Boccara P., Monari M., Riefolo G.

2° Seminario di Ricerca sulle Patologie Borderline

Milano, 24 novembre 2012

Configurazioni border del Sé e vicissitudini del Processo Dissociativo 

Boccara P., Monari M., Riefolo G.

 “vola come una farfalla, pungi come un’ape”.

(Muhammed Alì)

Introduzione 

Partiamo dalla considerazione che, per quanto, dalla fine degli anni ’60, i primi studi sulla diagnosi e sulle possibilità terapeutiche per i pazienti Borderline (BL) siano stati compiuti da psicoanalisti, le ricerche che ci sono state in questi anni suggeriscono che “la psicoanalisi di per sé è controindicata per i pazienti BL” (Gunderson, 2008, 252, corsivo aggiunto).Di queste ricerche, che peraltro coincidono con la sensazione quotidiana ampiamente diffusa negli psicoanalisti che lavorano nelle istituzioni (Barnà 2011; Correale, 2001; 2006; Berti Ceroni, 2003; Monari, 1998;  1999;  2003; 2004;),  bisogna che la psicoanalisi tenga conto per proporre una propria posizione originale rispetto alle patologie BL. Pertanto si tratta di considerare quale sia il contributo che la psicoanalisi può dare allo studio e alle terapie di questo tipo di pazienti.Un ampio numero di ricerche, condotte anche da psicoanalisti (Clarkin et al., 1999 ;Gunderson, 2008; Bateman e Fonagy, 2000; 2004; Horwitz L., et al., 1996; Gabbard, 1994; 2004; 2009) evidenziano come pacchetti di interventi articolati riferibili a più indirizzi teorici e terapeutici, riescano a determinare in un buon numero di casi (circa 30-50%) un miglioramento. Riteniamo sia soprattutto una sensibilità analitica a rendere specifici i fattori aspecifici che da più parti vengono riconosciuti come caratteristiche determinanti di fondo nella psicopatologia e nella terapia dei pazienti BL (Gunderson, 2008, 262).

Sul piano delle ipotesi  psicopatogenetiche la psicoanalisi in questi anni ha fornito importanti suggerimenti capaci di leggere i disturbi BL nella loro genesi e nel loro sviluppo, quali l’accento posto sulla funzione degli episodi traumatici, il deficit di attaccamento, il valore del sostegno, del riconoscimento interpersonale e della mentalizzazione.Il nostro suggerimento si inserisce nella linea di importanti tesi curate soprattutto in ambito psicoanalitico che vedono la dissociazione come elemento fisiologico di fondo dell’organizzazione e della funzione mentale (Bromberg, 1998; 2008; 2011)  e riconosciamo il deficit o il blocco del processo dissciativo fisiologico come elemento di base del paziente BL come disturbo del Sé: i pazienti  BL soffrono di “intrappolamento negli stimoli” (Meares, 2000, 85). Il paradosso della clinica (e dei sistemi sanitari) sarebbe quindi che i pazienti BL – come riconosciuto largamente dai clinici – sarebbero disturbi che comportano una discreta gravità psicopatologica quanto una estrema gravità clinica di gestione dei casi.Il quadro terapeutico, quindi – attraverso l’uso di una serie di elementi aspecifici di intervento finalizzati alla costruzione dei migliori setting possibili – punta, a nostro parere, all’attivazione del movimento dissociativo fisiologico di fondo che in questi casi risulta particolarmente bloccato e rigido.Vogliamo sostenere che i pazienti BL, sia quando seguiti presso i servizi che presso lo studio dell’analista, chiedono un discreto, ma altamente specifico, impegno clinico fondato soprattutto sulle capacità di affidamento del contesto  e della figura del  terapeuta. In questa linea, la gran parte di autori – sia analisti che non – riconoscono l’importanza che nella cura dei pazienti BL ci debba essere un “clinico di riferimento” che abbia una posizione “attiva” e che coordini i vari interventi e le varie figure tra cui lo stesso terapeuta.Pensiamo che la psicoanalisi sia chiamata a – e abbia la sua specificità nel – leggere, informare ed organizzare l’insieme degli interventi complessi necessari comunque nelle terapie di pazienti BL, mentre gli analisti sono psicoanaliticamente chiamati a sospendere la consueta tecnica analitica (Cahn, 2002; Boccara, De Sanctis, Riefolo, 2005) che in quest’area di pazienti può risultare puntualmente limitata. Al tempo stesso, consideriamo la specificità degli analisti come “esperti” della predisposizione flessibile di setting terapeutici (Bleger, 1967; Boccara, De Sanctis, Riefolo, 2005). 

