21 marzo 2015 CdPR Forme Anoressiche

Centro di Psicoanalisi Romano

Roma, 21 marzo 2015

In apertura il dott. Macchia ha commentato come il titolo della giornata esprimesse l’esigenza di interrogarsi su forme e strutture patogenetiche diverse dei disturbi anoressici quindi ha dato inizio alla mattinata dedicata a due contributi universitari, quello della Prof.ssa M. Khademi dell’Università di San Diego e quello del Prof. G. C. Zavattini.

M. Khademi, di origine iraniana, da molti anni occupata nel trattamento di DCA, unendo la sua esperienza all’incontro con un supervisore che le suggerì di ignorare il sintomo ha sviluppato un trattamento in cui integra CBT (Cognitive Behavior Therapy) e approccio psicodinamico. Khademi intende con ciò quel trattamento che considera la multifattorialità eziologica dei DCA a partire dalle basi biologiche e culturali del comportamento alimentare fino ai disturbi di personalità, storia traumatica familiare e dello sviluppo, comorbilità con altri disturbi e aspetti genetici. La stretta collaborazione tra professionisti coinvolti, terapeuta, nutrizionista, endocrinologo e medico, è fondamentale. L’efficacia dell’intervento è basata sull’integrazione dei principali concetti delle teorie psicodinamiche, della psicologia del Sé e delle teorie cognitivo comportamentali.
Le problematiche evidenziate nel caso di Sophia sono quelle che Khademi chiama ‘incapacità di pensare agli stati mentali di se stessi e degli altri’, cioè un difetto di mentalizzazione conseguenza del fallimento nelle fasi precoci dell’attaccamento da cui lo sviluppo di un attaccamento insicuro, confusione e disregolazione delle emozioni nel bambino che, insieme a conflitti, traumi e deficit costituzionali, genera maggiore vulnerabilità psichica, instabilità del Sé e delle rappresentazioni oggettuali. Per Khademi l’obiettivo primario è lo sviluppo dell’alleanza terapeutica per individuare da subito le implicazioni transferali collegate con l’attaccamento insicuro. L’accordo di lavoro prevede, oltre agli incontri con le altre figure professionali, l’introduzione di un diario settimanale del cibo e dell’umore attraverso il quale si collegano gli eventi con i sintomi e le emozioni. Spesso, sottolinea Khademi, in questa fase il terapeuta si trova a ‘prestare’ il proprio Io per elaborare e dar voce ai sentimenti poiché per il paziente spesso non esiste alcun legame tra sintomi, eventi ed emozioni. Agli specialisti è demandato il parlare del cibo e del piano alimentare per aiutare il paziente a monitorarsi attraverso la discussione delle abbuffate e delle condotte di svuotamento annotate nel diario. L’intervento psicodinamico invece permette di affrontare lo stato emozionale, le motivazioni, la regolazione degli affetti, l’insight e le resistenze. Secondo questo approccio il luogo principale in cui i conflitti si attivano sono i rapporti interpersonali per questo viene data particolare attenzione agli enactments all’interno del transfert, con particolare attenzione al transfert negativo. Khademi conclude sottolineando l’importanza, come segnale dell’avvicinarsi del termine del trattamento, della comparsa crescente della capacità di verbalizzare pensieri e sentimenti piuttosto che la loro somatizzazione.
L’intervento del Prof. Zavattini e della dott.ssa De Campora riguardava gli studi sulla sincronia affettiva nella triade madre/padre/bambino. La sincronia, dice Zavattini, è risultato della regolazione degli affetti, dello stile di attaccamento e della struttura psichica del caregiver. L’attaccamento sicuro implica equilibrio tra separatezza e interconnessione e un caregiver sicuro ha una buona padronanza degli affetti e riesce a mantenere un certo distacco combinando il rispecchiamento degli affetti del bambino con una manifestazione affettiva. L’attaccamento insicuro deriva dalle madri preoccupate o distanzianti. Le prime sono in grado di rispecchiare gli affetti del bambino ma non di trasmettergli la capacità di far fronte ai suoi affetti; le altre sono abili nel trasmettere al bambino un sentimento di autonomia e competenza ma non di rispecchiare i suoi affetti dimostrando una minore competenza nella funzione autoriflessiva (Fonagy). All’inizio il bambino non ha capacità autoriflessiva sui propri stati mentali ed emozionali e invia segnali ai genitori che, se colti, ottengono la risposta necessaria per fare esperienza di un Sé autoregolatore capace di rappresentarsi. Una madre con difficoltà nel mirroring, continua Zavattini, può fornire al bambino rappresentazioni che non corrispondono al suo stato interno predisponendolo allo sviluppo di una struttura narcisistica, oppure fornirgli un rispecchiamento non caratterizzato in cui esprime un affetto reale proprio e non del bambino, tipico delle strutture borderline.
