Report Convegno di Bologna Allucinatorio/Allucinazioni, Psicosi ed oltre
21/22 Settembre 2019.
A cura di Cristiana Pirrongelli
Dopo il benvenuto da parte del Presidente del Centro Psicoanalitico di Bologna, Nicolino Rossi, Franco De Masi ha aperto i lavori.
Nella genesi e predisposizione alla psicosi, Franco De Masi, storico studioso dell’approccio psicoanalitico alla psicosi, vede come centrale il tema del ritiro psichico nel bambino rispetto alla realtà e alle frustrazioni che questa comporta, creando un mondo psichico parallelo vissuto come seducente. Perché questo avvenga, è necessaria un’inversione del funzionamento della mente, nella direzione di un mondo sensoriale che cancella il mondo emotivo e le relazioni con gli altri, fonti di turbamento. La descrizione, cioè, della “vulnerabilità alla psicosi”. Questa realtà parallela, fantastica e costruita, più o meno scissa, dà spesso piacere e funge da attrattore. Il break down, che in genere avviene verso l’adolescenza, è frutto di un lungo processo iniziato nell’infanzia con un funzionamento prepsicotico: il piacere, il senso di onnipotenza e autosufficienza, il “compenso” potremmo dire, con il break down conclamato, quasi sempre si trasforma in una condizione di variegata persecuzione, perdita della collocazione spazio-temporale e dei confini tra Sé e mondo esterno.
La mente sensoriale “non sviluppa il pensiero” bensì, elementi concreti che non possono essere rimossi né sognati: per De Masi diviene impossibile, visto il blocco del funzionamento dell’inconscio simbolico dinamico, lavorare classicamente in analisi usando il transfert, usare le emozioni (perché la mente è satura di elementi sensoriali) e avvalersi dell’interpretazione perché questa può essere vissuta come la rivelazione di un altro mondo altrettanto esistente. Secondo De Masi, compito dell’analista è “intuire creativamente” come sia possibile potenziare la parte sana del paziente per ridurre quella onnipotente, lavorando e rendendo esplicite al paziente le modalità attraverso le quali lui trasforma la realtà in qualcosa di delirante.
Ha ribadito come il break down vero e proprio, sia la prosecuzione di un processo iniziato in età infantile e che l’approccio al caso debba essere necessariamente, se farmacologico, anche psicoterapico. De Masi ritiene inoltre essenziale l’apporto delle neuroscienze come “nuova e inedita via “per ampliare l’indagine sullo sviluppo normale e distorto della mente.
A seguire, la relazione di Gabriella Giustino, che ha a lungo collaborato con De Masi sul tema della psicosi e che ha da subito salutato il concetto di “vulnerabilità alla psicosi” di De Masi, come fondamentale per superare la dicotomia corpo-mente, che contrappone l’origine biologica a quella psicologica. Ritiene che Neuropsicoanalisi e Neuroscienze si possano fecondare reciprocamente e ricorda quante volte il brain imaging abbia confermato le “strepitose intuizioni psicoanalitiche”, citando Gaddini, Tustin. Aulagnier e altri grandi della psicoanalisi che si sono cimentati nell’ambito delle psicosi
Introduce quindi un caso teorico clinico di un giovane psicotico, seguito due volte a settimana dopo un primo ricovero a 20 anni di età. Questo caso è orientato verso una visione etiologica traumatica del disturbo, che permea tutto il lavoro analitico. Si tratta di un caso particolarmente fecondo nella gran messe di materiale: un misto di deliri e allucinazioni mutevoli nel tempo e caleidoscopico nel coinvolgere diversi organi di senso, impregnato, nella veglia e nei sogni, di un alto grado di sensorialità e di sofferenza. Colpisce il lavoro sui sogni che procede nonostante tutto, sogni anch’essi allucinati e ipersensoriali e che proseguono, oltre il risveglio, facendo chiedere alla dottoressa Giustino se non si possa dare a questi sogni lo statuto particolare di “veicolo di sensazioni- corporee-allucinazioni”. Ma le capacità di emergere dal caos sensoriale e delirante aumentano gradatamente, grazie ad un lavoro non tanto dissimile da quello tradizionale con interpretazioni, presa di coscienza di vissuti transferali e controtransferali anche se non verbalizzati al paziente, fino alla possibilità, per il paziente, di comprendere che quanto sognato di persecutorio fosse “solo un sogno” e provare sollievo.
