Relazione di Giorgio Serio sulle linee guida

L’orso polare e la balena non possono farsi guerra perché, confinati ognuno nel proprio elemento, non s’incontrano mai.

“Parimenti impossibile è per me – concludeva Freud – discutere con…coloro … che non accettano le premesse della psicoanalisi e ne ritengono artefatti i risultati”.
Sono passati cento anni e la situazione non è cambiata, anche nella direzione inversa, e tanti indicatori fanno pensare che sia ulteriormente più complicata. Diversamente dal Freud “dell’analisi profana”, la psicoanalisi affronta oggi il suo diritto d’esistenza nella cura della sofferenza psichica nel campo medico-psicologico, attraverso il confronto – tanto obbligato quanto necessario – con tutti gli altri “attori di cura” siano essi complementari che antagonisti.

Scienza – Scienza a statuto speciale – Pseudoscienza – Disciplina a statuto speciale

“La psicoanalisi è una scienza a statuto speciale che esplora non solo la dimensione inconscia…ma anche le relazioni della coscienza con l’inconscio, le interrelazioni profonde tra i vari livelli interni dell’individuo e dei diversi individui nella coppia, nel gruppo, nella comunità”.
“Sostenere che la psicoanalisi è una «scienza a statuto speciale» significa dire che è una pseudoscienza”.
“la psicoanalisi è una “disciplina a statuto speciale”, che se vuole restare nell’alveo delle scienze deve però accettare le regole condivise dalla comunità delle mental health professions, prima tra tutte la verificabilità empirica dei suoi risultati”.
“Nell’età della medicina basata sulle prove di efficacia, un medico deve essere in grado di dimostrare empiricamente che le sue cure funzionano. Altrimenti è un ciarlatano”.
“La psicoanalisi è una scienza e una pratica a statuto speciale perché vuole essere una cura del soggetto nella sua particolarità. La cura offerta dalla psicoanalisi non è una cura tra le altre”.

Possiamo continuare all’infinito, ognuno si posizionerà dove meglio si sente rappresentato e difenderà il suo “a priori”.
L’evoluzione formale delle comunità scientifiche, i concetti di validazione dei dati scientifici, la loro riproducibilità e l’appropriatezza delle cure nel campo della salute, coesistono con operazioni lobbistiche poco chiare e con la difesa non di verità scientifiche ma di posizioni da cui deriva potere.
Freud in “le resistenze alla psicoanalisi” (1924) affermava che: “Le forti resistenze alla psicoanalisi non erano di natura intellettuale ma traevano piuttosto origine da fonti affettive”.
Considero valida l’affermazione freudiana ma penso che noi psicoanalisti non possiamo sottovalutare che le resistenze alla psicoanalisi del mondo scientifico sono principalmente dovute alle conseguenze dello “splendido isolamento” e al non sviluppo della ricerca empirica condotta con metodologie rigorose e coerenti. Tutto questo almeno fino a qualche anno fa, ma ancora limitato ad un numero esiguo di psicoanalisti. Ho iniziato a lavorare nell’Istituzione psichiatrica nel 1989 e parallelamente negli stessi anni ho iniziato la formazione psicoanalitica. Questa “doppia veste” mi accomunava a non pochi colleghi, soprattutto a quelli più anziani di me. Mi sembrava, allora, che questi colleghi potessero svolgere la loro professione pubblica mantenendo anche nell’istituzione l’identità psicoanalitica. Lo stesso pensavo sarebbe accaduto a me. In realtà tutto questo è cambiato rapidamente e, tranne piccole eccezioni, si va sempre più rarefacendo la presenza del pensiero psicoanalitico nelle istituzioni psichiatriche, nonostante vi lavorino un numero non modesto di colleghi SPI e tanti altri professionisti siano orientati analiticamente o comunque “vicini” culturalmente.
E’ esperienza comune di chi lavora nelle istituzioni la difficoltà a livello organizzativo di destinare spazi, tempi e clima generale adeguati per il lavoro psicoterapico. Contemporaneamente di solito le attività formative per gli operatori condotte da psicoanalisti riscuotono ampio consenso.
Dobbiamo lavorare su questo paradosso, svolgerlo a nostro favore.
Penso anche che:
La forbice pubblico/privato – cosa si può fare in ambito pubblico e cosa nel privato – pur vera e strettamente dipendente da aspetti di setting – si sta rivelando fatale.
Il fatto che ad ogni singolo collega possano bastare “pochi pazienti” per ritenersi “pieno” e per questo possa non interrogarsi sul futuro della psicoanalisi, altrettanto.
Il sostenere, infine, che di psicoanalisi si può e si deve parlare solo tra psicoanalisti, ancora di più.