L’Home-Visiting, proposto da Zavattini e De Campora, è un ciclo d’incontri a casa che prevede l’osservazione della relazione durante il pasto e la video registrazione condivisa in un secondo momento con la madre nel tentativo di esplorare il significato dell’interazione e guidare la madre stessa nel riconoscimento dei segnali del bambino.
Il dott. Moccia nel discutere il lavoro della Khademi commenta che spesso l’alleanza terapeutica con questi pazienti è lo scopo finale dell’analisi piuttosto che il presupposto. Comprendere la gravità e il significato del sintomo è necessario anche per distinguere una transitoria soluzione di compromesso da un sottostante disturbo di personalità. L’anoressia vera e propria è invece, per Moccia, la lotta contro il corpo sul quale ha avuto luogo uno spostamento del legame intrapsichico con un oggetto invasore incorporato, non del tutto differenziato dal Sé, esito di ripetute esperienze traumatiche primarie. L’anoressia rappresenta la soluzione dissociativa alla crisi del proprio senso di Sé, del senso di inadeguatezza ed inefficacia, dell’insufficienza delle funzioni trasformative della mente e di contenimento dell’angoscia. Spesso nelle storie infantili si trovano bambine esposte a ripetute perdite di sintonizzazione che dopo aver tentano invano di ristabilire la connessione emotiva hanno rinunciato ad essere capite rifugiandosi in fantasie onnipotenti di autosufficienza mentre all’esterno sono ben adattate e compiacenti. In adolescenza lo sviluppo delle capacità cognitive smentisce le fantasie grandiose e rinunciare all’onnipotenza è indispensabile per adattarsi alla realtà ed evitare la psicosi, ma accettare il senso d’impotenza e perdita di senso vissuto prima di disinvestire gli oggetti di attaccamento è altrettanto doloroso. La soluzione alternativa è l’anoressia: una scissione del Sé con cui l’adolescente non nega né accetta la realtà con le sue limitazioni, la rinnega continuando a coltivare il senso di onnipotenza nella creazione di un Sé grandioso nell’ideale del corpo emaciato. Il rischio della ritraumatizzazione nella relazione analitica è forte e può essere suscitata anche da un atteggiamento benevolo dell’analista che evoca la paura dello smascheramento umiliante o dell’usurpazione da parte della mente dell’analista. Questa dinamica transferale è precocissima e suggerisce funzioni di holding e contenimento dell’angoscia. Un setting flessibile, un’autenticità emotiva delle interpretazioni dell’analista, la comprensione empatica, il dare voce attraverso commenti ed interpretazioni di quanto si ripete nella situazione analitica sono tutte questioni importanti in cui Moccia concorda con Khademi.
Nel lavoro di Zavattini e De Campora, continua Moccia, il senso di Sé si costruisce dalla originaria capacità del bambino piccolo di percepire l’altro e dalla sua azione che determina una risposta contingente nell’altro. La nozione winnicottiana di rispecchiamento, intesa come amplificazione del gesto spontaneo del bambino è molto più complessa poiché contiene, oltre ad un’attività imitativa e un eco rispecchiante della madre generativo dell’illusione dell’unisono, il riconoscimento del bambino come iniziatore di uno scambio intersoggettivo, soggetto-autore di ciò che crea. L’aspetto importante, infatti, secondo Moccia, è l’amplificazione o ‘marcatura’ della emergente soggettività del figlio all’interno della relazione. Quanto più il soggetto avrà consolidato il proprio senso di Sé in questo tipo di esperienza primaria, tanto più potrà fare esperienza di Sé e dell’altro mantenendo la propria integrità. Uno stile di accudimento dove i fraintendimenti dell’affetto del bambino sono ripetuti e mai sanati si ha quando la risposta materna è ‘marcata’ ma è incongruo il rispecchiamento affettivo dell’emozione del bambino. Secondo Moccia nei casi gravi di anoressia in comorbidità con disturbi di personalità vi è invece una totale assenza di marcatura: la madre rispecchia e imita fedelmente il comportamento del bambino negandogli la funzione di regolazione affettiva e di assegnazione di significati ai propri stati mentali. Sono quei genitori che riconoscono gli affetti del figlio ma ne sono sopraffatti, incapaci di contenerli e trasformarli. La funzione di reverie materna trasformativa è insufficiente e incrementa la simmetrica pervasività dell’affetto e perdita dei confini psichici.