La dottoressa Giustino cita poi nuovi contributi neuroscientifici che vedono in un alterato equilibrio tra i circuiti neuronali top down (cognitivi versus sensoriali) e quelli bottom up (sensoriali versus cognitivi) con prevalenza di quest‘ultimi, “l’origine del flusso allucinatorio e la trasformazione psicotica della mente, citando in particolare George Northoff, e la disregolazione del network cerebrale deputato alla discriminazione enterocettiva.
Dopo queste due dense relazioni che hanno immerso la sala in una dimensione sensoriale e impressionistica, Cesare Davalli, primo discussant, sottolinea come, dalle relazioni di De Masi e Giustino la mente emerga come un organo sensoriale e non relazionale, in accordo con quanto Freud affermava: “La psicosi rinnega la realtà e cerca di rimpiazzarla”. Riporta come gli studi di neuroimaging confermino la competizione e non l’addizione tra voci interne e voci esterne a favore delle prime, allucinatorie. Chiede a entrambi i relatori cosa ne pensino dei cosiddetti “voice hearers” e se ritenga questo, un fenomeno qualitativamente o quantitativamente diverso dalle allucinazioni auditive.
Luisa Masina, seconda discussant, ha elogiato lo sforzo compiuto dai due relatori di creare ponti fra la clinica, la teoria psicoanalitica delle psicosi e le più recenti acquisizioni neuroscientifiche.
Si è focalizzata quindi su un argomento ancora scarsamente trattato dai relatori: “Cosa accada alle emozioni in questo mondo sensoriale scisso.” …una sensorialità scissa, nell’universo psicotico, dal mondo reale e da quello delle emozioni, che anzi a spese di quest’ultimo, si espande”. Aggiunge come, a suo parere “i pazienti psicotici oscillino in modo tormentoso fra un “troppo” di sensazioni e un “troppo poco”: fra una penosa sovraesposizione percettivo-sensoriale e una sorta di anestesia che li fa vivere in un mondo ovattato (quindi al riparo dal dolore), ma al contempo deanimato e desolato
Altro punto focale per la Dottoressa Masina è il concetto di “vulnerabilità alla psicosi” secondo De Masi, e il concetto di trauma, “inteso nel senso di fallimento empatico nelle relazioni primarie, quindi di trauma cumulativo, (Khan, 1963), cioè del ripetersi di situazioni in –negativo-, di situazioni, cioè, in cui quel che sarebbe dovuto accadere, non accadde”. Riguardo al caso clinico portato dalla dottoressa Giustino fa giustamente rilevare come questa ci insegni la possibilità di lavorare “nel transfert” piuttosto che “con il transfert”. Come grazie al lavoro psicoanaliticamente orientato compaia un sogno che viene riconosciuto come tale e permetta un certo margine di lavoro, creando nel paziente un accenno di capacità simbolizzante. E loda la semplice “capacità rassicurativa piana e senza intellettualizzazioni” della dottoressa Giustino che lo rincuora che “è solo un sogno”, così come si rassicurano i bambini quando escono da un incubo.
Dopo la pausa, la Presidente Anna Niccolò ha introdotto i relatori della tavola rotonda, dal titolo: «Nuove prospettive sul trattamento della psicosi: tra psichiatria e psicoanalisi». I tre relatori, psichiatri di formazione psicoanalitica, appartengono a dipartimenti di istituzioni universitarie nelle quali la salute mentale è affrontata da più punti di vista e con metodologie integrate.
Il primo relatore, Luigi Janiri, si interroga se sia lecito pensare ad un’accezione psicoanalitica nella riabilitazione delle psicosi. Una volta completato un orientamento supportivo con elementi interpretativi, può accorciarsi la distanza tra le teorie che oppongono il conflitto al deficit nella genesi delle psicosi (Williams 2010). Janiri ritiene che questo sia il giusto approccio per una riabilitazione, in linea con le idee della psicoanalisi applicata e della psichiatria dinamica, entrambe presenti in molte istituzioni e auspica ad uno sguardo psicoanalitico che si allarghi fino a contemplare diverse scelte operative, distinzioni diagnostiche e prognostiche, nuovi scenari di setting. “Tollerare la frustrazione del defekt schizofrenico e psicotico, alla ricerca della parte sana del paziente.