Di fatto il modello psicoanalitico rischia di essere messo da parte nel trattamento dei disturbi dello spettro autistico, del comportamento alimentare, delle dipendenze e dei disturbi ossessivi, tutti campi dove la psicoanalisi è stata storicamente la prima forma di trattamento e spesso anche la più efficace. I disturbi dell’area nevrotica vengono considerati, in ambito di sanità pubblica, patologie psichiatriche “minori” o disturbi emotivi comuni e come tali sempre più esclusi dagli obiettivi primari di cura dei Servizi Psichiatrici che sono sempre più orientati all’emergenza e alla gestione dello psicotico cronico e delle sue disabilità.

INUTILE PIANGERE SUL LATTE VERSATO E SVUOTIAMOCI LE TASCHE

Al fine di promuovere un dibattito ho scelto di procedere per definizioni sintetiche dal sapore un po’ lapidario, possibilmente anche non condivise ma che credo possano servire da forte stimolo:
tre rami principali: il primo suddiviso in tre.

– Rapporto tra disciplina psicoanalitica e disciplina medica e altre discipline psicologiche
A. L’estromissione della psicoanalisi e delle terapie ad orientamento psicoanalitico dalle principali linee guida indirizzate alla pratica clinica di molte malattie mentali, in quanto ritenute essere “obsolete, irrilevanti e potenzialmente dannose”.
B. L’esistenza di una posizione che conferma questa estromissione attraverso la sua valorizzazione all’interno della comunità psicoanalitica: la diversità della psicoanalisi, la superiorità e la non comunicabilità della stessa con il mondo scientifico ma solo al suo interno.
C. La difesa della psicoanalisi come l’unica disciplina che pone al centro la persona, che valorizza il mondo soggettivo e che come tale non può essere ridotta alla stregua delle altre discipline.

– Il cambiamento del lavoro degli psicoanalisti nell’ultimo ventennio, l’apertura a nuovi ambiti della cura, la trasformazione dell’identità e del ruolo sociale dello psicoanalista.
– Compiti e Strategie di una Società Scientifica a difesa della propria disciplina.

Vediamo in dettaglio i tre punti:

Rapporto tra disciplina psicoanalitica e disciplina medica e altre discipline psicologiche

