più ostile ad ogni contatto con la psichiatra e l’infermiere.

Si prospettano scenari già sperimentati: nuovi tentativi, nuovi rifiuti, la spinta a ‘fare’ qualcosa, gli interrogativi…

Mentre il resoconto dei due operatori prosegue, l’ascolto dei colleghi appare piuttosto disattento ed annoiato. Alle preoccupazioni espresse da Anna e Flavio sembrano fare da contrappunto, da parte del gruppo, tentativi di distanziamento espressi anche attraverso un insolito andirivieni di alcuni colleghi dalla stanza di riunione.

Si percepisce l’attesa di un intervento ‘risolutivo’, che decida qualcosa e ponga così fine ad una situazione penosa per tutti.

Come responsabile del servizio mi sento pressato da questa richiesta non esplicitata: frutto di assunti di base operanti in questo momento, o anche mia pressione interna? Mentre sono tentato di intervenire con un invito ad una maggiore attenzione, penso che tra il gruppo ed Anna e Flavio, si stia riproducendo una situazione per certi aspetti simile a quella della visita domiciliare: i due colleghi ci stanno chiedendo di entrare per colloquiare; il resto del gruppo, minacciato dall’ennesima intrusione persecutoria, sta cercando di tenerli fuori.

Commento brevemente le difficoltà a cui siamo esposti ancora una volta nel confrontarci con i processi psicotici e con la rigidità di certi funzionamenti; cercando di mantenere un tono leggero, che possa raggiungere tutti, nomino i sentimenti di inutilità e di mancanza di prospettiva, che sembrano circolare in modo palpabile; dico che forse anche noi vorremmo lasciare Anna e Flavio e tutto questo carico alla porta.

Anna, entrando nel dettaglio, racconta di avere suonato al citofono e che, alla sua richiesta di essere ricevuti, Paolo aveva risposto: “Sì aprirò, ma siete degli umani?”. E lei: “Sì, siamo umani … almeno credo”.

Dal gruppo viene uno scoppio di risa che in parte copre la conclusione: Paolo aveva impedito loro di entrare.

L’atmosfera si anima. I pensieri e gli interventi cominciano a seguire percorsi associativi. Ci si identifica parzialmente con i protagonisti della scena. Con Paolo sottoposto alla minacciosa incursione di ambigui esseri umani/non umani (una coppia-oggetto parziale che preme per essere violentemente reincorporato?); con il suo estremo rintanarsi nel suo bunker mai completamente sicuro (luogo amato ed odiato della simbiosi maligna con la figura materna?); in preda al terrore, sarà arrivato ad augurarsi di essere finalmente all’incontro-scontro risolutorio? Qualcuno si mette nei panni della mamma e della sorella che avranno assistito in silenzio, divise tra la paura della violenza e l’impossibilità di separarsi da lui.

Ci si identifica anche con la coppia di operatori. La risposta di Anna esprime il loro essere bersaglio di una identificazione proiettiva che ha messo a repentaglio la loro identità? È forse contemporaneamente espressione della capacità di entrare in contatto con i propri – e del paziente – funzionamenti psichici alieni? E non si sarà sentita anche un po’ disumana nel tentativo di forzare lo strenuo isolamento di Paolo? In situazioni come questa ci si può sentire dei disumani aguzzini o al contrario dei superuomini.

Tutto questo riguarda anche l’istituzione. La spinta all’azione, che indubbiamente aleggia di continuo nei Servizi psichiatrici, gravati come sono da una mission ambigua tra cura e controllo, può essere l’alieno persecutorio che minaccia il buon funzionamento e la capacità terapeutica del singolo e del gruppo.

Angela e Flavio speravano davvero che quella porta si aprisse oppure, come spesso capita in queste situazioni, speravano anche di non dover agire fino in fondo il ruolo di violenti invasori?

Emergono notizie sul passato di Paolo e si ricorda la precoce scomparsa del padre. È forse lui, ormai extra terrestre, che Paolo aspetta e teme di re-incontrare?

