14 Marzo 2015 CMP L’Esperienza Delirante

Centro Milanese di Psicoanalisi

Milano, 14 marzo 2015

Nella splendida Aula Magna dell’Università Cattolica di Milano si è svolto il Convegno “L’Esperienza Delirante” organizzato dall’Esecutivo del Centro Milanese di Psicoanalisi.

Il tema è stato affrontato con un approccio multi-fattoriale che si è avvalso del contributo della psichiatria, della psicoanalisi, della fenomenologia e delle ricerche cognitive e neuro-scientifiche, con l’intento di chiarire (ciascuna disciplina con la propria epistemologia) il significato delle profonde distorsioni del funzionamento psichico nel corso dei fenomeni deliranti.

Anna Migliozzi (Psicoanalista Ordinario della SPI) ha aperto e moderato i lavori del mattino.

Relazioni principali del mattino

Introducendo il Convegno, Emilio Fava (Docente di Psicopatologia dell’Università Cattolica) ha trattato l’argomento della ricerca empirica in Psichiatria e Psicoanalisi che ha definitivamente dimostrato l’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici e della  psicoanalisi stessa.

Mario Marinetti, Psicoanalista Ordinario della SPI, ha affrontato invece il tema dei rapporti tra Psicoanalisi e Psichiatria.

La prima relazione del mattino sul delirio è stata quella di Franco De Masi, Psicoanalista Ordinario della SPI ed esperto, a livello nazionale e internazionale, del trattamento psicoanalitico della psicosi. La sua relazione intitolata “ Il delirio e la visione bi-oculare” (in corso di stampa sull’IJP) riassume i suoi principali contributi sull’origine del delirio.

 L’esperienza delirante per De Masi è l’esito di una grave rottura avvenuta nella psiche che si prepara molto  tempo prima che diventi manifesta.

L’ipotesi che l’autore prospetta è che in un periodo molto precoce della vita avviene l’entrata in un ritiro psichico. La costruzione di questo ritiro, sostiene De Masi, può anche avvenire come difesa da esperienze di carente attenzione affettiva materna o da un eccesso d’intrusività dei genitori. Nel ritiro, la mente, invece di funzionare come un organo del pensiero capace di alimentare la realtà psichica, viene  usata come un organo sensoriale. In altre parole, per l’autore, il bambino usa il ritiro come un luogo in cui è possibile produrre percezioni sensoriali che alimentano la fantasia dissociata. Il bambino comincia  a vivere in due mondi separati e sarà il mondo dissociato dalla realtà che porterà questo bambino alla psicosi. Quando più tardi nella vita del paziente  la memoria psicotica, che è stata scissa, si riattiva, si riproduce il delirio. Esso ingenera confusione non solo tra realtà interna ed esterna ma anche tra realtà psichica e realtà sensoriale.

Il delirio si avvale, infatti, della capacità della mente psicotica di rendere sensoriale un pensiero immaginativo. Il pensiero, che in condizioni normali veicola un contenuto ideativo o rappresentativo, viene trasformato, al di là della consapevolezza del paziente, in elementi beta, ossia in meri elementi sensoriali (“vedo attraverso gli occhi della mente”).

 Il delirio è dunque per De Masi pura sensorialità che non ha accesso alla rappresentazione e alla simbolizzazione ed è fatto di  equazioni simboliche (Segal 1957).

L’orientamento nella terapia del paziente psicotico per l’autore consiste nel valutare costantemente  la forza  e il potere della parte psicotica del paziente per cercare di rendere sempre più forte  la sua parte sana, alleata col terapeuta. L’autore considera molto importante la storia infantile e la ricostruzione delle modalità d’insorgenza del primo episodio psicotico. La specificità del lavoro analitico con i pazienti psicotici consiste, secondo De Masi,  nell’enucleare sin dall’inizio l’attività delirante che viene di solito nascosta all’analista e per questo diventa  più pericolosa.   