Nella sessione pomeridiana C. Busato Barbaglio ha iniziato con una relazione dal titolo “Corpo, cibo, affetti” dal libro da lei curato insieme a L. Rinaldi. Utilizzando la favola dei fratelli Grimm, Hansel e Gretel, come suggestiva metafora, Busato si chiede chi rappresenta l’analista nel rapporto con questi pazienti: Hansel, Gretel o la strega? Chi tutela la sopravvivenza e in che modo?
Busato attribuisce un valore fondamentale agli equilibri e disregolazioni del corpo a partire dalla vita intrauterina. Le ricerche scientifiche ipotizzano l’inizio della formazione del Sé e della relazione già dalla vita intrauterina, nel contatto con la placenta e l’ambiente interno materno, con i suoi passaggi, umorali e chimici, nonché il tessuto sociale in cui la madre è immersa. Che cosa determina, si chiede Busato, la rottura che apre la strada al disturbo alimentare? Di là di matrigne cattive o madri-morte Busato pensa a una multifattorialità di componenti che intervengono sulla relazione sin dalla vita intrauterina.
La “organizzazione selettiva del pensiero di là del cibo… (in) un pensiero puntuale nel parlare di emozioni, ma un pensiero senza emozioni…‘senza pancia’ o con una pancia difficile da incontrare” sembra accomunare questi disturbi. Tale selettività rende la comunicazione difficile reificando nella relazione la frattura originaria che in analisi corrisponde a quel momento in cui sembra non più possibile procedere. Citando Muroni la selettività alimentare si osserva nei bambini che hanno avuto un impatto con un ambiente pericoloso e/o poco ricettivo costringendoli a ridurre già in termini somatici il livello di vitalità per garantirsi la sopravvivenza, con rischio di malattia o di morte (Muroni M. A. in Busato Barbaglio e Mondello, Roma 2011. Damasio A. 2012). Busato cita Baron Cohen (2012) che si chiede se si possa parlare di ‘empatia di grado zero’ per comprendere il disturbo anoressico e Tresaure (2007) che vede nell’anoressia una particolare forma di autismo per la mancanza di empatia autocentrata e per l’eccessiva e ossessiva attenzione ai dettagli. Nell’anoressica il comportamento ripetitivo intorno al cibo e alla forma del corpo riflette il modo autistico di centrarsi ossessivamente sulle ruote di un giocattolo. Busato riferisce questo all’interminabile tempo in cui certi temi si ripetono all’infinito nella stanza analitica senza apparente possibilità di sblocco e dove l’analista sperimenta unicamente l’impotenza, l’insignificanza, e soprattutto dubbi sul lavoro analitico.
Il corpo, continua Busato, ci offre due possibili esperienze di esso: percepirlo da dentro e pensarlo da fuori. Non sempre le due modalità coincidono come in quelle pazienti anoressiche che sembrano vedere riflessa nella loro immagine allo specchio un corpo fantasma, che non esiste.
Il disturbo alimentare sembra presentarsi in pubertà e accendersi in adolescenza ma le origini di questa frattura sono molto più antiche e arcaiche. La rottura della sintonia tra corpo e mente, Sé e altro, sembra essersi creata talmente precocemente da impedire il costituirsi dell’identità come momento d’integrazione del Sé che avviene proprio in adolescenza. Busato torna al rapporto madre-feto in cui, come dimostrato dagli studi neurobiologici, il movimento fetale registra con il suo aumento quando la madre è depressa e il suo movimento in utero è diverso a seconda del tipo di depressione materna. Da questo scambio, continua Busato, s’inizia a costruire un percorso identitario prima di tutto biologico, in cui diversi fattori condizionano le associazioni di reti neurali che ci espongono o rendono più sensibili a vicende e accadimenti futuri. Tutto parte e inizia, continua Busato, dal dialogo in utero quando gli scambi di sensazioni, emozioni, ormoni e nutrimento sono già determinanti nello sviluppo dell’attaccamento madre-bambino e dell’accudimento. I disturbi della sfera alimentare sono allora segnali di un difficile inizio della relazione madre-bambino così come, in linea con le teorie psicoanalitiche, segnali di un fallimento nell’adattamento madre-bambino o un eccesso d’identificazioni proiettive che ostacolano la separatezza e la crescita.