Sarebbe stato rassicurato da una dichiarazione più convinta della propria umanità da parte della psichiatra?

Qualcuno, appassionato di calcio, si interroga su quale ruolo Paolo possa ricoprire nella sua partita domenicale: “In difesa, naturalmente” risponde Flavio, l’informato ed acuto infermiere. Un altro operatore nota che Paolo porta il cognome di un ex giocatore di serie A: una possibile figura identificatoria più funzionante? Si discute della sua capacità di stare stabilmente in un gruppo aperto, di stare al gioco all’interno di regole; ci si confronta sul ‘to play’ ed il ‘to game’(Modell, 1990); ci si interroga sulla possibilità stessa di ‘giocare’ per Paolo.

Termine della riunione…

Seguito della storia: dopo qualche tempo Anna e Flavio ricovereranno Paolo ma, a differenza delle volte precedenti, si stabilirà una solida relazione terapeutica.

Quale incontro?

 

Questa scena presa dalla vita quotidiana di un Servizio ci può offrire l’occasione per riflettere sulla complessità celata nel titolo, solo apparentemente semplice, di questo dibattito. Vorrei momentaneamente parafrasarlo in “Essere psicoanalista e lavorare nel servizio psichiatrico: quale incontro?”.

Il dibattito all’interno della nostra comunità psicoanalitica è da sempre aperto e contempla posizioni eterogenee ed in certi casi opposte. Alcuni colleghi ritengono non si possa essere psicoanalista mentre si lavora nel servizio psichiatrico, in quanto queste due funzioni comporterebbero necessariamente una scissione.

Essere psichiatra comporta privilegiare la diagnosi e la terapia; ancor più nel servizio, dove il mandato sociale ed i ‘fatti clinici’ presentati dagli psicotici e dai pazienti borderline, sembrano richiedere un forte ricorso all’agire.

Laplanche e Pontalis (1967) alla voce Psicoanalisi distinguono tre livelli interconnessi: “A) Un metodo di indagine consistente essenzialmente nell’esplicitare i significati inconsci dei discorsi, delle azioni, delle produzioni immaginarie […] di un soggetto […]. B) Un metodo psicoterapeutico fondato su tale indagine e specificato dall’interpretazione […]. C) Un complesso di teorie psicologiche e psicopatologiche in cui sono sistematizzati i dati apportati dal metodo psicoanalitico di ricerca e di trattamento.

Può lo psicoanalista lavorare nel servizio mantenendo strettamente interconnessi questi tre livelli? Non dimentichiamo il rischio di applicare selvaggiamente la psicoanalisi (Freud, 1910).

E non è inevitabile che, in conseguenza del contatto prolungato con numerosi pazienti gravi, vengano seriamente danneggiate le capacità psicoanalitiche?

Lo stesso Winnicott, sostenitore della sostanziale continuità tra lo stare nella stanza d’analisi ed essere pediatra in ospedale, riferendo della grave crisi di un’analizzanda apparentemente dotata di “una personalità assolutamente sana”, conseguita al semplice spostamento di un blocco di carte, consiglia: «[…] può succedere di riuscire ad avere in carico due o perfino tre casi come questi, ma non quattro nello stesso momento. Tutto considerato, forse si può avere solo un paziente alla volta che sia estremamente malato nel modo che abbiamo descritto» (Winnicott, 1964, p.117).

E come può oggi lo psicoanalista coabitare con il prevalente riduzionismo biologico e meccanicistico della psichiatria contemporanea, con i criteri diagnostici dei vari DSM (siamo ormai al V, ma l’impianto è sempre sul sintomo), con la diminuzione delle risorse collegata alla crisi del Welfare europeo, con il tempo del servizio e dell’amministrazione attestato sul presente e sulla rapidità che non tengono conto dei tempi della comprensione e della elaborazione?