 La seconda relazione è stata tenuta da Georg Northoff  un noto neuroscienziato di origine tedesca che lavora  ad Ottawa (Institute of Mental Health Research) e che  studia, da diversi punti di vista,  la relazione tra mente e cervello (egli è anche Filosofo e Psichiatra).

Il suo lavoro come neuroscienziato si focalizza soprattutto su come il nostro cervello riesce a costruire fenomeni soggettivi quali il senso di Sé, la consapevolezza e le emozioni.

Il suo contributo al Convegno si  intitola “ Delirio e stato di riposo del cervello”.

Il focus principale della sua ricerca (supportata da evidenze sperimentali e dati provenienti dalle moderne indagini di RNM funzionale)  riguarda, infatti,  l’attività del cervello in stato di riposo.

Egli  afferma che questo aspetto è alla base di molte questioni neuroscientifiche sui disturbi psichiatrici.

Nel suo intervento l’autore cerca innanzi tutto di definire la schizofrenia integrando diversi approcci: partendo da Parnas che, da un punto di vista fenomenologico, definisce la schizofrenia come disturbo della coscienza del Sé pre-riflessivo, l’autore approda poi  ad un’ipotesi neurofenomenologica. L’ipotesi neurofenomenologica di Northoff è che il disturbo della coscienza del Sé pre-riflessivo presente nella schizofrenia ha un correlato neuroscientifico nella disregolazione dello stato di  attività a riposo del cervello.

Sia il delirio che le allucinazioni uditive sono correlate ad uno stato di  iperattivazione sensoriale a riposo del cervello che non permette di discriminare gli stimoli interni da quelli esterni.

In condizioni normali, secondo l’autore, la relazione specifica tra Sé e mondo è un elemento organizzativo di base che prevede un’esperienza soggettiva del proprio corpo  come corpo vivo in relazione con l’esterno e in relazione con le intenzionalità operative degli altri Sé.

Nella schizofrenia c’è la perdita della consapevolezza pre-riflessiva del Sé e infatti il corpo è sentito come oggettivo (non vissuto);  l’altro è alieno e percepito come oggetto concreto;   il cervello non discrimina più bene gli stimoli che provengono dall’esterno e quelli che provengono dall’interno a causa di una disregolazione del network cerebrale deputato a tale discriminazione.

 E’ nella corteccia uditiva che avviene la codifica neuronale della natura soggettiva degli stimoli uditivi ed il Sé, secondo Northoff, è in permanente relazione con la corteccia uditiva (come sostenuto da diverse evidenze sperimentali).

 Nella schizofrenia essendovi una perdita del senso di soggettività gli input uditivi vengono percepiti come privi di senso e non possono essere correlati alla propria persona.

Un’anomala ed elevata attività in stato di riposo della corteccia uditiva e un’alterata modulazione dei segnali trasmessi dalla corteccia uditiva alle regioni corticali anteriori e mediane potrebbe concorrere (nel paziente schizofrenico) anche  al  meccanismo di formazione delle allucinazioni uditive.

L’iperattivazione cerebrale nello stato di riposo, infatti, non permetterebbe di percepire le voci come situate all’esterno provocando una sorta di rumore di  fondo del cervello che ostacola la discriminazione.  Lo stato di ritiro sociale  favorisce questa non discriminazione e la produzione dei fenomeni allucinatori.

Il correlato neuroscientifico principale di deliri e allucinazioni uditive consiste in estrema sintesi, per Northoff, in un’iperattivazione dell’attività a riposo del cervello e una disregolazione dei meccanismi corticali di modulazione del cervello in stato di riposo.

 Il Prof. Michele Procacci, Psichiatra  esperto di Scienze Cognitive,   ha  esposto una relazione intitolata: “La dimensione delirante: continuità e discontinuità dell’esperienza”.