Il Prof. Filippo Maria Ferro, nel corso della sua pluridecennale esperienza nel campo delle psicosi ha focalizzato la sua attenzione sugli esordi psicotici prima che diventino dei veri e propri episodi di break down. “Lo studio delle fasi prodromiche e degli esordi della psicosi assume un’importanza centrale, in quanto può contribuire alla riformulazione teorica della patologia psicotica e alla ricerca di eventuali correlati anatomo-funzionali della stessa”. La decisione di focalizzarsi sul momento precedente il break down vero e proprio, ha avuto il merito di permettere, attraverso sedute anche quotidiane, uno stretto lavoro sui sogni e i vissuti interni del paziente, di acquisire una grande quantità di elementi utili a capire e contenere quel momento del processo “prima che sia tardi”, affinare nuove tecniche d’intervento e, non ultimo, evitare il break down in un grande numero di casi. Ferro considera un errore “terribile”, lavorare a crisi già avvenuta o peggio quando la crisi è finita, magari apparentemente controllata dai farmaci “perché quello che si vede prima della crisi rende ancora possibile l’evitarla, durante la crisi alcuni elementi suscettibili di intervento sono ancora visibili, ma quando la crisi “finisce” grazie alla soppressione farmacologica dei sintomi, il danno è fatto.” … “E’ come se anziché modellare una scultura prima di farla cuocere si facesse cuocere la creta e poi si mettesse a modellarla, ma a quel punto non ci riesce più. È lì che comincia la schizofrenia. La schizofrenia è una cosa su cui non si è intervenuti a tempo e in un certo modo!”
Terzo relatore il Prof. Alberto Siracusano, che ha proposto, citando diversi autori, che la definizione di schizofrenia sia ormai obsoleta e che sia utile tornare al concetto di spettro. Il “Disturbo dello spettro psicotico” cosa che trova convalida anche nel DSM V, nel quale la schizofrenia esiste come parte di un continuum o spettro di condizioni correlate che condividono alcuni sintomi in comune e che possono anche condividerne le cause. Dalla schizotassia alla schizotimia alla psicosi franca. Ritiene piuttosto difficile prevedere quanti pazienti a rischio possano evolvere verso psicosi franche in quanto per anni possono non emergere sintomi positivi. In questo senso, la definizione stessa di “stato mentale a rischio” dovrebbe essere riformulata in un altro modo. “Non si tratta di stati a rischio, ma di forme cliniche già stabilizzate, sebbene diverse nelle loro espressioni sintomatiche”. Il punto centrale, anche per Siracusano, si alloca in un disturbo della percezione anche se i disturbi del contenuto del pensiero, in molti studi, sono risultati maggiormente predittivi di conversione in psicosi rispetto alle anomalie percettive come le allucinazioni.
L’esempio più chiaro di sintomo “sottosoglia”, negativo ma presente in modo stabile nel tempo può essere quello di “diminuzione della presenza”, termine fenomenologico per uno stato esperienziale alienante in cui un paziente non si sente (completamente) vitale o presente in questo mondo (tema poi ripreso da Antonello Correale nel pomeriggio).Riguardo ai sintomi positivi, ha riportato, anticipando alcuni dati poi confermati dalla relazione pomeridiana di Kenneth Hugdahl, come da recentissimi studi, traumi precoci dello sviluppo possano risultare in uno sbilanciamento tra circuiti eccitatori e inibitori a livello neurotrasmettitoriale, e/o in un’alterata funzione di filtro del Default Mode Network nei confronti delle aree sottocorticali del cervello, favorendo lo sviluppo delle allucinazioni (come poi ripreso da Gallese).Il malfunzionamento dell’integrazione multisensoriale viene denominata “incoerenza percettiva”.
La sessione del pomeriggio, ha avuto come primo relatore Kenneth Hugdahl psicobiologo norvegese con una relazione dal titolo: “Le neuroscienze delle allucinazioni uditive. Sull’esperienza di sentire le voci che non esistono”. Hugdahl ritiene che qualsiasi sintomo, comprese le allucinazioni, possa e debba essere rigorosamente indagato secondo sei diversi “livelli di spiegazione”: socio-culturale, clinico, cognitivo, di brain imaging, cellulare (sinapsi e neurotrasmettitori) e molecolare (Geni, DNA e proteine). Hugdahl ha focalizzato l’attenzione alle allucinazioni come fenomeni percettivi legati ad una ipereccitazione neuronale nei lobi temporali non inibiti, per colpa di una ipoeccitazione del lobo frontale. In questi pazienti si è persa, o è deficitaria, la funzione che permette di discriminare quel che è reale da quello che non lo è, l’interno dall’esterno. La corteccia frontale, che aiuta a discriminare cognitivamente se le voci siano esterne o interne con un meccanismo top down, non è correttamente in grado di modulare e discriminare quanto avviene dal basso nel lobo temporale, sede di origine delle allucinazioni uditive, che, al contrario, è ipereccitato.