Le determinanti che hanno portato al confinamento attuale della psicoanalisi rispetto al mondo scientifico sono ben note a tutti e affondano le radici nell’impatto stesso che le teorie psicoanalitiche hanno avuto nella società, sin dai tempi di Freud (la peste!), nella caratteristica ineludibile di questo specialissimo rapporto che è la relazione analitica, nello strutturarsi nella persona dello psicoanalista sin dall’inizio del suo iter formativo di un vissuto che lo pone in una posizione alternativa, a volte connotata da un senso di superiorità rispetto al resto dei colleghi che si occupano di sofferenza psichica. Parimenti la grande diffusione del pensiero psicoanalitico nella cultura, la sua posizione di “scienza madre” tra le psicologie, hanno ulteriormente nel tempo determinato paradossalmente questo confinamento, anche come effetto di rivalsa da parte degli altri attori.
Di fatto assistiamo oggi all’esclusione delle tecniche psicoterapeutiche psicoanalitiche nelle linee guida indirizzate alla pratica clinica delle principali malattie mentali, da parte di Associazioni Scientifiche (vedi ad esempio, l’American Psychological Association), perché ritenute prive di solidità scientifica, e di esperienze cliniche i cui risultati sono comprovati da trial.
Nello stesso tempo la pubblicazione di lavori scientifici, come quello di Shedler (2010) a favore dell’efficacia dei trattamenti psicoterapici, scatena immediatamente reazioni che contestano la validità di questi risultati.
Da un lato la nostra proverbiale resistenza alla ricerca empirica e dall’altro lato la continua produzione di lavori scientifici che sostengono la validità di altre forme di psicoterapia con l’immediata “reazione di fuoco” appena viene pubblicato un articolo a favore delle psicoterapie a orientamento analitico. Nonostante sia ormai accertato che le terapie a orientamento dinamico, funzionano come e meglio di altre psicoterapie, almeno per alcune tipologie di pazienti, chiunque dica che” la psicoanalisi è completamente priva di basi scientifiche” e che non c’è nessuna dimostrazione di carattere empirico sull’efficacia del trattamento psicoanalitico”, assurge a oracolo.  Le Terapie psicoanalitiche sono così sempre di più escluse dai protocolli, dalla raccomandazioni, dalle Linee Guida di specifici disturbi, perché pochissimi di noi, pur rivestendo ruoli e incarichi a livello Universitario o nelle Istituzioni Pubbliche, sono abitualmente disposti a “perdere il nostro tempo” in queste faccende, bollate come roba politica o come legate a interessi di categoria. Il che è anche vero. Di fatto preferiamo la polemica interna alla SPI e il “farci fuori da dentro”. Molti colleghi con cui ho parlato su questo argomento, non danno alcun valore a tutto ciò e ne ridimensionano la portata. Praticamente non sanno di che si parla e lo rifiutano sdegnosamente. Molti di noi sembrano non sapere che l’erogazione dell’assistenza, dei servizi e delle prestazioni sanitarie da parte del SSN è vincolata alla presenza di prove scientifiche di significativo beneficio in termini di salute.
A livello legislativo (decreto legislativo 229/99) e di Piano Sanitario Nazionale (PSN) l’adozione di linee guida è proposta come richiamo all’utilizzo efficiente ed efficace delle risorse disponibili e come miglioramento dell’appropriatezza delle prescrizioni.
Le linee guida (LG) sono, quindi, «raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche».
I professionisti hanno nelle linee guida uno strumento di educazione medica continua, ma anche di miglioramento del rapporto con i cittadini-pazienti e di tutela rispetto ai rischi medico-legali.
Attraverso la definizione di Linee Guida si punta al miglioramento dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie e un intervento terapeutico può definirsi appropriato quando la sua prescrizione/utilizzo è in grado di garantire, con ragionevole probabilità, più beneficio che danno al paziente.
Le linee guida non sono vincolanti per legge e quindi non sussiste alcun obbligo di automatica applicazione, in quanto la responsabilità della scelta del trattamento da praticare compete al medico che ha in cura il paziente e spetta al sanitario verificare se nel caso in specie si deve seguire l’indicazione contenuta nella linea guida ovvero è opportuno discostarsene a ragion veduta. E’ pur vero, però, che utilizzare trattamenti ritenuti non appropriati o comunque senza prove di efficacia o testimonianze documentate da parte della comunità scientifica, espone il medico a situazioni molto svantaggiose per lui.
Questi sono temi che noi psicoanalisti non possiamo trascurare, che una società scientifica non può ignorare perché potrebbero (purtroppo temo potranno) determinare situazioni molto sconvenienti e di pericolosa solitudine.

Il cambiamento del lavoro degli psicoanalisti nell’ultimo ventennio, l’apertura a nuovi ambiti della cura, la trasformazione dell’identità e del ruolo sociale dello psicoanalista.