Infine, parleremo di “configurazioni border del Sé ” piuttosto che di “paziente border”  nel senso   che cerchiamo di leggere i fenomeni della relazione analitica (o psicoterapeutica più in generale) come complessa e oscillante interazione fra configurazioni elementari, o Sé multipli (Bromberg, 1998; 2006; 2011; Fogel, 2006), del paziente e dell’analista. Le comuni definizioni diagnostiche pensiamo siano da riferire alle specifiche configurazioni patologiche del Sé prevalenti nel soggetto che vengono a coesistere, simultaneamente, con configurazioni del Sé più funzionali o di diverso ordine patologico (Boccara, De Sanctis, Faccenda, Gaddini, Riefolo, 2008). Ciò permette di spiegare, a nostro parere, l’infinita variabilità di livelli di gravità che pazienti appartenenti alla stessa categoria diagnostica possono presentare o che ciascun paziente può presentare durante le varie fasi della propria vita o del percorso terapeutico. Il processo di cura – necessariamente mai esaurito definitivamente – si svolge, prima che nella “cura del paziente”, nella disponibilità dell’analista (o dell’istituzione curante) a mettersi in gioco e farsi “ammalare” (Ferro, 2002; 2006; Bollas, 1999; Bateman e Fonagy, 2004, 250), coinvolgendosi nelle configurazioni elementari proposte dal paziente e sostenendolo, il più a lungo possibile, nel verificarle rispetto alla realtà: «questa forma di partecipazione psicoanalitica…. è un’abilità estremamente sofisticata, e presuppone che la mente dell’analista, come quella del paziente, sia caratterizzata da stati del Sé e organizzazioni del Sé discontinui e mobili, che la mente venga generata in campi interpersonali di influenza reciproca, che l’autoriflessione sia di per sé, sempre e necessariamente, prospettica ed estremamente selettiva. E’ necessario molto tempo per imparare a vivere e a usare se stessi in questo modo, e comporta ascoltare e seguire livelli diversi di significato nello stesso tempo» (Mitchell, 1993, 171). 

La nostra proposta si articola su tre punti: 

1.  Nei pazienti BL interviene un blocco del Processo Dissociativo (PD), attraverso cui il paziente evita la dolorosa oscillazione di entrare in stati del Sé che possono essere connessi alle esperienze traumatiche o possono esporre a situazioni non prevedibili e sconosciute. Ci soffermeremo soprattutto sulle difficoltà del PD nelle oscillazioni verso il polo creativo. Proponiamo che l’esperienza traumatica centrale delle configurazion BL sia lo stato di impossibilità a prevedere ciò che può accadere, ovvero le soluzioni creative del PD. Per questo la principale operazione difensiva di un paziente border è il blocco (sul piano clinico: estrema rigidità) del PD prima che l’evitamento di precise esperienze traumatiche.

2.  L’analista, sia nei servizi che nella stanza di analisi, è immerso in prima persona nel blocco del PD, sperimentandone in sé la gravità, offrendo operazioni e azioni psicoanalitiche al campo terapeutico condiviso. Per quanto concerne i servizi, rivendichiamo una funzione e una posizione altamente specifica dell’analista nella gestione articolata dei pazienti BL.

3.  Sosteniamo, quindi, che il progetto dell’intervento verso i pazienti BL (o verso le configurazioni BL del Sé) consista principalmente nel ripristinare la fluidità del PD e che ciò richieda una raffinata competenza analitica. 

