25 settembre 2014 CPF Terapia dinamica interpersonale breve: vino novello in una vecchia bottiglia

Alessandra Lemma al Centro Psicoanalitico di Firenze

Terapia dinamica interpersonale breve: vino novello in una vecchia bottiglia?

Firenze, 25 settembre 2014

“Dobbiamo sempre provare a cambiare, a rinnovarci, cercare di ringiovanirci, altrimenti diventiamo solo più duri” (Johann Wolfgang Goethe)

Se il Vino novello della Terapia Dinamica Interpersonale breve sta in una vecchia bottiglia che è la psicoanalisi, la psicoanalista italo/londinese Alessandra Lemma (British Psychoanalytic Society) porta nella sede del Centro Psicoanalitico di Firenze il 25 settembre 2014, nella storica dimora di via dei Malcontenti, la TDI breve per il disturbo depressivo: vino novello in antica bottiglia. La proposta è quella di uno strumento agile di derivazione psicoanalitica da utilizzare nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale dove la scelta di strategie terapeutiche deve tenere conto del rapporto costi – benefici in un regime di assistenza per certi aspetti ancora universalistica. Lo strumento di cura proposto ci sostiene in quella che è l’esigenza attuale: trovare risposte terapeutiche efficienti ed efficaci preservando l’ appropriatezza della prescrizione.

La TDI appare come una scialuppa di salvataggio sia per coloro che altrimenti non usufruirebbero di una psicoterapia associata alla terapia farmacologica sia per la psicoanalisi, riadattata ma, a mio parere, non tradita, dato che a rappresentarla sono proprio le due parole: dinamica ed interpersonale.
Le mie due anime, psichiatra dei servizi per la salute mentale e psicoanalista SPI, mi portano ad apprezzare enormemente l’iniziativa del direttivo del Centro Psicoanalitico di Firenze. Nel corso dei lunghi anni di doppia identità ho cercato di contribuire a garantire la presenza della competenza psicodinamica nelle strategie terapeutiche, nella cultura del gruppo di lavoro, nella formazione/supervisione degli operatori e tutto ciò, malgrado si avvertisse nell’ultimo decennio, un cambiamento di “clima” rispetto alla psicoanalisi. Come emerge dal dibattito SPI sulle linee guida, tuttora aperto, la partecipazione alla discussione da parte di psichiatri e psicoanalisti è un’occasione per riportare la competenza psicoanalitica negli ambiti concreti della clinica e del malessere delle persone, ma anche per riproporla alla pari nelle sedi strategiche in ambito nazionale.

E’ necessario fare una premessa generale: la psicoterapia nella depressione, si sa, è tanto efficace quanto la terapia farmacologica e ci sono evidenze che dimostrano che il trattamento associato dà benefici aggiuntivi permettendo una maggiore durata della remissione.
Per l’Istitute for Health Metrics and Evalutation, i disturbi depressivi rappresentano a livello mondiale, un importante problema di salute pubblica,infatti l’OMS prevede che nel 2020 la depressione sarà la seconda malattia in termini di disabilità sulla popolazione mondiale, dopo le patologie cardiovascolari. Ma il dato più allarmante dell’OMS è che solo il 40% dei pazienti ricevono un’adeguata diagnosi, e di questi meno del 20% viene curato correttamente. Una recente statistica U.S.A. dice che quasi il 50% delle persone viene colpito, almeno una volta nella vita, da disturbi di Depressione o Ansia. In Italia circa 5 milioni di persone soffrono di Depressione e 3 milioni di Ansia; ciò significa più del 10% della popolazione., a fronte dell’ 1 x mille per i disturbi in area psicotica. Da questi dati si comprende quanto elevati possano essere i costi individuali(suicidio, tossicodipendenza secondaria)e sociali(divorzio, aggressività/violenza, assenteismo e perdita del lavoro) per il fenomeno patologico in sé ed ancor di più per il tardivo ed incompleto trattamento.