In realtà questa coabitazione negli ultimi anni è parsa molto problematica e rischia di comportare, con la prevalente presenza delle psicoterapie cognitiviste nei protocolli di trattamento delle patologie psicotiche e borderline, l’emarginazione della psicoanalisi e degli psicoanalisti dai servizi.

È il caso, invece, di raccogliere ancora una volta le sfide che ci si prospettano, facendo tesoro del patrimonio di pensiero e di esperienze che contraddistingue la “terza psichiatria” (Bolognini, 2011). Non sono mancati, del resto, significativi e recenti contributi che affrontano su diversi piani il nostro tema: Foresti e Rossi Monti (2010), Barnà e Corlito (2011), Martini (2011).

Direi con Bonfiglio (1999) che la ricerca della “polarità psicoanalitica” si realizza nell’ “impegno ad osservare i ‘fatti’ collocandosi da un vertice che privilegi l’evidenziazione degli eventi psichici (soprattutto di quelli inconsci) e delle forze dinamiche che guidano l’individuo nel suo incessante rapporto con se stesso, col collettivo e con l’ambiente in generale” (p.30).

Trapianti e ibridazioni

 

È il caso, comunque, di ribadire che nei servizi lo psicoanalista non può trasferire la psicoanalisi intesa come il metodo psicoanalitico.

Non sono mancati tentativi di ingenue importazioni in tal senso, sorta di trapianto tra organismi non compatibili, destinato al rigetto. Il campo deve essere libero dai possibili fraintendimenti, che a mio avviso possono generare – oltre che radicalizzazione delle controversie – confusione con conseguenti errori tecnici, e danno per i pazienti, per gli operatori, per i servizi e per la stessa psicoanalisi.

La mia posizione è che siapossibile essere psicoanalista mentre si lavora all’interno del servizio psichiatrico.

Di più, ritengo che questo sia un valore aggiunto di fondamentale importanza riguardo al poter prendersi cura dei pazienti – anche i più danneggiati –, del gruppo degli operatori e del loro lavoro, infine nel ripensare l’organizzazione. Nella mia lunga esperienza la ricerca personale è stata continua, attraverso la messa in tensione di questi aspetti con i rischi di un utilizzo intellettualizzato della psicoanalisi e di confusioni metodologiche.

Mi interrogo se il concetto di ‘ibridazione’, usato da Foresti e Rossi Monti (2010) per indicare le connessioni tra psicoanalisi, psicopatologia e fenomenologia al fine di ricavarne modelli clinici sia, e in quale misura, applicabile al nostro caso: l’unione di elementi eterogenei ed il loro confluire in un’identità più ampia che li comprenda.

Personalmente ho trovato generativi per il lavoro nel servizio, nella loro molteplicità ma anche nella loro specificità, numerosi concetti della psicoanalisi, riguardanti gli aspetti intrapsichici e relazionali; i funzionamenti di gruppo (Bion, 1961); il campo analitico (Baranger M. e Baranger W., 1961-62; Correale, 1991; Ferro, 2002); la stessa psicoanalisi delle istituzioni (Obholzer, 2007). Questi, ovviamente, non possono rappresentare le uniche teorie di un servizio ed è importante che dialoghino con le altre presenti (politiche, sociologiche, biologiche).

Forme della presenza

 

Nel mio intendere una modalità sufficientemente utile e adeguata di stare nel Servizio, ho avuto modo di ritrovarmi in piena sintonia con Racamier (1992b): «Usate le vostre teorie personali nel modo più modesto e discreto possibile. Mantenetevi vicini alle realtà più concrete. Non crediate che il vostro lavoro in un’istituzione possa cambiare il volto del mondo».

Ho cercato di far sì che ogni operatore non intendesse come nozioni ma, ricercandoli e sperimentandoli quotidianamente anche attraverso la mia presenza, facesse intimamente propri alcuni dei punti indicati da Winnicott (1954, p. 340 e seg.) per descrivere la situazione in cui si svolge il lavoro: porsi al servizio del paziente; essere attendibile e [cercare di] essere vivo; escludere il giudizio morale; tendere alla costanza di tempo e di spazio; non prendere le parti di nessuno; mettere da parte la legge del taglione.