Il secondo relatore del pomeriggio, Antonello Correale, ha improntato la sua ricca, elaborata ed impressionistica relazione, su tre concetti principali: il concetto di allucinatorio, il concetto di crisi della presenza, il concetto di richiamo dell’allucinatorio per fronteggiare la crisi della presenza. Secondo il Dottor Correale, ogniqualvolta una persona senta venir meno il suo senso soggettivo di esserci, essere vivo ed esistente, può incorrere con più facilità nell’uso di una modalità di funzionamento di tipo sensoriale, definita “allucinatoria”. A differenza di Bion, Correale ritiene che questa produzione allucinatoria proiettata all’esterno, non abbia che temporaneamente un carattere evacuativo ma che invece venga secondariamente richiamata indietro a costituire una barriera contro l’esperienza di sprofondare nel nulla. L’allucinatorio, secondo Correale, ha una tale vivacità sensoriale da occupare lo spazio mentale, rallentando o addirittura impedendo il flusso associativo e catturando in modo ipnotico l’attenzione. Altre caratteristiche dell’allucinatorio sarebbero una perdita della terza dimensione, e un allentamento del rapporto figura – sfondo. Nonché una dislocazione nel tempo e nello spazio.
Un nuovo concetto proposto da Correale è che l’oggetto o l’immagine porti con sé qualcosa di “enigmatico”, come se ci fosse un’allusione ad un significato che non si riesce a cogliere perché “l’ipersensorialità occupa la mente impedendo il processo di “rappresentazione”, col risultato che resta un enigma, “aperto da due lati” uno dei quali cerca un’evoluzione nel presente, l’altro nel passato: “In ogni percezione… ritengo sia presente una traccia di un originario, un momento cioè non solo lontano nel tempo, ma fondante della struttura della percezione in quel momento”. Il fatto che l’immagine allucinatoria affondi nell’originario “ne costituisce il fascino, la potenza e l’intensità”.
La crisi della presenza, rifacendosi Correale a De Martino, caratterizza condizioni nelle quali l’individuo, sperimenti un’incertezza, una crisi radicale del suo esistere all’interno di una storia umana, del suo “essere storico”. “Se riprendiamo il tema della presenza, potremmo dire che la crisi del rapporto coll’altro, la sua, per così dire, non completa leggibilità, induce nel soggetto futuro psicotico … un desiderio spasmodico di restituzione di una presenza, che dia spessore al senso di esserci e un senso di familiarità al mondo interno e esterno. Questo bisogno di presenza, dell’altro e di se stessi, si concretizza in una ipersensorializzazione confermativa, che si rivela ben presto rimedio peggiore del male”
Un modo di affrontare lo sperdimento e la confusione è di accentuare la sensorialità. Aspetti corporei ipersensorializzati dell’altro hanno la funzione di restituire un senso di realtà a un momento di sprofondamento e di disordine, caratterizzato da un’angoscia senza nome.
Riguardo all’allucinazioni vera e propria, in certe circostanze tende a intensificarsi e viene proiettata in uno spazio altro, una specie di terra di nessuno, che non appartiene né al soggetto né a un preciso oggetto, per lo meno all’inizio del fenomeno. Ma subito dopo, per Correale, la proiezione è seguita da un richiamo, “un invito della mente a ritornare al dato percettivo”.
Alla relazione del Dottor Correale seguono gli interventi di tre discussant il primo dei quali è il Dottor Teodosio Giacolini.
Secondo Teodosio Giacolini, sia Kenneth Hugdahl che Antonello Correale, hanno affrontato il tema delle psicosi dal punto di vista delle cause prime, cioè del “come”, da un punto di vista ontogenetico, si manifestino delle espressioni psicopatologiche, e non da quello delle cause “ultime”, cioè del perché un certo tipo di funzionamento e manifestazioni si trovino presenti nel bagaglio biologico di un individuo, quale è stato il motivo e la storia che ha condotto alla loro presenza; dunque quale è la loro filogenesi. Giacolini si chiede perché così spesso nelle psicosi sia presente il senso di minaccia, di sottomissione all’altro con le emozioni ad esso connesse. Per rispondere si serve del modello concettuale della psicologia e psichiatria evoluzionistiche e delle Affective Neuroscience. La psicosi, per Giacolini, sembra avere radici in quel passaggio dall’Eden dell’infanzia dove primeggiava il sistema dell’Attaccamento/Accudimento, che permetteva di riequilibrare continuamente le disattese provocate dall’interazione con la realtà grazie all’intervento di un caregiver, alla dura realtà del sistema emozionale della Dominanza/Sottomissione. Questo passaggio costituisce un vero e proprio trauma evolutivo tale da invadere la psiche del soggetto con paure mai sperimentate durante l’infanzia.