In adolescenza allora il‘parlare con il corpo’, poiché ancora la mente non è in grado di farlo, delinea ciò che Busato ha definito come ‘frattura iniziale’ che non permette empatia per Sé e l’Altro. Busato si chiede allora se l’adolescente, portando con sé la relazione con menti intermittenti rispetto all’accudimento, possa fare i conti con la costruzione dell’identità che già in sé è un muoversi nell’instabile. Il rischio è che l’affacciarsi all’altro e al corpo possa essere identificato come il ripresentarsi di relazioni non soddisfacenti nelle quali la propria esistenza è di nuovo a rischio.
Anna Nicolò concentrandosi sull’importanza della diagnosi per il trattamento di questa patologia propone tre categorie di riferimento importanti per un efficace intervento. Un primo tipo è l’anoressia come momentaneo periodo di restrizione alimentare che comunica l’esigenza di conformarsi all’ideale del gruppo dei pari, la ricerca di un modo per differenziarsi e di esprimere il conflitto dipendenza/autonomia. Un secondo tipo è l’anoressia come difesa dal breakdown evolutivo, quando i sintomi difendono da uno scompenso grave perché grazie al controllo ossessivo della realtà e del corpo offrono uno scudo protettivo contro il crollo. Ci offre un esempio di questo con il sogno di una paziente in cui l’organizzazione anoressica, per quanto ischeletrita, antitesi della femminilità e della sessualità produttiva, è tuttavia efficace poiché il corpo, prima minaccioso per la sua potenzialità eccitante, viene poi efficacemente controllato, perché negato e scisso ma grazie a questo può essere vissuto ed esistere. Tale difesa, pur se paradossale perché nega la dimensione sessuata e lo disconosce in modo perverso, permette di sentirlo come esistente e lo traghetta fuori dalle turbolenze adolescenziali.
Il terzo tipo è l’anoressia vera e propria: grave restrizione alimentare fino all’emaciazione, dispercezione del corpo, diniego, dissociazione, erotizzazione del corpo negato, dimensione bugiarda o di malafede, funzionamento anti-introiettivo (Priori e Quagliata 2005). Da alcuni considerata una sintomatologia psicotica è considerata da altri, e da lei stessa, un funzionamento avvicinabile, per le sue caratteristiche, alle perversioni, linea interpretativa, ricorda Nicolò, su cui si muovono anche Kestemberg e Decobert (1972) e Ladame (1992). In accordo con Kestemberg, Nicolò sostiene che il fantasma del corpo idealizzato, connesso alla fantasia di una madre onnipotente e ideale, esprime il bisogno profondo di fusione con lei di cui non sopporta la perdita. Questa ‘fusione focale’ con la madre, continua Nicolò, difende poiché mette distanza dal corpo femminile materno opponendogli un corpo fallico, ma al contempo realizza poiché perpetua il legame infantile non consentendo la maturazione sessuale del corpo. Il funzionamento di questo tipo spesso non viene mai abbandonato e ciò rimanda, ricorda Nicolò, a quello che la Greenacre chiamava ‘simbiosi focale’ che può caratterizzare l’uso dell’oggetto feticistico in certi pazienti perversi. Tale organizzazione mentale può comportare nella relazione analitica, come con i pazienti perversi, un livello intellettivo di comprensione molto sofisticato senza in realtà intaccare mai nulla internamente poiché qualunque introiezione, pensieri e capacità di pensare, viene vissuta persecutoriamente e si assiste al rifiuto di tutto ciò che può entrare all’interno del corpo e della mente. Già la Tustin, dice Nicolò, parlava di difese autistiche delle anoressiche, che usano il corpo come barriera. Secondo Nicolò il corpo nelle anoressiche è l’oggetto terzo, nella relazione tra l’adolescente e, se stesso, l’adolescente e gli altri, l’adolescente e i genitori, l’adolescente e l’analista. Nicolò ricorda quanto l’investimento delle sensazioni corporee a fronte del disinvestimento emozionale può portare a quelle forme di corteggiamento della morte tipiche delle anoressiche gravi quando il corpo incarna ‘l’oggetto superiore’ (P. Camassa, 2010). L’integrazione sensoriale allora è una tappa fondamentale nella costruzione di una nuova immagine del corpo e nell’organizzazione stabile di un nucleo del Sé forte. Situazioni post-anoressiche sono molto diffuse e spesso si assiste a un precipitare di queste nella genitorialità (Nicolò 2010).