A questi ho aggiunto la Capacità Negativa, concetto di Keats: “fui colpito dall’idea di quale doveva essere, soprattutto in Letteratura, la qualità essenziale dell’Uomo dell’Effettività […] Mi riferisco alla Capacità Negativa, cioè quella capacità che un uomo possiede se sa perseverare nelle incertezze, attraverso i misteri e i dubbi, senza lasciarsi andare ad una agitata ricerca di fatti e ragioni” (Keats, 1817), citato da Bion per introdurre e sviluppare il concetto di Linguaggio dell’Effettività che “ include un linguaggio che è sia preludio all’azione sia esso stesso una sorta di azione” (Bion, 1970, p.169).

La capacità negativa, nonostante possa apparire in contrasto con il mandato sociale del Servizio, rappresenta un utile strumento di lavoro, che comporta assunzione di responsabilità nella capacità stessa di attendere, senza tuttavia demonizzare l’azione né cadere nell’inazione propria del mondo psicotico.

Un utile strumento del mio percorso è stato il concetto di holding (Winnicott, 1960). L’ho inteso come una qualità della presenza che favorisca il “going on being” dei pazienti e del gruppo.

Voglio infine soltanto citare qualche passaggio di Bion riguardo a quello che considero uno dei più fecondi concetti psicoanalitici: la relazione contenitore-contenuto. Scrive Bion (1962,p.154 e seg.): “Contenitore e contenuto possono andare congiunti all’emozione o essere permeati da essa. Congiunti all’emozione o da essa permeati, o l’una e l’altra cosa insieme, essi si trasformano in un modo che viene abitualmente descritto come sviluppo; quando invece essi sono disgiunti dall’emozione o non permeati da essa, la loro vitalità diminuisce, cioè a dire essi si approssimano ad oggetti inanimati”.

 

 

La leadership

È giunto il momento di esplicitare il mio pensiero, già penso delineato, sul ruolo di primario di Servizi di salute mentale, ruolo che ho svolto per buona parte dei molti anni trascorsi in quelle istituzioni. Quel percorso, conclusosi circa due anni fa, non è stato mai disgiunto per me, come dicevo, dall’esperienza analitica: la prima analisi personale, la successiva e il percorso di training, in seguito come psicoanalista all’interno della SPI. Il mio essere psicoanalista e insieme primario del Servizio e insieme, ancora, parte del gruppo è stato costantemente in gioco.

Per quanto riguarda la clinica sono forse stato un primario atipico: ho seguito molti pazienti al servizio. A qualche collega, che stupito mi chiedeva ‘ma tu vedi ancora pazienti?!’, rispondevo che non volevo essere come quei primari chirurghi che non sanno più cosa succede nelle sale operatorie e ancor meno nelle pance dei loro pazienti operati. Oppure, e meglio: se c’è un primario chirurgo che effettua interventi delicati, nel luogo e con l’équipe e gli strumenti più idonei, perché questo dovrebbe essere negato a quei pazienti psichiatrici per i quali il luogo idoneo è il Servizio pubblico, dove tra gli strumenti più preziosi è a mio avviso fondamentale la formazione analitica? Necessaria anche quando si intraprende il lungo e delicato lavoro che può mettere il paziente psicotico, borderline, grave, nella condizione di maturare una richiesta di psicoterapia nel servizio o – nei casi ad evoluzione più fortunata – di un’analisi all’esterno.

Il mio pensiero sulla leadership riguarda però molti altri aspetti della relazione con il gruppo, primo fra tutti la continua oscillazione tra le funzioni, per dirla ancora con Winnicott, di madre-ambiente e madre-oggetto, ed infine di terzo necessario, edipico, che offre la possibilità di uscita dalla persecutorietà, di sviluppare pensiero e desiderio.