Ritiene che la dimensione di minaccia e paura di sottomissione da parte dell’altro presenti nelle manifestazioni sintomatiche e negli stati emozionali psicotici, possano essere considerate omologhe al “Comportamento Agonistico “così come la dimensione paranoidea sempre dietro l’angolo, possano essere connessi al Sistema motivazionale/emozionale della “Dominanza/Sottomissione”, uno dei più arcaici sistemi di regolazione delle interazioni tra conspecifici che ha un ruolo particolare nel registrare ed esprimere le esperienze connesse alla Sconfitta sociale/Social defeat.
Alla discussione di Giacolini segue quella di Cristiana Pirrongelli che ugualmente ricerca nelle cause ultime, l’origine e il manifestarsi dei fenomeni allucinatori e deliranti. Rimanda alle conoscenze apportate dalle Neuroscienze Affettive, termine ideato da Jaak Panksepp, psicobiologo di matrice evoluzionista, le ragioni alla base di alcune manifestazioni fenomenologicamente descritte dal Dottor Correale. Ritiene primario avere un’idea su come si formi il Sé, un Sé originariamente affettivo, che segue la logica del piacere/dispiacere e della punizione/ricompensa. Questi affetti di base ci danno una direzione per garantirci il miglior livello di benessere omeostatico. A questo Sé affettivo di base, seguirebbe un Sé immaginativo che dovrebbe dar luogo alle prime proto-rappresentazioni mentali. Secondo Pirrongelli è in questa precocissima fase che affondano le radici di alcuni concetti proposti dal Dottor Correale: nell’inizio letterale della percezione sensoriale del bambino quando vista, udito, propriocezione e tutti gli altri sensi iniziano a svilupparsi. “Possiamo immaginare che i limiti percettivi e cognitivi ancora presenti nel neonato lo immergano in uno stato in cui tutto sia ancora fluido, non ci siano confini precisi tra lui e l’altro, né dentro, né fuori, né all’interno, né all’esterno e ci sia una sensibilità cosciente ma diffusa e dilatata”, un funzionamento di fondo sul quale si staglieranno poi visivamente, ma anche in modo uditivo, tattile, propriocettivo e olfattivo, percezioni relative a cose ed oggetti necessari alla nostra evoluzione e sopravvivenza, ma in primis al nostro bisogno omeostatico di benessere. Altre volte, se l’esperienza sarà traumatica, non potremo sottrarci. Qualcosa ci modificherà, con piacere o con angoscia. Forse è questo il passato percettivo, l’originario di cui parla il Dottor Correale? Cosa potrebbe essere un enigma se non qualcosa di visto, percepito confusamente, temuto o desiderato, investito di affetto che si è depositato come immagine parziale ma che non abbiamo correttamente o sufficientemente esperito perché si trasformasse in una rappresentazione? Pirrongelli descrive un possibile esempio di allucinazione visiva percettiva primaria: “Quel senso di luce, di iperestesia, di infinito, d’immensità, rievoca un forte investimento libidico o quello che i neuroscienziati chiamano SEEKINGattivato, cioè curiosità e ricerca mista a desiderio? Un arousal dopaminergico? La Teoria, ora molto in auge, del codice predittivo di Friston prevede che il cervello faccia costantemente delle predizioni, delle inferenze probabilistiche sul mondo, calcolando come e dove legare l’energia di investimento perché non vada dispersa, ottimizzare il raggiungimento della meta evitando sorprese e mantenendo così il livello omeostatico. La percezione può essere pensata, secondo questa teoria, come una “allucinazione controllata” in un cervello che compie costantemente previsioni sul mondo circostante, per poi aggiornarle in base a ciò che sente per minimizzare l’errore: il trauma è purtroppo una forma di grave “sorpresa” che produce energia libera. Ciò che ci mantiene in vita riducendo al minimo gli errori e la dispersione di energia libera è il collegamento e l’integrazione dell’energia libera a comportamenti, investimenti, oggetti, mete che ci portino ad uno stato di omeostasi, benessere, senso di coerenza tra quel che sentiamo siamo e pensiamo e minima dispersione di energia libera. Riguardo al concetto di crisi della presenza come descritto dal Dott. Correale, Pirrongelli ricorda come, in realtà, il Sé sia una struttura tutt’altro