La terapia cognitiva affronta il delirio in due principali modalità:

– un primo filone riguarda, secondo la scuola anglosassone, l’indagine del pensiero delirante. Il  delirio è visto come un insieme di ragionamenti fondati su credenze erronee, rappresentazioni errate di sé e del mondo, spiegazioni non condivisibili di vicende  oscure e in apparenza incomprensibili, un sistema di pensiero autistico e non confrontabile con i ragionamenti degli altri. Per alcuni autori (Strauss, 1969, Van Os, 2004) esisterebbe, dice Procacci, un continuum tra modalità di ragionamento normale e ragionamento centrato sul delirio, alterazioni quantitative e non qualitative, incapacità di riconoscere  gli stati mentali come propri (agentività) e ad identificarli soprattutto nei contenuti emotivi (alessitimia); incapacità di   riflettere su di essi (metacognizione),  così come  a rappresentarsi la mente altrui.

I modelli cognitivi del delirio, sostiene Procacci, descrivono quali fattori contribuiscono alla costituzione, sviluppo e mantenimento del delirio e definiscono lo scopo che il delirio assolve. Quest’ultimo consiste nel difendere l’individuo da minacce o vulnerabilità altrimenti non sostenibili.

Un secondo filone, continua l’autore, più vicino alla tradizione italiana del cognitivismo, pone l’accento sulla mancata integrazione dei contenuti mentali e il ricondurli in modo consapevole alla rappresentazione di sé, sulla discontinuità dei processi di coscienza, ovvero le forme gravi di dissociazione e di costituzione dell’identità soggettiva. Le basi neuro evolutive di ciò sono per Procacci legate a difficoltà nell’attaccamento, incidenza di traumi, risposte disadattative all’ambiente, scarsa metacognizione (al punto da contribuire alla espressione di disturbi della coscienza). Il Prof. Procacci si è soffermato poi sul Disturbo Dissociativo di Identità per illustrare come il DID possa produrre esperienze psicotiche di carattere più o meno transitorio (qui l’autore ha fatto riferimento  al testo di Semerari sul “delirio di Ivan” 2014),  ed infine ha parlato dei fenomeni dell’alterazione della coscienza, della memoria, della identità e lo “sconfinamento psicotico” dei deliri e allucinazioni alla luce dei fenomeni di scarsa integrazione dell’Io.

Dopo l’intervallo le relazioni del pomeriggio sono state coordinate da Giuseppe Sabucco,  Psicoanalista Associato della SPI.

 Il Prof. Silvio Scarone (Professore Ordinario di Psichiatria dell’Università di Milano)

e il Dr.  Armando  D’Agostino ( Assistente  di Psichiatria dell’ Università  di Milano) hanno presentato la relazione intitolata:

 “Osservazioni sperimentali sulle analogie/differenze tra esperienza onirica ed esperienza psicotica”

La somiglianza di sogno e psicosi é stata descritta da osservatori appartenenti a innumerevoli correnti filosofiche e scientifiche almeno a partire dall’antichità classica. Sebbene le concettualizzazioni più recenti di tale analogia abbiano suggerito di utilizzare il sogno come modello neurobiologico dei disturbi psicotici (Hobson, 2004; Gottesmann, 2006; Feinberg, 2011), sembra ragionevole, sostengono gli Autori, che la ricerca in ciascuno dei due campi possa contribuire reciprocamente all’altro.

La somiglianza centrale tra questi stati mentali complessi, sostengono ancora Scarone e D’Agostino, s’identifica nell’incapacità del soggetto di distinguere adeguatamente le esperienze generate internamente da quelle provenienti dal mondo esterno. I pazienti psicotici esperiscono infatti allucinazioni e costruiscono deliri talora complessi che alterano notevolmente l’adattamento al proprio ambiente senza riconoscere l’origine interna dell’esperienza stessa. Tale perdita di critica definisce la psicosi e persiste a dispetto di quanto l’esperienza riferita possa sembrare bizzarra a un osservatore esterno. Allo stesso modo, per gli autori, il sognatore accetta in modo acritico le discontinuità e le incongruenze spesso estreme del proprio sogno, senza sviluppare dubbi circa la natura dell’esperienza.