Da tempo, ormai, noi psicoanalisti ci occupiamo di una gamma più vasta di sofferenze psichiche rispetto al passato, “il sociale” è sempre di più all’interno dei nostri settings e i nostri modelli di intervento sono diventati molto più flessibili. Tutto questo ci fa sentire competenti e pronti ad affrontare le nuove forme di disagio psichico. Il problema è come comunicare questo, come rendere visibili i nostri interventi e i nostri risultati, come informare sui nostri trattamenti e sulla loro efficacia sia i nostri pazienti ed i loro familiari sia il mondo medico e sanitario in genere. Ma non è solo questo: è anche come comunicarlo ai nostri “genitori psicoanalitici”, senza percepire un sentimento di pena per noi, per come si è ridotta oggi la psicoanalisi rispetto ai tempi “d’oro” e che questa, in fondo non è la vera psicoanalisi. I programmi degli ultimi Congressi SPI, vengono spesso commentati, in modo critico, dietro le quinte, svalutando i titoli delle sessioni e delle relazioni, con “la nostalgia per i tempi d’oro, per la vera psicoanalisi, quella di una volta”. Quella dello splendido isolamento.

Compiti e Strategie di una Società Scientifica in difesa della propria disciplina – tentativo di pensare ad una strategia per il riposizionamento della disciplina psicoanalitica nel mondo scientifico e sanitario

Continuare a rimanere isolati e sdegnosamente ritirati danneggerà la maggior parte dei colleghi e quindi la nostra disciplina. La marginalizzazione della psicoanalisi e della psicoterapia psicoanalitica a livello di trattamenti standard comporta una riduzione delle politiche sanitarie a loro favore e rischia di aumentare le controversie in ambito assicurativo e legale. All’interno della SPI esistono risorse umane e competenze scientifiche tali da potere attivare una serie di iniziative volte a favorire un cambiamento. Tra di noi ci sono colleghi con attitudini per la ricerca ed altri no. Ci sono colleghi con grande esperienza clinica su alcuni ambiti di patologia ed altri che spaziano in una grande variabilità di situazioni cliniche. Chi è attrezzato e interessato a promuovere un lavoro di ricerca sul metodo analitico andrebbe sostenuto con un certo impegno da parte della Società.
Altri potrebbero dedicarsi alla ricerca empirica sull’efficacia della psicoterapia psicoanalitica. Si potrebbe lavorare su due piani paralleli: quello della psicoanalisi e quello della psicoterapia psicoanalitica, superando le antiche e arcinote diatribe in merito. Abbiamo bisogno di dimostrare e comunicare l’efficacia di entrambe. Dovremmo distinguere i due ambiti, quello privato e quello pubblico, ed essere disposti a dichiarare come lavoriamo, con quali pazienti, per quanto tempo e che risultati abbiamo. Penso che sia necessario sia documentare il lavoro nel privato sia quello svolto nel pubblico. Vanno promossi studi osservazionali su coorti di pazienti e va accettato anche che una ricerca possa non descrivere la pienezza del nostro lavoro in seduta e la complessità del mondo interiore del paziente. Questo possiamo e dobbiamo continuare a trattarlo nelle nostre sedi. Ma al tempo stesso dobbiamo cimentarci su un terreno che finora non è stato il nostro : quello delle diagnosi codificate, dei trattamenti standard e delle responsività di un sintomo ad un trattamento piuttosto di una patologia.
Tutti coloro che hanno incarichi pubblici (Università, ASL…) potrebbero essere sempre in contatto ed in relazione tra loro al fine di stabilire strategie comuni. Un’area che andrebbe maggiormente presidiata è quella della formazione agli operatori del pubblico. Sono certo che di già c’è una notevole dispersione di risorse tra noi, e anche una certa rigidità: la formazione per gli operatori del pubblico si svolge dal lunedì al venerdì, quando noi siamo in studio con i pazienti. Bisogna trovare delle soluzioni, altrimenti la cediamo ad altri.