Riportiamo alcuni spunti clinici dal percorso di tre pazienti: nel primo tentiamo di descrivere l’importanza e – per quanto ci riguarda, la specificità – della posizione di un analista nella gestione di un caso molto complesso seguito in un servizio territoriale. Del secondo e terzo caso cerchiamo di evidenziare il contributo dell’analista al processo analitico attraverso la condivisione del proprio PD e la funzione degli enactment. Il primo caso lo poniamo nell’introduzione in quanto descrive la posizione centrale, attiva e di coordinamento che riteniamo un analista debba assumersi  – proprio in quanto analista – nella gestione di casi complessi.  

Enrico ha messo in scacco per anni il funzionamento anche minimo del servizio territoriale di riferimento. Gli inizi erano di scontro concreto con comportamenti simmetrici da parte del servizio e di attacco ai suoi comportamenti, senza il minimo spazio di contenimento o sostegno, fino ad arrivare a formalizzare presso il tribunale la “non competenza del servizio” a poterlo seguire rinviandolo ai servizi per tossicodipendenza e all’autorità giudiziaria. Il classico caso in cui “il DBP è di tutti e di nessuno” (Gunderson, 2008, 286).Un passaggio importante pensiamo sia stato quello di intervenire attivamente, cogliendo come “la sua disperazione era in realtà una protesta distruttiva” (Bollas, 1999, 129) ribaltando la simmetrica posizione di fuga da parte del servizio e cogliendo quindi, attraverso un registro specificamente analitico, le sue minaccie come  richieste specifiche di aiuto, ovvero di presenza di un altro con cui scambiare e negoziare stati del Sé affettivamente insostenibili (Boston Chang Process Study Group, 2010; Bromberg, 2011). A seguito di un ricovero era stato trasferito in clinica. Decido di andarlo a visitare nonostante lui, questa volta non attivi alcuna richiesta e – nella logica comunicativa implicita – la mia visita poteva essere interpretata come ennesima provocazione. In clinica gli propongo il nostro progetto di offrirgli cura e il suo diritto di essere seguito da noi perché – gli comunico – penso lui abbia sofferenze psicologiche molto serie. Gli comunico inoltre che ritengo lui abbia anche problemi di tossicodipendenza e di delinquenza e che, in questo ambito, noi non potremmo aiutarlo.Al tempo stesso, da quel momento, capovolgendo le consuete modalità di comportamento organizzate nel nostro servizio, mi rendo sempre disponibile alle ripetute telefonate allarmate della sorella, comunicandole che potevo parlare con lei, ma proteggendo la privacy dei miei incontri col fratello. Chiarisco l’utilità di una diversa e condivisa collaborazione con l’amministratore di sostegno il quale, fino a quel momento, scaricava sul servizio ogni richiesta concreta. Soprattutto, pur accettando la sua scarsa tolleranza alla puntualità e l’abuso di farmaci  (gli confesso il mio sforzo di evitare benzodiazepine di cui faceva abbondante uso e che per questo avevo bisogno del suo aiuto…)  propongo incontri settimanali (la cui durata non preciso) e in più occasioni suggerisco che lui contatti la sorella e intervengo perché la sorella possa incontrarlo, (compatibilmente ai comportamenti intrusivi ed aggressivi che lui puntualmente presenta verso di lei a cui chiede continuamente soldi e assistenza concreta…).Inoltre gli presento la mia curiosità autentica verso la sua relazione con i figli con i quali negli anni ha perso rapporti e provo a suggerire gradualmente piccoli tentativi di contatto che, per ora sono stati possibili solo con il più piccolo al quale ha fatto un regalo a Natale e con il quale recentemente è andato allo stadio, mentre fa fatica ad accettare di contattare il figlio maggiore. In sostanza, nella cornice del servizio, mi propongo attivamente come interlocutore capace di restituigli (presentargli?) la fatica, la paura, la vergogna, ma anche la possibilità dei contatti emotivi, di riaprire movimenti fra rigide configurazioni del Sé che lo paralizzano e lo esasperano. 

Processo Dissociativo. 