Nel corso degli ultimi anni é stato dimostrato da un punto di vista sperimentale che la fenomenologia del sogno può essere considerata sovrapponibile a quella della psicosi in termini di strutturazione formale (Limosani et al., 2011; Cavallotti et al., 2014). Entrambi gli stati mentali sono, infatti, caratterizzati da un elevato grado di discontinuità, incongruenza e vaghezza che possono essere riassunti nel concetto di bizzarria cognitiva. Indipendentemente dalla diagnosi categoriale, i pazienti con una riacutizzazione transitoria della sintomatologia psicotica presentano un grado di destrutturazione logica in veglia analogo a quella misurabile nei sogni propri ed in quelli di persone senza disturbi mentali.

A livello di funzionamento fisiologico del cervello, prospettano Scarone e D’Agostino, tale elevazione della bizzarria sembra da associarsi all’indebolimento di un network di strutture corticali dell’emisfero destro selettivamente attivate nella rievocazione di sogni e fantasie (Benedetti et al., 2015). Tali aree sono già state implicate nell’attivazione semantica, nell’integrazione e nella selezione necessaria per la comprensione di narrative coerenti e nella risoluzione di ambiguità semantiche (Jung-Beeman, 2005).

Il Prof.  Giovanni Stanghellini ( Professore Ordinario dell’ Università  di Chieti)  ha presentato il lavoro: “Fenomenologia differenziale tra deliri schizofrenici e melanconici”.

 Egli si è concentrato sulla differenza dell’esperienza delirante da un punto di vista fenomenologico tra la schizofrenia e la depressione maggiore. Partendo dalla classica distinzione Kraepeliniana dicotomica tra la schizofrenia e gli stati maniaco depressivi l’autore si è soffermato sull’uso iperinclusivo del termine “psicosi” che comprende patologie molto diverse tra loro ed ha cercato di dimostrare che troppe patologie ricadono sotto questa categoria diagnostica unitaria.

 Il delirio e le sue caratteristiche differiscono radicalmente dal punto di vista fenomenologico nella schizofrenia e nella depressione maggiore. 

Stanghellini ha identificato diversi tipi di delirio sulla base della descrizione dell’esperienza soggettiva. Egli ha inoltre distinto le forme intrinseche (forma e contenuto del delirio) ed estrinseche (cambiamenti esperienziali, sentimenti del passato orientamento esistenziale) del fenomeno delirante.

Forme intrinseche del fenomeno delirante

Nella forma del delirio della schizofrenia prevale il senso di rivelazione improvvisa e di quasi- estetica scoperta. Nella depressione maggiore prevale invece, per l’autore, il senso di conferma di un’inevitabile validazione di una credenza precedente.

Per quanto riguarda il contenuto, nella schizofrenia prevale un’alterazione esistenziale-ontologica della soggettività a contenuto carismatico mentre nella depressione maggiore prevalgono espressioni “ontiche” a contenuto morale riguardo all’integrità fisica e finanziaria minacciate.

Forme estrinseche del fenomeno delirante

Il sentimento preparatorio dell’esperienza delirante nella schizofrenia prevede un’inspiegabile trasformazione del reale in bilico tra assenza di significato e rivelazione. Prevale un senso di alterazione ed estraneità.

Nella depressione maggiore prevale invece una sensazione contraddittoria e paralizzante di perdita di significato.

I sentimenti che sono dietro questo consistono  in perplessità ed alienazione (nella schizofrenia)  e in un doloroso senso di perdita di risonanza emotiva nella depressione maggiore.

Antonello Correale (Psicoanalista Ordinario SPI) ha concluso la giornata ed  ha letto la relazione “Il delirio come organizzatore della dimensione allucinatoria della psicosi”.