La famiglia e la coppia genitoriale delle anoressiche hanno caratteristiche specifiche secondo Nicolò. A fronte dell’attenzione centrata prevalentemente sulle madri Nicolò parla di come, nella sua esperienza clinica, la presenza costante di padri poco assertivi, problematici nella loro sessualità, infantilizzati e fermi all’Edipo infantile sia determinante. Essi non possono investire prima la moglie poi la figlia del loro desiderio. La coppia genitoriale s’incontra e s’intreccia in una complicità inconscia nell’evitamento della dimensione erotica sostituita da sacrificalità, ascetismo, desessualizzazione dei rapporti e delibidinizzazione del mondo esterno (A. Freud, 1936). L’accordo inconscio all’origine del legame anti-libidico tra i genitori testimonia quanto essi siano spaventati dal piacere e dalla seduzione per cui possono solo idealizzare e rapportarsi con l’infanzia dei figli riconoscendoli solo in quanto bambini. L’adolescenza, prosegue Nicolò, è temuta da questa famiglia ferma alle soglie dell’Edipo infantile, dove spinte sessuali e aggressive sono lasciate fuori e vissute pericolosamente e non possono essere utilizzate per la separatezza, differenziazione e individuazione. Spesso, infatti, questo equilibrio edipico familiare viene mantenuto dalla presenza dei nonni che perpetua il legame fusionale tra le generazioni infantilizzando la famiglia e soprattutto la coppia genitoriale (Nicolò 2008).
Flaminia Cordeschi ha portato la sua esperienza come responsabile di un centro sui disturbi alimentari mettendo a fuoco il ruolo dello psicoanalista in un’equipe multidisciplinare. Cordeschi propone la nozione di ‘corpo integrato’ dove l’integrazione è a un doppio livello: quella corpo-mente, cioè il ripristino del dialogo tra percezioni corporee ed elaborazione mentale, e quella dell’equipe multidisciplinare che mette insieme diverse competenze in uno spazio comune, l’istituzione, e s’incontra sullo stesso terreno o setting interno basato su una cultura psicoanalitica condivisa. Caratteristiche secondo Cordeschi di questi pazienti sono i vissuti traumatici alla base della rigidità e primitività delle difese con la conseguente mancata strutturazione dell’identità. Di fronte al compito evolutivo di integrazione-individuazione il Sé non rispecchiato, che ha creato stati dissociati, non può contare su una mente in grado di contenere emozioni e sensazioni. Il corpo, con il suo carico di emozioni e sensazioni sentite come troppo intense e da cui la mente si difende creando una frattura, diviene un nemico, estraneo, claustrofobico e persecutorio. Un altro tratto di questi pazienti è, secondo Cordeschi, l’incompatibilità identità/legame e dunque l’uso perverso della relazione con l’altro per mantenere uno svuotamento interno, oscillare tra dipendenza adesiva e rifiuto senza mai fare esperienza di Sé. Il sintomo allora consente al paziente di realizzare un’identità di copertura, mantenere lo svuotamento e anestetizzare il corpo con le sue richieste; consente inoltre di tenersi fuori dalla relazione con l’altro ma di mantenere, attraverso l’adesione ai modelli socio-culturali dominanti, un posto ‘sociale’ evitandogli l’interrogarsi su di sé e di trasformare il vissuto di passività in attività. Per tale ragione spesso, continua Cordeschi, la richiesta di aiuto giunge solo quando il sintomo perde la sua funzione risolutiva e non prima.
La costruzione dell’alleanza terapeutica deve basarsi su un ‘patto di non intrusione’ e sulla limitazione delle interpretazioni di transfert vista la dimensione adesiva della relazione, lavorando con semplicità e autenticità e sul metabolismo dei sentimenti negativi transferali. Per Cordeschi è da privilegiare il ricondurre il paziente sugli aspetti dissociati del sentire e dei vissuti sensoriali affinché il contatto con la corporeità abbia un effetto organizzante, passando dal corpo immagine-culto, funzionale alla non integrazione, al corpo vissuto che necessita di essere integrato.
Il lavoro di equipe, continua Cordeschi, assume una funzione terza come argine simbolico alla tendenza a sviluppare relazioni duali riproducenti il rapporto fusionale limitando i connessi effetti controtransferali. La diluizione dell’intensità del transfert aiuta inoltre a tollerare la dipendenza terapeutica e risponde alla necessità di una maggiore continuità durante le interruzioni analitiche.
Roma, aprile2015

Dossier :

Per una nuova ecologia: Leggerezza, Anoressia: un’emergenza sociale?

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