Consideriamo la dissociazione come un dispositivo fisiologico di base dell’organizzazione mentale finalizzato al mantenimento del senso di continuità del Sé sia attraverso una posizione difensiva che attraverso una posizione creativa (Bromberg, 1998; 2006; 2011; Riefolo, 2011; 2012a; 2012b). Nella posizione difensiva, a seguito di sollecitazioni destabilizzanti che vengono dalla realtà esterna dell’ordine traumatico, il Sé propone soluzioni già sperimentate, mentre nella posizione creativa il Sé sperimenta nuovi vertici attraverso cui rappresentare gli eventi esterni, trovando soluzioni nuove mai sperimentate prima che portano alla necessaria evoluzione e complessificazione della organizzazione del Sé.Parliamo di processo nel senso di rappresentare “il normale funzionamento della personalità umana come una configurazione mutevole di stati del Sé multipli” (Bromberg 2006, 61) dove continuamente ed incessantemente il campo relazionale propone soluzioni dissociative transitorie sia di ordine difensivo che creativo: la posizione difensiva non è da considerarsi meno valida rispetto a quella creativa, ma è importante il mantenimento delle oscillazioni fra i due poli senza uno dei quali l’altro non potrebbe essere sperimentato.Nel blocco del processo dissociativo ciascuna delle posizioni, sia difensiva che creativa, può cristallizzarsi e pertanto il polo difensivo non è più finalizzato alla coesione del Sé, ma all’evitamento di esperienze traumatiche creando “falsificazioni retroattive del passato e della capacità di pensare il futuro” (Bromberg, 1998, 10). Il polo creativo può, a sua volta, cristallizzarsi in una posizione che non  permette contatti e contenimento da parte del polo difensivo, organizzandosi in  una posizione che i clinici chiamerebbero di ordine maniacale.

Una paziente che sta finendo la propria analisi intrapresa per gravi problematiche inibitorie, mi propone un sogno: “ero nella nuova casa di montagna che sto allestendo e di cui parlo con l’architetto. Lasciavo le porte aperte ed entravano una serie di persone sconosciute. Mi meravigliavo  che accettavo entrassero persone del posto che non conoscevo. Nel sogno pensavo che, forse, era usanza di quel posto”. Di questo sogno, oltre gli evidenti riferimenti transferali, sottolineiamo la rappresentazione che la paziente riporta della ripresa del movimento oscillatorio del processo dissociativo che la mette in contatto con “persone che non conosce” o “nuove usanze”, ovvero: ricomposizioni dissociative che non riguardano la rimozione (DD). 

Lo stato del Sé, chiede continuamente regolazione (Stern, 1985; Boston Change Process Study Group, 2010) pertanto la dissociazione fornisce continuamente regolazione a quelle configurazioni del Sé che si trovano in uno “stato” di scissione a seguito delle esperienze con l’altro o, più in generale, con il contesto esterno (Bromberg, 1998; 2006; 2011; Ferro, Riefolo, 2006; Riefolo 2011; 2012; Shore, 2003a; 2003b). La scissione modifica lo stato del Sé mettendo “…in disequilibrio l’iniziale contesto intersoggettivo” (Boston Chang Process Study Group, 2010, 36), mentre la dissociazione interviene come dispositivo regolatore fisiologico per mantenerne  il senso di continuità del Sé perché “l’organizzazione psicologica cerca la propria coerenza e la propria interezza…” (id., 48).

Pertanto, in questo senso, scissione e dissociazione hanno funzioni complementari e non sovrapponibili: “la destabilizzazione è necessaria per muovere il  sistema  verso un modo di essere diverso da quello abituale, ma paradossalmente, la sicurezza è il suo prerequisito” (id., 75). Nel fisiologico PD, su una base di sufficiente sicurezza relazionale, il senso di continuità del Sé e l’adattamento che si ottiene attraverso una continua negoziazione di stati del Sé sono il motore del movimento. La sofferenza patologica è quando “per alcune persone… la dissociazione non è un processo mentale per affrontare il normale stress di uno specifico momento, ma una struttura che governa la vita restringendone la varietà”, ovvero si realizza “un sequestro di stati mentali del Sé” (Bromberg, 2011, 15; cfr anche Meares, 2000). Proponiamo un piccolo frammento di una seduta con Enrico in cui cerchiamo di evidenziare i piccoli, ma importanti movimenti nel campo relazionale condiviso fra terapeuta e paziente con l’emergere, attraverso l’enactment del terapeuta, di soluzioni creative (DC) che sviluppano insieme a soluzioni difensive (DD) il PD. 