In conclusione si potrebbero proporre questi temi per il dibattito :
Fare ricerca sullo specifico della psicoanalisi, con rigore metodologico e scientifico, limitando le teorie e proponendo studi coerenti.
Fare ricerca sull’efficacia della psicoterapia psicoanalitica, individuando tempi e modalità, raccogliendo i contributi sia nel privato che nel pubblico.
Riposizionarsi all’interno della comunità scientifica medica e psicologica, attraverso il dialogo interdisciplinare, per essere presenti nei comitati, gruppi di esperti, boards scientifici che elaborano raccomandazioni e linee guida
Rendere sempre più visibili le nostre cure e i loro esiti.
Incrementare l’azione formativa per gli operatori non psi che lavorano in ambito pubblico
Orientare una quota adeguata delle risorse economiche della SPI alla ricerca empirica e alla collaborazione con esperti

Bibliografia

Freud S. OSF, (1914), vol VII, pag 524. Dalla storia di una nevrosi infantile, paragrafo 5. Alcune osservazioni polemiche
Uniti a favore di una scienza a statuto speciale: S. Bolognini, S. Argentieri, A. Di Ciaccia, L. Zoja; Repubblica 22.2.2012
Gilberto Corbellini “rassegnaflp.wordpress.com” Dossier psicoanalisi e autismo
Vittorio Linciardi “rassegnaflp.wordpress.com” Dossier psicoanalisi e autismo
Gilberto Corbellini “rassegnaflp.wordpress.com” Dossier psicoanalisi e autismo
Massimo Recalcati “rassegnaflp.wordpress.com” Dossier psicoanalisi e autismo
Freud S. OSF (1924), vol X, pag 57.
Shedler J. (2010) The efficacy of psychodynamic psychotherapy. Am Psychol, 65 (2), 98-109
Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for Clinical Practice: from development to use. 1992, Institute of Medicine, National Academy Press,Washington, DC.
Brook R, Chassin M, Fink A, Solomon DH et al. A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies. Int J Technol Ass Health Care 1987; 2(1) 53-63.

 

Gaddini english

Giorgio Serio

“The whale and the polar bear, it has been said, cannot wage war upon each other, for since each is confined to his own element they cannot come together. It is just as impossible for me to argue with those [my emphasis] […] who do not recognize the postulates of psychoanalysis and who look upon its results as artefacts.”(1) . A hundred years have passed since Freud’s words and the situation has not changed, not even in the opposite direction, and many factors suggest that it has even become more complicated.
The times of Freud’s “question of lay analysis” are over, and today psychoanalysis is fighting for its right to exist as a method for the treatment of mental diseases in the medical/psychological context. This is happening through a confrontation – necessary as much as needed – with all the other “actors of care”, be they complementary or antagonist.

Science – Special Status Science – Pseudoscience – Special Status Discipline

 “Psychoanalysis is a special status science that explores not only the unconscious dimension […] but also the relationships between consciousness and the unconscious, the deep interrelations between the various inner levels of both the single individual and the different individuals in a couple, in a group or in the community”. (2)
 “To argue that psychoanalysis is a ‘special status science’ is to say that it is a pseudoscience”.(3)

 “Psychoanalysis is a ‘special status discipline’ and, if it wants to remain a scientific one, must accept the rules shared by the community of mental health professions: first of all, the empirical verifiability of its results”. (4)
 “In the era of evidence-based medicine, a physician must be able to demonstrate empirically that his treatment works. Otherwise he is a charlatan”. (5)
 “Psychoanalysis is a special status science and practice because its goal is to care for the subject in its individuality. The treatment offered by psychoanalysis is not just one among many”.(6) 

