Un fantasma nel “servizio”

Il tema del rapporto tra psicoanalisi e servizi psichiatrici è ormai molto antico e sarebbe meritevole di uno studio storico approfondito e ben documentato.

Quel che sembra certo, però, al momento attuale, è che tale tema vada radicalmente ripensato, direi, pure esagerando un po’, come se ce lo ponessimo per la prima volta.

Negli ultimi anni, infatti, i servizi hanno subito mutamenti – di struttura e di clima di lavoro – così profondi e radicali, che l’applicazione alla nuova situazione di vecchi schemi di pensiero, suona come la riproposizione di qualcosa di valido e importante, sì, ma anche consumato, come un vecchio libro un po’ impolverato.

Basti fare due considerazioni, molto generiche ma ampiamente sostenibili, che spero serviranno come introduzione all’argomento, che vorrei sostenere in questa introduzione al dibattito.

In primo luogo, qualcosa sullo stato dei servizi. Non c’è convegno, supervisione, consulenza o semplice interazione, in cui l’osservatore non sia colto dalla percezione di avere a che fare con gruppi, che si sentono in stato di assedio.

Naturalmente questo “trovarsi in stato di assedio” non pregiudica in molti servizi un buon livello di lavoro. Ma l’idea e la esperienza di un’intensa persecutorietà diffusa non stentano a farsi sentire.

Si è assediati dall’eccesso di richieste da parte dei pazienti. Si è assediati dall’eccesso di richieste da parte dei Dipartimenti. Si è assediatati dall’eccesso di richieste da parte della società – famiglie, tribunali, istituzioni sociali. Si è assediati dall’eccesso di richieste in tema di responsabilità – civile e penale – verso i pazienti. Si è assediati insomma dalla percezione di non avere risorse sufficienti per affrontare il compito.

Ma a questo punto si pone un interrogativo ancora più inquietante. La mancanza di risorse – innegabile – è solo esterna – mancanza di fondi, di personale, di sedi – o anche si va profilando un assottigliarsi delle risorse interiori, una sensazione di un indebolimento di mezzi culturali, professionali, emotivi, o almeno della fiducia che riponiamo in essi?

E se le cose stanno così, possiamo limitarci a denunciare le strettoie finanziarie e non affrontare invece anche il tema di un rischio di un impoverimento delle risorse interiori e cercare almeno di coglierne alcune cause?

Vorrei adesso rivolgermi all’altro lato della questione, quello che ho chiamato l’aspetto storico della cultura di servizio.

In fondo, i servizi psichiatrici italiani sono debitori almeno di due grandi tradizioni culturali, oltre ad altre naturalmente. Ma qui vorrei limitarmi a queste, perché hanno sicuramente svolto nei servizi una funzione essenziale: quella basagliana e quella psicoanalitica.

Io credo che se riduciamo all’essenziale il discorso di Basaglia potremmo farlo coincidere col tema della “democrazia”: in tutta la sua vita, Basaglia si è sforzato di ridare voce a chi non l’aveva, far parlare chi finora non aveva mai potuto farlo.

E non solo farlo parlare, ma prenderlo sul serio, cogliere nel suo discorso spunti di verità, di rotture col noto, di scoperta, di cambiamento.

Un altro aspetto di questa prospettiva “democratica” è data dal tema della responsabilità: il malato deve poter decidere, partecipare alle assemblee, diventare “esperto” di vita democratica, imparare a dibattere, confrontare argomenti, soppesare prove e confutazioni.

Le decisioni si prendono insieme e questo responsabilizzare il paziente vuol dire restituire a tutta la comunità qualcosa che la comunità aveva perduto e che solo così può ritrovare.

È inutile sottolineare l’impatto che una scelta di questo tipo può avere sulla vita istituzionale: messa in discussione dei ruoli professionali, nuova funzione della leadership, accettazione di tempi lunghi, apertura di contrasti colle Amministrazioni.

Se guardiamo ora al campo psicoanalitico, possiamo svolgere la stessa funzione di “riduzione” (nel senso fenomenologico di ricercare elementi di essenzialità), riconducendo l’idea fondamentale della psicoanalisi nelle istituzioni a questo postulato di base: perché si possa fare psicoanalisi nelle istituzioni, tutto il contesto deve diventare psicoanalitico. Tutta la vita istituzionale deve essere sottoponibile a una lente di osservazione, che permetta a ogni singolo atto (dalla colazione alla mattina, allo scambio di battute con un altro paziente in sala d’attesa, all’errore di date di un appuntamento) una lettura, per così dire, “al di là del fenomeno”.

Tutta l’istituzione deve diventare un libro aperto, a ogni gesto va restituito il suo significato nascosto, il suo messaggio segreto. Tutti i grandi psicoanalisti istituzionali, pure colle loro differenze, – Racamier, Napolitani, Oury, Sassolas, per citarne solo alcuni – si sono ispirati a questa idea.