Enrico mi propone l’impossibilità da parte sua di contattare il figlio maggiore che, in più occasioni gli ha comunicato di non volerlo mai più vedere. Gli suggerisco di scrivergli una lettera come modo rispettoso e discreto di contatto. Mi risponde in modo netto che non ha l’indirizzo! Senza pensarci, mi scopro a proporgli di mandargli una mail. Questa volta mi risponde che non ha il PC e, comunque, non saprebbe usare internet. La risposta mi sorprende perché, rispetto a internet, la situazione mi coinvolge ed io saprei come aiutarlo, mentre non saprei aiutarlo affatto nell’avere l’indirizzo postale del figlio. Penso ad una piccola breccia DC attraverso la mia partecipazione al nostro reciproco campo relazionale dove la potenziale soluzione “internet” mi coinvolge a differenza della soluzione “lettera” che mi esclude.Il riconoscere un elemento emergente e nuovo nelle parole, o negli elementi che riguardano l’altro è un evento che produce un avanzamento nel campo relazionale. La posizione del “riconoscere” prima che attribuire all’altro un senso e un significato, interviene a livello del PD e produce un passo in avanti. Per il paziente BL diviene importante non tanto in che cosa possa essere stato “riconosciuto” dal terapeuta, ma che l’altro possa riconoscerlo, nel senso di collegare la sua esistenza alla esistenza e al funzionamento mentale dell’altro. Il riconoscimento è soprattutto un atto, un passo, che interviene nella struttura prima che nel contenuto del PD. 

La dissociazione Border. 

La patologia border è caratterizzata secondo i classici manuali DSM III e poi IV dall’esistenza a vario grado di nove quadri sintomatologici che possono essere tutti spiegati, a nostro avviso, attraverso il blocco o la cristallizzazione a vario livello di intensità e gravità del PD nel polo difensivo (instabilità delle relazioni, abbandono, senso di vuoto, ideazione paranoidea), o nel polo creativo (rabbia e perdita di controllo della rabbia; impulsività verso le spese, sesso, sostanze, comportamenti spericolati; instabilità dell’identità).Il processo terapeutico, riteniamo, non si ottiene tanto nel recupero di alcune di queste componenti patologiche, quanto, a monte, nel recupero da parte del paziente della capacità di confrontare ognuna di queste posizioni cristallizzate con i poli immediatamente speculari. Ad esempio, che il senso di abbandono possa misurarsi con un possibile polo creativo in cui l’altro diventa anche una presenza sicura; o la rabbia e l’impulsività possano misurarsi anche con la sostanziale impotenza; che i tentativi di suicidio o autolesivi possano misurarsi anche con il polo della presenza accudente e rispecchiante dell’altro. Il blocco del processo dissociativo spiega, a nostro avviso, la sensazione molto frequente che i pazienti propongono, a vari livelli di intensità, di uno stato deficitario sia sul piano affettivo che cognitivo.La dissociazione border si organizza attraverso categorie semplici, fra loro in opposizione: ci sono oggetti solo cattivi o solo buoni. L’esistenza di categorie nette e semplici dimostra l’assenza o l’estrema riduzione del processo dissociativo e, quindi, la scarsa transizione di stati del Sé da una configurazione all’altra. Molti autori,  di indirizzo analitico quanto cognitivista, riconoscono come il pensiero dicotomico sia particolarmente presente nei BL i quali tendono a percepire le persone, i sentimenti, gli affetti come categorie fra loro opposte piuttosto che in continuità (Beck, Freeman, 1990; Beck 2004; Gunderson, 2008; Ryle, 2004; Westen, 1991).