In un recente documento del Ministero della Salute del Governo Italiano, nel precisare linee guida e percorsi di cura per i pazienti con disturbi depressivi, si evidenzia come negli ultimi decenni le sindromi depressive, a fronte di grandi aspettative legate ai progressi della ricerca nel campo delle neuroscienze e della disponibilità di una vasta gamma di nuovi farmaci antidepressivi, mostrano ancora tassi di remissione piuttosto contenuti o risposte parziali in un numero considerevole di casi, sia in fase acuta che nella fase di proseguimento per la prevenzione delle recidive. Ciò appare particolarmente evidente quando è la terapia farmacologica, l’unico trattamento offerto ed ancor di più quando si passa da dati raccolti in campioni di pazienti selezionati(RCT),a dati osservazionali di campioni non selezionati, quelli più vicini alla pratica clinica. L’Istituto Superiore della Sanità (Gigantesco A. e altri 2011) rileva che la prevalenza trattata per tutti i disturbi dell’umore è del 42,6 per 10.000 abitanti >17 anni e che i disturbi dell’umore rappresentano un’alta percentuale, variabile per Regione, dei pazienti che entrano in contatto con i dipartimenti per la salute mentale.
L’80 – 90% dei pazienti sono curabili con buoni risultati, se la diagnosi e la terapia sono corrette. E’ un quadro clinico molto complesso quello della depressione che non po’ essere trattato con interventi standard ed esclusivi. Da questi dati si evince la necessità di disporre di strumenti terapeutici e psicoterapeutici agili e di varie tipologie.
Nel corso dell’ultimo decennio, a mio parere, si sono confusi molti fattori nell’ambito di un’adeguata risposta psicoterapeutica. Sempre nell’intento di fornire una risposta, se non a tutti a molti, rapida ed efficace, sono stati messi a confronto, nella ricerca di psicoterapie che rispondessero a queste esigenze, piani diversi spesso tra loro incomparabili, ora la brevità del trattamento, ora la ricerca del focus, ora la sopravalutazione di interventi che favoriscono soprattutto il cambiamento di rappresentazioni mentali, con il risultato di relegare inevitabilmente nello sfondo, alcune specificità della relazione terapeutica che comunque in ogni modello di psicoterapia, volenti o nolenti, è il motore di ogni cambiamento, ancor di più quando viene pensata, studiata, valorizzata. Le scienze cognitive hanno dato origine alle relative psicoterapie contendendo alla psicoanalisi e alle terapie psicodinamiche da essa derivate, il primato anche sul piano clinico. La diversità tra i due modelli sembra piuttosto dovuta a differenti vertici di osservazione. Se il cognitivismo studia le peculiarità individuali con cui si processa la realtà esterna con l’identificazione e la correzione delle strutture della conoscenza di sé e degli altri che guidano i comportamenti e le emozioni abnormi, la psicoanalisi e comunque il modello psicodinamico, comportano l’obiettivazione e l’analisi di elementi di informazione della realtà interna e la relazione assume caratteristiche rievocative e riparative. Se le risposte alle accuse di non scientificità nella psicoanalisi ed al suo isolamento rispetto alle altre scienze della mente, possono essere tante a partire dalla esasperazione di certi comportamenti di autoreferenzialità, è opportuno convenire che la psicoterapia scientifica nasce quando si cerca di porre ordine, comprendere, prevedere, ridurre a tecnica ed introdurre in uno schema teorico, tutti quegli eventi della relazione intellettiva ed emotiva che mirano ad un cambiamento.
Con il tempo abbiamo assistito in molte realtà all’affermazione nel settore della salute pubblica di un approccio terapeutico cognitivo-comportamentale (TCC), considerato più breve ed efficace. La domanda è: ” Possiamo eleggerlo davvero come l’unico strumento per tutti i pazienti depressi ?”.
Contemporaneamente è stato considerato utile, soprattutto nell’ambito dei servizi per la salute mentale, sviluppare la terapia psicodinamica di gruppo che nel corso degli anni, almeno per quella che è la mia esperienza, si è rivelato uno strumento molto valido che trova, in particolare, una logica applicazione in ambito istituzionale. Pur considerando tutto ciò, ritengo che la terapia di gruppo non possa essere proposta in ogni situazione, solo con la giustificazione che la scelta consente di allargare l’offerta ad un numero maggiore di pazienti.

Tornado alla TDI, nulla nasce dal nulla, infatti, la ricerca di uno strumento di derivazione psicoanalitica di breve durata risale già alla prima metà del secolo scorso (Alexander) e successivamente, con il contributo di molti psicoanalisti (Balint,Malan, Davanloo, etc.),si è reso evidente che, anche con terapie psicodinamiche brevi, si possono avere cambiamenti significativi e duraturi in considerazione del fatto che le strategie fondamentali della terapia psicoanalitica riguardanti il transfert e l’analisi delle resistenze, le caratterizzano comunque.
Se da tanto, troppo tempo si gira attorno al problema, auspico che la proposta di Alessandra Lemma sia recepita e accolta, congiuntamente, dalla SPI e dai dipartimenti per la salute mentale. Questo binomio sembra la via maestra per fare affermare un modello e per permettere l’inclusione anche di una strategia psicodinamica breve nella prassi clinica dei servizi per la salute mentale. La TDI rappresenta, per proseguire la metafora di Lemma e colleghi, un buon connubio tra vino nuovo e bottiglia vecchia/antica, laddove la vecchia/antica bottiglia è da considerarsi come un “contenitore” garante di storico sapere.

Una cosa nuova dentro una cosa vecchia che la precede: non è forse questo il senso della vita?

Vincenza Quattrocchi
Ottobre 2014

Vedi anche : 

Intervista ad Alessandra Lemma (a cura di Mario Rossi Monti) 

Report alla conferenza del 25 settembre al Centro Psicoanalitico di Firenze (a cura di Enza Quattrocchi)

Recensione all’articolo: Lemma A., Target M., Fonagy P. (2013). Dynamic Interpersonal Therapy (DIT): Developing a New Psychodynamic Intervention for the Treatment of Depression (a cura di Maria Ponsi)

Vedi anche in Spipedia:

Depressione

Psicoanalisi e psicoterapie psicoanalitiche