We could continue indefinitely, and each one can position oneself wherever one feels better represented and defend one’s “a priori”. The formal evolution of scientific communities, the concepts of the validation of scientific data, their reproducibility and the appropriateness of treatments in the context of health coexist with unclear lobbying maneuvers and with the defense of positions of power rather than of scientific truths. In The Resistances to Psychoanalysis (1924), Freud argued that “the powerful resistances against psychoanalysis were not of an intellectual nature […] but stemmed from emotional sources”. I consider the Freudian statement still valid, but I think we as psychoanalysts cannot underestimate the fact that the resistances of the scientific world to psychoanalysis are mainly a consequence of its “splendid isolation” and of the fact that an empirical research conducted with rigorous and consistent methodology never really develop – at least until a few years ago, and still involving only a small number of psychoanalysts.
I started to work for a psychiatric institution in 1989 and in the same year I also began the psychoanalytic training. This sort of “double role” was something I had in common with many colleagues, especially with those older than me. It seemed, then, that these colleagues could carry out their professions within the public health sector while also maintaining their psychoanalytical identity within the same institutions. I thought the same thing would happen to me.
In reality, all this has changed rapidly. A few exceptions aside, the presence of psychoanalytic thinking in psychiatric institutions has become more and more rarefied, despite the fact that a significant number of SPI (Italian Psychoanalytical Society) colleagues, together with many other professionals (analytically-oriented or at least culturally “close” to psychoanalytic thinking) is still working there. For those working within the institutions it is a common experience to experience organizational difficulties in finding the adequate space, time and atmosphere for psychotherapeutic work. At the same time, the trainings for operators conducted by psychoanalysts are usually very popular. I believe we need to work on this paradox, and turn it to our favor. I also think that:

– the gap between public and private sector (what can be done in the public and what in the private sector), while real and strictly dependent on some aspects of setting, is proving to be fatal.
– the fact that to have a “few patients” is enough for each colleague to consider themselves “full” and therefore exonerated from the task of reflecting on the future of psychoanalysis is also proving to be fatal.
– finally, the idea that only psychoanalysts are qualified to discuss about psychoanalysis is simply suicidal.

In fact, the psychoanalytic model is likely to be put aside in the treatment of the disorders of the autistic spectrum, of eating disorders, of addiction and obsessive disorders – all areas where psychoanalysis has historically been the primary form of treatment, and often the most effective. In the area of public health, the neurotic disorders are considered as “minor” psychiatric disorders or as common emotional disorders. As such, these disorders are increasingly excluded from the primary goals of treatment by psychiatric services, which are increasingly oriented to the management of emergencies and of the chronic psychotic patient and its disability.

It’s no use crying over spilled milk. Let’s empty our pockets.

In order to promote a debate I have chosen to proceed by writing down a few lapidary and synthetic definitions, probably not shared by everyone, but which I believe can serve as a strong stimulus to the discussion. There are three main branches, and the first one splits into three.

A. The relationship between psychoanalytic discipline, medical discipline and other psychological disciplines.

1. The exclusion of psychoanalysis and psychoanalytically-oriented therapies – deemed “outdated, irrelevant and potentially harmful” – from the main guidelines for the clinical treatment of many mental diseases.
2. The existence of an attitude which confirms and validates this exclusion from within the psychoanalytic community: the diversity of psychoanalysis, its superiority, its inaccessibility to the scientific world and its accessibility only to the psychoanalytic one.
3. The defense of psychoanalysis as the only discipline that focuses on the person, values the subjective world of the patient and as such cannot be reduced to the level of the other disciplines.

B. The change in the psychoanalysts’ work in the past twenty years, the opening up of new areas of treatment, the transformation of the psychoanalyst’s identity and social role.

C. Tasks and Strategies of a Scientific Society in defense of its own discipline.

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A. Relationship between psychoanalytic discipline, medical discipline and other psychological disciplines