La soluzione dissociativa fisiologica è simultaneamente difensiva e creativa nel senso che, attraverso la difesa dissociativa, vengono anche mantenute e persino evidenziate la configurazioni potenziali non ancora processate e integrate nel Sé (Boccara, Faccenda, Gaddini, Riefolo, 2012). Cerchiamo di suggerire come gli sforzi del paziente BL non sono solo orientati all’evitamento dell’esperienza traumatica, quanto soprattutto  all’evitamento del fisiologico  movimento dissociativo che, nell’incontro con l’altro, può far emergere disposizioni potenziali creative.La funzione analitica tende a mantenere e sostenere ad oltranza il processo dissociativo, e nei pazienti BL ciò si realizza attraverso una raffinata capacità dell’analista a partecipare attivamente al campo relazionale condiviso, utilizzando se stesso come dispositivo sensibile. Non si tratta di “interpretare”, quanto di avere analiticamente la capacità e la funzione di “esserci” ed è tale funzione di “esserci” che sostiene il movimento del PD: “che il meccanismo venga concettualizzato come… internalizzazione… identificazione, riconfigurazione del cervello… il risultato è l’introduzione di un nuovo e dirompente modo di pensare…(in cui) la sua esperienza di depressione possa acquisire un significato personale” (Gunderson, 2008, 264). Il blocco del PD inizialmente difensivo, nel tempo e nel persistere di un ambiente disconfermante, diviene una struttura ed un codice relazionale.La posizione empatica, la validazione, gli enactment introducono “destabilizzazione nel sistema” (BCPSG, 2010, 75) e sottolineano la presenza di un nuovo ed ulteriore vertice nel campo relazionale che introduce un movimento prima assente.La ripresa del PD è ciò che il paziente BL più teme e viene sentita altamente destabilizzante e persecutoria. Un esempio. 

Enrico ha ripreso gli incontri settimanali con me, organizzati in un setting molto poco definito, ma che poggia sulla “certezza della mia presenza” per lui, ogni giovedì pomeriggio in un range di orario, ampio, concordato. In un’occasione incontra casualmente un operatore del servizio da lui individuato come “responsabile” della sua mancata cura in passato oltre che di alcune piccole condanne penali ricevute ultimanente anche a seguito di una denuncia inoltrata soprattutto da me e sostenuta da quell’operatore.Enrico mi attacca violentemente in modo verbale accusandomi di non averlo protetto non comunicandogli che avrebbe potuto incontrare quell’operatore. Nonostante l’evidenza, tiene a ribadire che lui sia l’autore della denuncia e che io non c’entro nulla, nonostante a suo tempo in più occasioni io gli abbia detto che se avesse fatto operazioni violente io l’avrei denunciato e che, la volta in cui è stato denunciato, io, prima di recarmi in commissariato, gli abbia detto che stavo andando a denunciarlo! Mi accusa poi del fatto che a suo tempo io gli avevo detto che l’operatore fosse andato in pensione, mentre ora scopre che non è vero e che invece è in servizio (cosa che sul piano concreto e formale lui sapeva anche perché io lo avevo avvisato del suo reintegro). 

Il comportamento del paziente sembra contrario ad  ogni semplice evidenza, ma riteniamo che nella sostanza il paziente mi accusava di essere motivo del riattivarsi doloroso e persecutorio del PD il cui blocco era tenuto da lui attraverso l’organizzazione di rigide configurazioni buono/cattivo fra loro nettamente dissociate e che gli incontri con me dolorosamente rischiavano di ricomporre. E’ nella linea di alcune considerazioni di Bollas verso il suo paziente Helmut:, “la parte più infantile della personalità odia la mente perché si è identificata con un processo di crescita… allora la persona può condurre una guerra di trincea tra il Sé e la mente” (Bollas, 1999, 130) 

Brusche interruzioni.