Ma anche qui, come nell’idea di democrazia cara a Basaglia, l’idea di contesto globale interpretante ha avuto ripercussioni incalcolabili sulla vita istituzionale, in primo luogo sulla funzione della leadership. È possibile continuare a esercitare una leadership con queste premesse? E poi, leadership amministrativa, politica, professionale e psicoanalitica possono coincidere?

Si sono create, così, a mio parere, delle contraddizioni tra postulati di base (“democrazia” e “contesto globale interpretante”) e realizzabilità pratica, la cui non risoluzione ha comportato un senso di amarezza, sconfitta, dubbio e sfiducia e cui la obiettiva difficoltà della situazione reale ha aggiunto fattori persecutori di cui tenere conto.

Non c’è dubbio che i “capi” illuminati abbiamo studiato formule molto interessanti per fronteggiare questo problema, principalmente attraverso l’uso di due strumenti, che sono diventati l’architrave del lavoro istituzionale: la supervisione e le riunioni d’équipe.

Nella supervisione, si punta a determinare un contesto protetto, in cui democrazia e contesto globale interpretante si realizzano in certi momenti del mese e dell’anno, nella speranza che il modo di funzionare in supervisione possa divenire un modello anche per gli altri momenti della vita istituzionale.

Peraltro, a tutti noi è nota la bellezza e la fecondità del lavoro di supervisione. Ma chi di noi si sentirebbe in coscienza di poter dire che il gruppo in supervisione è il prototipo del gruppo del servizio al lavoro? È come se la supervisione ci facesse vedere continuamente come potremmo funzionare, se ci si riuscisse.

Qualcosa di simile vale per le riunioni di équipe, che sono le eredi delle grandi assemblee basagliane d’apertura dei manicomi. Ma, purtroppo, chi può dire, che veramente le riunioni d’équipe servono a mettere in discussione i meccanismi incrostati del funzionamento istituzionale e non ne sono invece, loro malgrado, un perpetuazione?

E la leadership, tanto invocata e tanto criticata, spesso giustamente, può conciliare, al suo interno, leadership istituzionale, psicoanalitica, clinica, amministrativa, legale, burocratica, economica?

Il quadro che ho tracciato può sembrare pessimistico, ma la mia proposta è esattamente opposta: è possibile partire da queste “diagnosi”, che naturalmente può non essere condivisa, e chiedersi come si possa ripensare il rapporto tra psicoanalisi e servizi psichiatrici, in modi non già sperimentati, ma, possibilmente, di novità?

Vorrei affrontare la questione proponendo due temi centrali della psicoanalisi, che stanno al cuore della psicoanalisi stessa e senza i quali la psicoanalisi non sarebbe più se stessa: il tema del fantasma e il tema del transfert.

So benissimo che il tema del fantasma è smisuratamente ampio e che questo non è certo il luogo per una sua rivisitazione, che peraltro sarebbe a mio parere molto opportuna.

Vorrei dire soltanto che per fantasma intendo una rappresentazione, in larga parte inconscia ma con propaggini nella coscienza, con caratteri di fisicità, rigidità, durata e difficile eliminabilità. Questa rappresentazione trasforma un processo in una immagine e quindi conferisce a ciò che un giorno fu una storia – la storia di un rapporto importante tra un bambino e un adulto o tra un maschio e una femmina, o tra un corpo e un altro corpo – una sintesi agglutinante e immobile, un oggetto mentale fermo e rigido.

Una modalità relazionale può essere caratterizzata da un predominio totale di un oggetto su di un soggetto. In questi casi, il soggetto assume in sé il modo di essere dell’oggetto, non riconosce più l’ambivalenza che caratterizza il rapporto, e così facendo, estrae, per così dire, dall’oggetto un’immagine che rappresenta soggetto e oggetto fusi in qualcosa di immobile, fascinante, paralizzante e terrorizzante.

Tutte le volte che compare il fantasma si percepisce nel flusso del discorso qualcosa di bloccato, come della sabbia nel cibo, un boccone non ulteriormente masticabile.

Nel caso della psicosi, il fantasma acquista la caratteristica ulteriore di uno “spettro” extraterritoriale, con caratteri a metà tra il demoniaco e il divino, un agglutinato, addensato, che affascina e terrorizza paziente e terapeuta.

Nel caso del borderline, il fantasma non ha caratteri “divini”, ma rappresenta semplicemente un oggetto di forza preponderante, che ti chiede la vita senza darti nulla in cambio, e la cui comparsa mette in moto i movimenti impulsivi ben noti di questa struttura di personalità.

La mia tesi è che un gruppo, di fronte a un fantasma, corra il grave rischio di reagire coll’espulsione o con una sdrammatizzazione banalizzante. Se il paziente porta il fantasma – un nucleo delirante ricorrente, un ricordo colpevole paralizzante, una fantasia di veneficio, di incantamento, insomma un mondo fantastico, che inglobi il fantasma e lo rende presente – l’operatore prova istintivamente un desiderio di fuga e reagisce con atti conseguenti: consigli eccessivi, deleghe a altri operatori, ricoveri non strettamente necessari e così via.