che stabile, o meglio, cui non dovremmo attribuire come scontato un senso di coesione perché al di sotto di questa esperienza di formazione del sé, non esiste un qualcosa come un processo unitario. Le manipolazioni sperimentali illustrano abbondantemente come le esperienze dell’individualità si manifestino in moduli e livelli, autonomi e solo parzialmente sovrapposti che possono essere smontati in laboratorio (l’illusione della mano di gomma) o che possono andare in pezzi in presenza di esperienze traumatiche, patologie psichiatriche o neurologiche Quando si allenta questa sensazione di continuità e individualità (“perché?” è quel che deve essere ancora capito) i pensieri, le immagini psichiche e gli affetti possono effettivamente cambiare, non venir riconosciuti, ed essere vissuti come parzialmente estranei
Anatolia Salone, inizia la terza discussione del pomeriggio, partendo un’affermazione che Bion fa nel 1976 in “Evidenze”, citando quanto Freud sostiene in “Inibizione, Sintomo, Angoscia” del 1926. Bion afferma: “Tra la vita intrauterina e la prima infanzia vi è molta più continuità di quel che non ci lasci credere l’impressionante cesura dell’atto della nascita”. Tale citazione è prodromica al concetto di “continuità” che sarà l’asse portante della sua discussione. Il concetto di spettro in ambito psichiatrico, ora sempre più recuperato e diffuso, è una sorta di escamotage per giustificare l’ampia variabilità delle forme cliniche nell’ambito di una stessa categoria diagnostica. “Nell’antica e ancora non sanata dicotomia tra psichiatria biologica e psicopatologia, in cui la prima rimane “mindless” e la seconda “brainless”, parallelamente all’opporsi ad una concezione della mente umana parcellizzata e scollegata dalla storia affettiva della persona, di cui in particolare la psicoanalisi si è fatta da sempre portavoce, fortunatamente anche le neuroscienze (o per lo meno alcuni settori della ricerca neuroscientifica) stanno contribuendo a sradicare tale visione. Nell’ambito delle ricerche di neuroimaging, , i dati hanno contribuito a mettere da parte una visione parcellare del funzionamento cerebrale (secondo cui ad un’area corticale corrisponderebbe una funzione) e ad evidenziare invece un funzionamento complesso e dinamico di tutto il cervello, in cui il dialogo e l’equilibrio tra network rappresenta una base funzionale in cui non esisterebbero discontinuità evidenti tra funzionamento sano e patologico ed in cui appare inscindibile l’interrelazione tra percezione di sé e percezione dell’ambiente esterno”. Ha osservato in entrambi i relatori una scarsa attenzione alla ricerca di un qualcosa che rappresenti un continuum tra sanità e psicopatologia. Al prof Hugdahl chiede in che modo ritiene di interpretare il dato scientifico che sembrerebbe avvalorare l’ipotesi di una non netta diversità tra funzionamento sano e patologico. “Insomma, quanto il dato neurobiologico possa arricchirsi dal considerare che ciò che visualizziamo nel cervello del soggetto è il risultato di ciò che si è strutturato in una matrice relazionale, non studiabile né visualizzabile con le tecniche di neuroimaging, ma che lascia comunque il suo segno biologico”.
Al dott. Correale chiede invece conferma di quanto ritenga importante che il lavoro terapeutico vada diretto avendo a mente la “continuità”. Mette in guardia quanto anche noi psicoanalisti non siamo immuni dal rischio di rapportarci allo psicotico considerandone la stranezza e diversità del funzionamento, concentrandoci sulla “eccentricità” che porta sul piano transferale e controtransferale, ma poi lasciandoci incastrare in quella tentazione di liberarci e liberarlo degli “aspetti psicotici”, di quanto sentito come alieno alla nostra stessa esperienza”.
2° Giorno. La mattina della domenica si è aperta con la relazione del Prof.Vittorio Gallese dal titolo “Sé corporeo e psicopatologia”.
Il Prof Gallese ritiene, alla pari di altri scienziati, che alla base di tutto esista un Sé corporeo “antecedente la distinzione tra senso di agentività e di proprietà corporea”: Tale dato fornirebbe uno schema concettuale per l’interpretazione di una serie di dati comportamentali e psicologici.