Un altro elemento riferibile alla ripresa del PD, lo riconosciamo negli eventi molto frequenti di “brusche interruzioni” che questi pazienti impongono al percorso terapeutico. Queste interruzioni se riportate all’asse del PD – rappresentato come continuo dialogo tra soluzioni difensive (DD) e soluzioni creative  (DC) – possono essere riconosciute da parte nostra, da un lato come veri e propri acting out, ma al tempo stesso come una particolare – e regredita – esperienza di separazione che il paziente può permettersi. Questo succede nella misura in cui può profondamente fidarsi (Gunderson, 2008) della capacità del terapeuta di saper cogliere lo “strappo” nella sua componente creativa con sospensione transitoria della ripresa del PD,  rinviando ad altri tempi e magari ad altri scenari del movimento dissociativo.In questo la competenza analitica, a nostro parere, permette di saper cogliere la richiesta (la pulsione?) del paziente alla sintonizzazione affettiva piuttosto che alla interruzione difensiva (che comunque va riconosciuta).Paola è una bella ragazza di 28 anni alta, slanciata, elegante, freddi occhi cerulei e tanti riccioli castani.  La fase in cui si svolge la breve vignetta clinica che mi appresto a raccontare, si verifica al rientro dalle vacanze estive, dopo che dalla tarda primavera precedente P.  aveva unilateralmente deciso di sospendere il trattamento. Veniva due volte la settimana da circa cinque anni, in un trattamento vis a vis che era stato preceduto da una lunga terapia analitica con una collega psicoanalista infantile che a sua volta era iniziata fin dal primo anno del liceo.Paola è in cura da anni presso un CSM cittadino per un “compendio” di sintomatologia borderline, dall’autolesionismo dei primi tempi della terapia, ha le braccia e il tronco percorsi da numerose cicatrici, a fasi di ansietà acuta innescata  dai frequenti e furiosi litigi   con il fidanzato di turno, che spesso l’hanno condotta alle cure del PS dell’ospedale cittadino-in un’occasione fui io stesso a soccorrerla in quanto psichiatra di guardia!- a crisi pantoclastiche dopo violente discussioni con la madre accusata di essere fredda e incapace fondamentalmente di sostenerla affettuosamente nelle fasi di difficoltà. Non ha conosciuto il proprio padre se non fortuitamente in un incontro per strada all’età di 5 anni.Nelle fasi non solo iniziali del trattamento P. era stata molto spaventata e angosciata dalla   certezza di trovare in seduta un analista altrettanto freddo e gelido affettivamente come la madre o, peggio, totalmente abbandonico come il padre con il quale aveva tentato invano un riavvicinamento. Durante i primi mesi di trattamento era molto presa dai rumori del traffico esterni allo studio  e anche il canto degli uccellini la faceva trasalire quando era troppo forte… In una sorta di manovra  di autocontenimento si toccava continuamente  i capelli oppure accompagnava i suoi silenzi giocherellando con monili ed oggettini vari che estraeva da un’enorme borsa.Per un lungo periodo si era comportata come se non esistessi  e facessi tappezzeria con la poltrona, di velluto come spesso erano di velluto le mie giacche, “lei è un camaleonte..!” era spesso il suo rimprovero. Ma ben peggiori erano i momenti nei quali mi accusava di non riuscire ad infonderle una qualunque forma di fiducia: la sua gelida reticenza, per me odiosa, in alcune sedute si era tramutata  in una paralisi di pensiero ed emotiva di entrambi tale da condurla in due occasioni a ricorrere subito dopo  alle cure del  CSM! In questi casi, ma anche in altri, era colta da un’angoscia di morte talmente potente  da trovare un contenimento possibile solo attraverso generose pozioni di ansiolitici per fleboclisi.  