In alcuni passaggi particolarmente critici per il servizio – lutti ad esempio – ho potuto sperimentare momentaneamente una condizione simile ad una ‘preoccupazione materna primaria’ (Winnicott, 1956), nel tentativo forse di ricostituire quelle condizioni di ‘continuità’ che il trauma aveva interrotto, e che consentivano al gruppo di ritrovare i successivi percorsi elaborativi e di crescita. Il che non ha escluso, ovviamente, l’assunzione di funzioni paterne, come pure i confronti e gli scontri tra pari, con gli operatori.

A proposito di questo trovo pertinente la citazione di Bleger che Carnaroli ha ricordato nella discussione “Istituzione, gruppi, alleanze inconsce” svoltasi recentemente su SPIWEB: “Il più alto ‘grado di dinamica’ di un’istituzione non è determinato dall’assenza di conflitti, ma dalla possibilità di esplicitarli, affrontarli e risolverli nell’ambito istituzionale, cioè dal grado in cui coloro che operano in quest’area o vi sono coinvolti se ne sono realmente fatti carico nel corso dei loro compiti o delle loro funzioni. Il conflitto è un elemento normale e indispensabile nello sviluppo dell’uomo e in qualunque altra sua manifestazione: la patologia del conflitto è connessa, più che con l’esistenza del conflitto stesso, con l’assenza delle risorse necessarie per risolverlo o dinamizzarlo” (Bleger, 1966).

Prendersi cura del gruppo significa tendere a fornire una possibilità per cui queste risorse possano crearsi, avere presente che le rigidità sostengono – e sono sostenute da – gli assunti di base costantemente operanti. Non sempre è possibile che questo avvenga, ma certo pensare di essere all’interno di una relazione di continuo sviluppo e trasformazione mi ha aiutato a fronteggiare o scongiurare situazioni di arroccamento mie e dei colleghi.

 

La leadership si esercita anche attraverso l’attenzione ai talenti individuali, alla libertà di creare lavoro nel gruppo, alla predisposizione di tempi-spazi specifici e differenziati di riflessione.

Sarei stato un primario assente se mi fossi posto semplicemente – ed in modo falsamente ‘democratico’ – come ‘uno del gruppo’. La presenza in tutti gli atti clinici del servizio non è sufficiente. Sono necessari i raccordi con l’amministrazione, gli altri servizi e le altre agenzie. Sono necessarie le decisioni, le mediazioni come le prese di posizione.

Il modello verso cui tendere è per me ancora quello di un contenitore che si mantenga integrato senza divenire rigido.

 

Mantenere attiva ed ‘operante’ la riflessione personale su questi aspetti sarebbe stato impossibile per me se non fossi uno psicoanalista. In questo senso potrei riaffermare che non c’è metodo psicoanalitico al di fuori della stanza di analisi, ma c’è l’ essere psicoanalista che si realizza anche all’interno del Servizio.

L’andamento della riunione con la quale ho introdotto questa presentazionefu favorito dal fatto che quel Servizio fosse diretto da anni da uno psicoanalista, fosse arricchito dalla presenza di operatori che avevano effettuato trattamenti psicoanalitici personali, Anna compresa, e da quella di infermieri ed assistenti sociali abituati a pensare, ad ascoltare i propri pensieri e le proprie emozioni in relazione con i pensieri e le emozioni dei pazienti e del gruppo dei colleghi.

Ho parlato di un Servizio che fa riferimento alla matrice relazionale all’interno della quale i nostri mondi interni si costruiscono, o non trovano vita, o si destrutturano; alle interconnessioni, e alle dis-connessioni, emozioni↔pensiero, simbolico↔pre-simbolico↔de-simbolizzato, intrapsichico↔interpsichico, psiche↔soma, individuo↔gruppo, natura↔cultura.