Il meccanismo dei neuroni specchio, altrimenti detto di simulazione incarnata, sembra la base per comprendere il comportamento intenzionale altrui sia da un punto di vista filogenetico che ontogenetico e si propone come nuovo modello integrato di percezione e immaginazione. Per quanto riguarda lo spettro schizofrenico, Gallese lo descrive come una condizione psichiatrica associata a disturbi del “Sé minimale” di cui sopra. Una serie di lavori sperimentali -dice Gallese- ci conduce a dedurre che il corpo svolga un ruolo costitutivo in vari aspetti fondamentali della cognizione sociale, che debba considerarsi l’A priori, la condizione non ulteriormente riducibile di possibilità dell’esperienza e che l’intercorporeità sia il livello di base dell’intersoggettività. I pazienti schizofrenici avrebbero problemi ad attivare una rappresentazione motoria delle parti del proprio corpo già quando osservano loro stessi.
Elenca diversi studi dai quali si evince come negli psicotici ci sia una perdita della risonanza motoria e dell’empatia ad esse correlate. Gallese conclude elencando le ragioni per le quali il modello della simulazione incarnata possa essere rilevante anche per la psicoterapia, in particolare per il suo sguardo particolare sulle dinamiche interpersonali pre-verbali nel setting psicoterapeutico.
(Vedi anche:V. Gallese. Neuroscienze e intersoggettività. Videointervista di A. Salone)
A questa relazione segue l’intervento della Presidente Anna Nicolò, in veste di discussant. Tale intervento sembra contenere, oltre alla discussione sulla relazione, quanto percepito nel corso del Convegno, a proposito della sensazione di complessità dell’argomento.
Anna Nicolò collega quanto detto da Gallese sul fenomeno della consonanza intenzionale e la centralità del corpo con i suoi aspetti pre-verbali, “alla spiegazione di alcuni meccanismi che avvengono nella coppia analitica che noi abbiamo imparato a chiamare “controtransfert somatici” “malesseri dell’analista” che spariscono a fine seduta, o “sonnolenze o altre sensazioni, sogni che facciamo al posto del paziente e così via”. Concorda con quanto affermato da Gallese a proposito di un nucleo del Sé presimbolico prelinguistico e correlato con il mondo circostante, in accordo con il concetto Winnicottiano di indwelling, e a quello di Gaddini sull’imitazione. Con riferimento alla realtà che ogni giorno appare essere più complessa, Nicolò fa presente la necessità di andare oltre le descrizioni anatomiche e quelle sintomatiche per osservare invece ogni fenomeno, all’interno del contesto dove è collocata la persona, all’interno del funzionamento mentale del soggetto che lo manifesta e dell’esperienza che in quel momento sta facendo. La denominazione di “spettro” sembra la più adatta a racchiudere la variabilità, la processualità nel tempo, la sparizione o i cambiamenti di un certo sintomo.
A proposito della centralità del corpo sostenuta da Gallese, le difficoltà nella padronanza di esso in certe condizioni come la psicosi dove “i pazienti schizofrenici non abitano il loro corpo, nel senso di usare il corpo come mezzo per relazionarsi con il mondo” Nicolò estende e collega il discorso alla psicoanalisi e al tema dell’enactement come” pattern di funzionamento dissociato che l’analista può trovarsi ad agire…”.
Riguardo all’esordio in adolescenza la Dottoressa Nicolò fa osservare come “L’incapacità di questi pazienti di integrare la multisensorialità che deriva dalle caratteristiche del nuovo corpo, la possibilità di affrontare o non affrontare esperienze importanti di quel ciclo della vita, in primis la sessualità” … “possono diventare un detonatore e un attivatore di patologie molto profonde”. Rimarcando come il corpo sia in continuo cambiamento nel corso della vita, così come la sua costruzione che è processuale e multi-livellare.
Riguardo poi alla funzione che hanno i sentimenti, le emozioni, gli affetti, Nicolò ritiene il livello cognitivo solo uno dei livelli tra cui rimbalza l’elaborazione di una sensazione che può diventare emozione o sentimento emotivo.
Alla discussione di Nicolò, è seguita una tavola rotonda conclusiva dal titolo: “Qual è il futuro della psicoanalisi delle psicosi? Partecipanti: I.Ruggiero, A.Correale, A. Nicolò, F.De Masi, G.Giustino.