Se non c’è una elaborazione possibile, al seguito dell’operatore, tutto il gruppo opererà nello stesso modo. Potremmo dire, bionianamente, che la reazione del gruppo al fantasma è l’assunto di base di attacco e fuga. Si rischia così di determinare, intorno al paziente, un campo vuoto, riempito di scelte “istituzionali” (centri diurni, comunità, visite domiciliari), che può lasciare scoperto il tema di base.

Tutte le scelte operate acquisterebbero invece un altro senso, se effettuate all’interno di una lettura possibile e non come evitamento di quella lettura.

Il fantasma quindi va trattenuto e lentamente destrutturato, scomposto nei suoi pezzi; va ritrasformata l’immagine in processo, il blocco fantasmatico in storia, va restituito alla scena quella componente a due, che nel fantasma è diventata un’unità indissolubile.

C’è bisogno di due momenti, perché si effettui questa destrutturazione, il gruppo e l’individuo.

Il singolo terapeuta deve essere il primo contenitore, il gruppo l’altro contenitore. È da questa dialettica tra uno e altro, che può svilupparsi il discorso. Succede invece che si idealizzi la funzione del terapeuta senza gruppo o del gruppo senza terapeuta, col risultato di sentirsi tutti perseguitati, il terapeuta dal gruppo, il gruppo dal terapeuta, il paziente da tutte e due e così via.

L’altro tema riguarda il transfert. Vorrei qui riprendere l’idea, che già Freud considerava nel lavoro Dinamica del transfert, che il transfert non si verifichi solo nella stanza di analisi, ma in tutta la vita istituzionale.

Peraltro lo stesso Freud, nel celeberrimo scambio di lettere con Einstein su Perché la guerra, non ebbe difficoltà a proclamare che un aspetto essenziale della psicoanalisi è l’idea che l’uomo è portatore di Eros, inteso nel senso platonico (sono parole di Freud), oltre che di Thanatos, una spinta altrettanto forte a uccidere in sé ogni forma di desiderio.

Il transfert è quindi Eros, senso di perenne mancanza e perenne ricerca, continuo desiderio di nuovi rapporti, simboli, incontri, contatti, per realizzare un’assimilazione del mondo sempre più piena e sempre in parte mancante.

Quante volte, nei servizi, noi ci facciamo forti di questa potenza “erotica”, e quanto spesso invece la consideriamo un ingombro, una perturbazione inutile, qualcosa da far disperdere nell’aria come una oppressiva radioattività perturbante?

“Se stessimo dietro a tutti, impazziremmo…” “I pazienti sono voraci…” “Non bisogna incrementare le dipendenze…”

Tutto vero, ma spesso, in questo nostro continuo difenderci, c’è un invito inconscio al paziente a bussare a un’altra porta, a riprovare all’infinito, insomma a cronicizzare un rapporto, che se accolto in altri modi all’inizio probabilmente non svilupperebbe necessariamente chissà quali dipendenze.

Le nostre sale d’attesa sono piene di pazienti che insistono e di terapeuti che rinviano.

Ancora una volta non parlo di tante grandi eccezioni, che per fortuna cambiano il quadro complessivo.

Possiamo arrivare alle conclusioni.

Il paziente ci presenta un fantasma, che ha bisogno, per essere destrutturato, di un transfert su un terapeuta e di un piccolo gruppo, che aiuti il terapeuta, senza prenderne il posto, nell’operazione di destrutturazione del fantasma stesso.

Se il fantasma non trova questa doppia “destrutturazione”, nel transfert e nel gruppo, si effettua un meccanismo proiettivo reciproco. Nessuno parla col fantasma e il fantasma si vendica scorrazzando nel servizio, spaventando gli operatori e più spesso facendoli litigare.

Ma è possibile, nelle attuali condizioni, realizzare una combinazione di questo tipo? Terapeuta singolo, piccolo gruppo, leadership: tutti parlanti una sola lingua, che traduca nel linguaggio quotidiano i difficili linguaggi del fantasma e del transfert? È possibile insomma costruire una omogeneità tra gruppo paziente e terapeuta?

Avrei una proposta.

Vogliamo pensare a piccoli gruppi specializzati, che nell’ambito di un servizio comincino a creare questo tipo di funzionamento? Un gruppo per i borderline, ad esempio, o per gli esordi psicotici o per le doppie diagnosi. Non più di qualche unità, molto motivate e con una cultura comune, e una leadership dedita solo a questo fine.

Certo vanno studiati i rapporti col servizio nel suo insieme, ma i fantasmi finirebbero in ambiti più ristretti, tra soggetti capaci di parlarsi e non troppo spaventati. E poi lentamente si determinerebbero nuove osmosi tra grande gruppo – che comunque sarebbe alleggerito dalla fatica di alcuni pazienti particolarmente difficili – e il piccolo gruppo, che dovrebbe mantenere col grande continui scambi, per evitare meccanismi di inclusione-esclusione e irrigidimenti di linguaggio.

Non sono meglio tre persone compatte e convinte, che dieci divise e semisconosciute le une alle altre?

Una proposta scandalosa? Pensiamoci.