The determinant factors that led to the current confinement of psychoanalysis with respect to the scientific world are well known. They are rooted in the very impact that psychoanalytic theories have had on society since the time of Freud (the plague!) and in the inescapable features of such a unique relationship as the analytic relationship. They are also rooted in the fact that, from the beginning of their training process, psychoanalysts feel like they are occupying a somewhat alternative position, one that often seems to provide a sense of superiority to the rest of the colleagues who work in the area of mental suffering. Besides, the great spread of psychoanalytic thinking in the world of culture and its perception as the “mother science” of other psychological disciplines have paradoxically increased such confinement (to the satisfaction of rival psychological traditions).
In fact, today we witness the exclusion of psychoanalysis and psychoanalytically-oriented therapies from the guidelines for the treatment of the major mental diseases compiled by important scientific associations (such as the American Psychological Association) because they lack scientific solidity and trial-supported results based on clinical experiences. At the same time, the publication of scientific papers, such as that by Shedler(7) , in favor of the effectiveness of psychotherapeutic treatment, immediately triggers reactions against the validity of such results. On the one side, we can see our typical resistance to empirical research and, on the other, the continuous production of scientific papers supporting the validity of other forms of psychotherapy and the immediate “fire barrage” when an article in favor of analytically-oriented psychotherapy is published. Although it is now established that – at least for certain types of patients – psychodynamic treatments work even better than other forms of psychotherapy, anyone proclaiming that “psychoanalysis has no scientific basis whatsoever” and that “there is no empirical evidence of the effectiveness of the psychoanalytic treatment” is regarded as a prophet.
Psychoanalytic therapies are thus increasingly excluded from the protocols, the recommendations and the Guidelines for specific disorders, because often very few of us, even when holding important roles and responsibilities in the university system or in public institutions, are willing to “waste time” in such matters, which are labeled as mere politics or as vitiated by professional interests – which is of course partially true. In fact, we prefer to engage in polemical debates within the SPI and in somewhat fratricide wars. Many of the colleagues with whom I discussed this issue tend to dismiss it as irrelevant and to diminish its importance. In practice, they do not even know what we are talking about and they reject it superciliously.
Many of us do not seem to be aware of the fact that healthcare services are provided by the NHS conditional to the presence of scientific evidence of their significant benefit in terms of health improvement. At the legislative level (legislative decree 229/99) and according to the National Health Plan (NHP), the adoption of guidelines is encouraged as a call to the efficient and effective use of available resources and as an improvement in the pertinence of regulations. Therefore, the guidelines (GL) are “recommendations for clinical behavior, developed through a process of systematic review of the literature and expert opinion, in order to help clinicians and patients to decide the most appropriate modalities of treatment in specific clinical situations”. (8)
The guidelines represent for the professionals a tool of continuous medical education. They can also improve the relationship with patients and serve as a tool for protection against the medical-legal risks. The guidelines are aiming to improve the appropriateness of health services: a therapeutic intervention can be defined as appropriate when its prescription or use is able to provide the patient, with reasonable probability, with more benefit than damage(9). The guidelines are not legally binding and therefore there is no obligation for automatic application: the responsibility for the choice of the treatment falls on the doctor who is treating the patient and it is up to him or her to decide if in that particular case the guideline indication must be followed or if it is better to depart from it for some justifiable reason. However, it is also true that treatments considered inappropriate (without evidence of effectiveness or without documented evidence from the scientific community) will expose the doctor to very disadvantageous situations.
These are issues that both we as psychoanalysts and our scientific society cannot ignore because they could (and I am afraid they will) lead to very inconvenient situations and to a dangerous isolation.

B. The change in the psychoanalysts’ work in the past twenty years, the opening up of new areas of treatment, the transformation of the psychoanalyst’s identity and social role.

It’s been a long time now that we psychoanalysts are dealing with a range of psychological sufferings wider than in the past. “The social dimension” has increasingly become part of our settings and our models of intervention have become more flexible. All this makes us feel competent and ready to face the new forms of psychological distress. The problem now is to find a way to communicate all this, to render our actions and results visible, and to inform about our treatments and their effectiveness both our patients and their families and the medical and healthcare community in general. But it is not just that: we must also find a way to communicate this to our “psychoanalytic fathers” without feeling sorry for ourselves and for the way psychoanalysis appears today when compared to its “golden age”, as if the present one were not the “true” psychoanalysis. The last SPI congress programs have been often criticized behind the scenes, and the titles of panel sessions and papers have also been the object of contempt: the general atmosphere was that of “nostalgia for the – forever gone – golden days of the true psychoanalysis” – for its “splendid isolation”.