Irene Ruggiero ha riportato un interessante caso clinico di un paziente psicotico cronico seguito quattro volte a settimana da diversi anni. La dottoressa racconta di un’allucinazione negativa avuta dal paziente e di come questa era stata preceduta da un pensiero comparso nella mente dell’analista e che era stato da lei vissuto come “vagamente disturbante e incongruo”, “apparentemente privo di motivazione”.
Queste sensazioni troveranno una spiegazione solo nel proseguire dell’analisi.
L’analista arriva a comprendere che l’esperienza vissuta e raccontata in seduta del paziente;( il non aver visto una persona che accompagnava l’analista, incontrata per caso fuori dallo studio), non poteva essere considerato un fatto rimotivo ma una vera e propria cancellazione percettiva della realtà, un rigetto, secondo l’insegnamento freudiano che attribuisce tale tipo di meccanismo di difesa ai soggetti psicotici in uno stato di confusione allucinatoria. Un’espulsione di un fatto dalla realtà psichica.
Ripercorrendo i traumi relazionali del paziente, ricostruisce per noi in modo convincente, cosa e perché il paziente abbia cancellato. I vissuti Edipici (quelli che hanno cancellato percettivamente un soggetto) e quelli con la madre, trasferiti sull’analista. Ritiene, prima dell’episodio, di essere entrata in contatto con un vissuto profondo ma non mentalizzato del paziente “che mi sono ritrovata dentro come un ospite inatteso venuto da un mondo parzialmente estraneo”.
E attribuisce all’allucinazione negativa, la possibilità per il paziente, in questo caso, di rivivere “sensorialmente un trauma che non aveva fino ad allora trovato la possibilità di essere rappresentato, raccontato, e dunque soggettivizzato, ed era rimasto dissociato, fuori dal tempo e dallo spazio”.
Riguardo al tema della tavola rotonda, “Quale futuro per la psicoanalisi delle psicosi”, Ruggiero ritiene che proprio l’insorgenza nella mente dell’analista, di “pensieri incongrui, dissociati, disorientanti” possa essere, come in questo caso, una delle caratteristiche del lavoro con pazienti psicotici, oltre a sensazioni fisiche potenti che a volte possono investire il corpo dell’analista prima che la mente possa formulare qualsiasi ipotesi. Suggerisce come valido tema di ricerca “la specificità del controtransfert” con i pazienti psicotici e propone un’integrazione del Training di formazione analitica con temi inerenti alle patologie mentali gravi con le eventuali variazioni di tecnica e del setting.
Quanto segue è un condensato degli interventi dalla sala e del proseguire della tavola rotonda, con un tentativo di sintesi e conclusioni. Né le visioni psicoanalitiche né quelle fenomenologiche né neuroscientifiche, sono sembrate integrabili nel darci una ragione definitiva dell’origine dei fenomeni dello spettro psicotico. Solo alcuni concetti sono sembrati utili e condivisibili per il futuro della psicoanalisi delle psicosi. Tra questi certamente il concetto di “vulnerabilità’ “alla psicosi che rimette al centro la soggettività e la mutevolezza di ogni singola storia, il concetto di “spettro” per la sua aderenza alla visione profonda soggettiva tridimensionale e in movimento, che caratterizza l’approccio psicoanalitico. E’ sembrato indubitabile il ruolo della pubertà come fattore stressante. Di innegabile valore l’intervento, quando possibile, sulla fase precedente il break down. Unanimemente è sembrato scarsamente approfondito il ruolo del livello emozionale nella genesi della psicosi e dei fenomeni allucinatori. La diminuzione o la perdita del controllo dall’alto verso il basso della zona frontale sulle zone inferiori come quelle temporali, ipereccitate, sono state condivise da tutti i relatori. Il corpo, l’intercorporeità, i problemi relativi alla costituzione di un Sé precoce, sono stati approvati in linea teorica da tutti i relatori. Il concetto di “continuità”, così fortemente perorato dalla Dottoressa Salone, ha visto discordi alcuni relatori, non ultimo il Dottor Correale che vede la possibilità di una frattura non più riconducibile ad una storia o ad un senso, nella produzione allucinatoria o delirante.
Antonello Correale, Cesare Davalli, Franco De Masi, Filippo Maria Ferro, Vittorio Gallese, Teodosio Giacolini, Gabriella Giustino, Kenneth Hugdahl, Luigi Janiri, Luisa Masina, Giuseppe Moccia, Anna Nicolò, Cristiana Pirrongelli, Nicolino Rossi, Irene Ruggiero, Anatolia Salone, Alberto Siracusano.