Che cosa sarebbe accaduto se si fosse discusso di una situazione simile in un contesto diverso? Ovviamente non possiamo saperlo, possiamo solo immaginare schematizzando. Dove il pensiero condiviso fosse stata la priorità di una rapida eliminazione dei sintomi, che non può tenere in conto l’interrogarsi sui loro significati né concepire la loro importanza per esempio ai fini della sopravvivenza psicofisica del soggetto, o dove la sofferenza fosse ritenuta tout-court conseguenza di relazioni sociali distorte, si sarebbero probabilmente avuti percorsi ed evoluzioni differenti.

Il setting.

 

Quella riunione si svolgeva inoltre in un ‘setting’, uno dei tanti disposti in quel servizio, all’interno di un setting più ampio.

Setting nella concezione di Winnicott (1954, 1955), che ne sostenne l’importanza, quando il lavoro interpretativo non è [ancora] possibile, nei suoi significati di holding, che facilita la creazione delle basi per le possibilità del ‘venire ad essere’.

Setting secondo la metafora della cornice di M. Milner (1953, p. 130): [La cornice] “contrassegna il diverso genere di realtà che è dentro di essa, per distinguerlo da quello che è fuori di essa; ma una cornice spazio-temporale contrassegna inoltre il particolare tipo di realtà di una seduta psicoanalitica. E nella psicoanalisi è l’esistenza di questa cornice che rende possibile il completo sviluppo dell’illusione creativa che gli analisti chiamano transfert”.

Nel servizio le cornici, teatro di amore ed odio potenti, come di difese estreme da essi, sono continuamente sottoposte a tensioni, tentativi di effrazione provenienti da più parti, dall’interno e dall’esterno. Costantemente si deve provvedere alla loro manutenzione, essere pronti a modificarle, ad allestirle al bisogno. È per ciò necessario essere dotati di un consistente setting interno per poter essere aperti a nuove sperimentazioni. Proseguendo nell’utilizzo della metafora di M. Milner, disporsi con atteggiamenti simili a quelli adottati da due massimi artisti del XX secolo come Lucio Fontana che bucando e tagliando lo spazio del quadro, lo estese a tutto l’ambiente, e come Alberto Burri che trasformò in opera d’arte i capannoni Ex Seccatoi Tabacchi di Città Di Castello – contenitori delle sue stesse opere – dando loro come cornice il cielo ed il prato circostanti.

Lo spazio-tempo della riunione clinica costituisce una di queste cornici; di questo setting – proprio come in una analisi l’analista – ritengo debba essere garante chi ha funzioni di leadership. Ma per costituirci come garanti occorre che per primi riconosciamo profondamente e possiamo utilizzare (setting interno) la funzione di quella cornice. Nell’esempio che ho fatto, dopo l’inizio contrassegnato probabilmente dal prevalere degli assunti di base di dipendenza ed attacco-fuga, si verificarono alcune trasformazioni del campo: dopo il mio commento ci fu la scena del “siamo umani, almeno credo…” di Anna, e si passò infine ad una situazione più fluida e vitale nella quale, accanto ai funzionamenti in assunto di base, era rilevabile anche quello secondo il gruppo di lavoro.

Al termine della discussione l’immagine complessiva del paziente che emergeva era diversa da quella che si aveva in partenza (Searles, 1965). L’approfondimento biografico in particolare, con la reintroduzione della dimensione del tempo, aveva rivestito un ruolo rilevante. Fu possibile con questa nuova narrazione, che non sarebbe stata l’ultima, preparare il cambiamento che ne sarebbe conseguito.

Probabilmente non fu quella l’occasione, ma accade anche nel Servizio che sia possibile la creazione dello spazio potenziale (Winnicott, 1971), appartenente all’area intermedia dei fenomeni transizionali, all’interno del quale non sarà lecito chiedere a nessuno a chi possa appartenere questo o quell’altro oggetto.

Quello spazio potenziale, spazio del gioco e della creatività, che nella mia esperienza rappresenta una delle occasioni più atte a contrastare l’usura dei singoli e del gruppo.

BIBLIOGRAFIA

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