C. Tasks and Strategies of a Scientific Society in defense of its own discipline – An attempt to think of a strategy for repositioning the psychoanalytic discipline in the world of science and healthcare.

It is clear that to remain disdainfully isolated will cause damage to most colleagues and therefore to our very discipline. The marginalization of psychoanalysis and psychoanalytic psychotherapy at the level of standard treatment is leading to a reduction of health policies in their favor and is likely to increase insurance and legal disputes. The SPI holds enough human talents and scientific skills to trigger a number of initiatives aimed at fostering a significant change. Among us there are colleagues with a talent for research and others less gifted in this direction. There are colleagues with great clinical experience in some areas of pathology and others able to deal with a great variety of clinical situations. The Society should definitely commit to supporting those qualified and interested in promoting research work about the analytical method. Others may engage in empirical research on the effectiveness of psychoanalytic psychotherapy.
We could work on two parallel levels: that of psychoanalysis and that of psychoanalytic psychotherapy, thereby overcoming old and very well-known diatribes. We need to demonstrate and communicate the effectiveness of both. We should distinguish between the two areas, the private and the public one, and be willing to explain how we work, with what patients, for how long and with what results. I believe it is necessary to document the work we do both in the private and the public sector. Observational studies of cohorts of patients should be promoted and it should be accepted that a research might not fully describe our work in the session and the complexity of the inner world of the patient. This aspect we can and must continue to address in our discussions. But at the same time we have to start dealing with a set of tasks that until now were not ours: coded diagnoses, standard treatments and symptoms’ responsiveness to treatment. All those who hold public positions (in the university, the ASL, etc.) could stay always in touch with each other in order to establish common strategies. The training of public operators should receive more attention and guidance. I am pretty sure there is already a considerable waste of resources among us, and even a certain rigidity: training of public operators is held from Monday to Friday, when we are busy with our patients. We must find solutions to this, otherwise training will be handed over to others.

In conclusion, I’d like to propose the following topics for discussion:

1) Conduct research on the specificity of psychoanalysis with methodological and scientific rigor, limiting the theories and encouraging consistent studies.

2) Conduct research on the effectiveness of psychoanalytic psychotherapy, identifying the when and the how, gathering contributions from both the private and the public sector.

3) Try to reposition ourselves within the medical and psychological scientific community through an interdisciplinary dialogue, in order to be present in the committees, groups of experts, and scientific boards that develop recommendations and guidelines.

4) Render our methods of treatment and their outcomes ever more visible.

5) Increase the training for non-SPI operators working in the public sector.

6) Channel an appropriate share of the SPI economic resources into empirical research and collaboration with experts.

Notes:

(1) S. Freud (1918), “From the History of an Infantile Neurosis”, in Three Case Histories, ed. by P. Rieff (New York: Touchstone, 1996), p. 205 (with minor changes).
(2)S. Bolognini, S. Argentieri, A. Di Ciaccia, L. Zoja, “Uniti a favore di una scienza a statuto speciale”, Repubblica 22/2/2012.
(3)Gilberto Corbellini, “rassegnaflp.wordpress.com”, Dossier psicoanalisi e autismo.
(4)Vittorio Linciardi, “rassegnaflp.wordpress.com”, Dossier psicoanalisi e autismo.
(5)G. Corbellini, “rassegnaflp.wordpress.com”, Dossier psicoanalisi e autismo.
(6)Massimo Recalcati, “rassegnaflp.wordpress.com”, Dossier psicoanalisi e autismo.
(7)Shedler J. (2010), “The efficacy of psychodynamic psychotherapy”. Am. Psychol, 65 (2), 98-109.
(8)Field M.J., Lohr K.N. (eds).(1992). Guidelines for Clinical Practice: from development to use. Institute of Medicine, National Academy Press,Washington, DC.
(9)Brook R., Chassin M., Fink A., Solomon D.H. et al. (1987). “A method for the detailed assessment of the appropriateness of medical technologies”. Int J Technol Ass Health Care, 2(1) 53-63.

Traduzione a cura di Martino Rossi Monti