Egli ha richiamato innanzi tutto Bion, che parlò di cambiamento catastrofico, come rottura dell’apparato per pensare i pensieri, e Winnicott che descrisse le agonie primitive, come esperienza di catastrofe già avvenuta, ma non ricordata.

In questo senso, per Correale, il delirio sarebbe un tentativo di ricostruire un contenitore altro, bizzarro ed estraneo, ma in fondo funzionante, per ricostruire quella sintesi o quella continuità che la rottura catastrofica avrebbe distrutto.

In questa prospettiva, la frammentazione catastrofica renderebbe emergenti elementi mentali dotati di un alto tasso di sensorialità o concretezza e questo spiegherebbe la natura bizzarra e in fondo illogica del delirio.

Nei casi di cambiamento catastrofico, per Correale, il delirio si pone come tentativo di risoluzione di uno stato di frammentazione insostenibile, col suo carattere di concretezza e ipersensorialità.  È perciò possibile, secondo l’autore, pensare che il delirio nasca come un tentativo di organizzare una sensorialità dotata di caratteri così intensi e pervasivi da non permettere una sua trasformazione in enunciati linguistici e che il delirio sia un tentativo di costruire un linguaggio possibile per delle esperienze impossibili da elaborare linguisticamente. Correale ha poi definito il concetto di allucinatorio: si tratta di

 un particolare carattere di alcune percezioni, che si staccano come qualità dal flusso delle altre percezioni, perché dotate di un aspetto di eccessiva intensità e potenza sensoriale.

Queste percezioni sono fortemente enigmatiche e fanno parte del quadro della realtà, non sono né inventate né immaginate, ma si staccano dalla rappresentazione nella sua interezza, come se fossero dotate, in una certa misura, di vita propria. Il soggetto, di fronte ad esperienze così enigmatiche, avverte quasi sempre un senso di stupore, come di paralisi. La mente si ferma, nel corso del flusso dei pensieri, e si concentra su quel particolare.

Molte sospensioni dell’attenzione in pazienti psicotici sono, per Correale, legate al fatto che è comparso, nel quadro della percezione, un particolare allucinatorio, che ha bloccato l’attenzione verso il quadro generale e ha monopolizzato l’attenzione del soggetto.

L’oggetto allucinatorio è troppo reale, troppo intenso e porta con sé, dice l’autore, un’emozione talmente prorompente, che il linguaggio non ce la fa a inserirlo in una trama linguistica comunicabile.

La sensorialità domina sul linguaggio, che non riesce a ricondurne il senso in un quadro condivisibile. A questo punto, il paziente deve trovare il modo di inserire questa ipersensorialità  iperreale in un quadro complessivo che la spieghi e la renda “umana”ed è qui,  dice l’autore,  che nasce il delirio.

Lo psicotico quindi simbolizza in modo eccessivo e frenetico, ma simbolizza non secondo una logica narrativa, ma secondo una logica paradossale, che deve spiegare l’inspiegabile. Egli, allora, prende i mattoni del futuro edificio (le percezioni allucinatorie) e li usa per costruire un edificio dotato spesso di sviluppi imprevedibili, rispetto al suo punto di partenza.

Infine Correale ha parlato della terapia psicoanalitica degli psicotici. Si tratta, a suo parere, di costruire prima una trama di fiducia, di racconto possibile, di apertura di significato. É questa una fase lunga ma necessaria, per cercare un transfert adeguato. Lentamente, poi, si tratta di scomporre il delirio nei suoi mattoni costitutivi, indagando il potenziale linguistico di ogni singolo mattone, come Freud proponeva di fare per l’interpretazione dei sogni: non la totalità del sogno, ma la somma dei suoi particolari. Infine, la collocazione dei mattoni all’interno di un quadro relazionale.

Si tratta di processi lenti e laboriosi, sostiene Correale, ma è possibile pensare che questo lavoro sulle origini del delirio possa dare allo psicotico nel tempo una certa capacità di controllo sulle sue idee deliranti.

Giugno 2015

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