Tuttavia a poco a poco eravamo riusciti a trovare una migliore regolazione affettiva  e da parte sua qualche segnale favorevole aveva cominciato a manifestarsi attraverso sms in cui mi affidava notizie, pensieri e tenere emozioni da preservare tra una seduta e l’altra, una volta persino un sommesso ringraziamento.Parallelamente a questo erano fortemente diminuiti fino a cessare  gli agiti autolesionistici insieme ad una drastica riduzione di frequenza delle crisi d’ansia acuta. Tutto ciò era inoltre accompagnato da un miglior contatto con la vita e con le relazioni sentimentali che si erano succedute, manifestando nel contempo qualche capacità di lavorare con soddisfazione pratica ed intellettuale. Alcuni sogni avevano suggellato questo stato di relativa detensione, spesso raffiguranti un oggetto interno che  puniva sadicamente e colpevolmente bambini e animaletti indifesi, di cui per questo non riusciva a prendersi cura, in un’atmosfera emotiva tragicamente abbandonica. In particolare il primo di questi costituì un’occasione di elaborazione di uno spazio onirico di riflessione possibile: P. accompagnava in gita in montagna una scolaresca di bambini ma ad un certo punto questi cadevano in un burrone e lei non li soccorreva, tornando sola e colpevole al rifugio per dare poi con grande ritardo l’allarme e far partire i soccorsi. L’ipotesi che la scolaresca rappresentasse stati multipli del Sé dissociati e rifiutati è poi risuonata spesso nel corso della terapia anche se ciò non ha impedito che fosse alla fine premonitrice della sua prematura conclusione.Comunque negli anni la  situazione di P. era cambiata in un modo che percepivo abbastanza positivo, c’erano state fasi di contatto emotivo assai significativo cui sempre  erano succedute sedute in cui manifestava una freddezza reticente e distante.   In lei era comunque sempre rimasto un atteggiamento di cronica svalutazione del lavoro svolto, come se si aspettasse da me quell’imbeccata e quella magica ricetta che mai era emersa nei nostri incontri.Due sedute prima della conclusione che mi aveva imposto da tempo, l’avevo incontrata per strada abbracciata al fidanzato con il quale ormai aveva una lunga e  calda relazione, l’avevo salutata  e subito dopo mi aveva mandato un sms spiritoso  nel quale esprimeva la sua sorpresa che l’avessi riconosciuta nonostante fosse intabarrata per la pioggia.  Avevo provato a mia volta un caloroso sentimento paterno di soddisfazione…  La seduta successiva P. è di nuovo fredda, distante, silenziosa e gelida, nella versione che tanto mi aveva fatto  penare all’inizio dei nostri incontri. Nel silenzio, che non è scalfito dai miei tentativi di ottenerne una qualche forma di spiegazione, la mia mente si mette al lavoro, oltre tutto non ho motivi, da parte mia , di essere arrabbiato con lei e tutt’al più sono deluso e un po’ triste per la fine che mi è stata imposta. La considero prematura, ma mi sembra che si possa fare: con pazienti simili, nella mia esperienza, spesso mi sono trovato ad affrontare conclusioni che mi lasciavano pensieroso e perplesso.Siccome aveva parlato poco prima del programma di andare al cinema, mi è naturale domandarle “Che film proiettiamo oggi sul nostro schermo? Quale storia?” Nessuna risposta, situazione difficile, i minuti scorrono lentamente, l’angoscia  cresce.. fino a che non mi viene in mente Nuovo Cinema Paradiso di Tornatore.  E mano a mano che lavoriamo sulla trama, che ricostruiamo insieme, il rapporto tra il bambino e il vecchio cine operatore che culmina nell’incendio della pellicola, a causa del quale Alfredo (Noiret) resta cieco, un senso di forte dolore  mi pervade e mi accompagna a casa dopo la seduta. Forse questo mio accecamento finale era il copione traumatizzante attraverso il quale P. poteva allontanarsi da me e, come Totò, il protagonista del film, proseguire la sua vita. Non mi è restato che consolatoriamente pensare, come dice Alfredo nella seconda parte del film, “ora che ho perso la vista, ci vedo di più…”.   

In una prima fase il blocco del PD viene sentito come “essere un camaleonte” o “rischio di trovare freddezza” e il blocco coinvolge anche l’analista. L’attivazione del PD viene avvertita persecutoriamente attraverso rumori collocati fuori della stanza di analisi e introduce angosce di morte e la necessità di ricomposizione attraverso “flebo di ansiolitici”. L’analista muove il proprio PD attraverso la funzione iconica della propria mente. La regolazione affettiva è la giusta – ma continuamente instabile – dimensione della ripresa del PD e l’analista può cogliere le azioni e le comunicazioni border come continuo richiamo alla sintonizzazione affettiva. Gli sms segnalano l’emergere di movimenti e dimensioni discrete del PD. In questa linea la brusca interruzione può essere colta nella dimensione creativa di dolorosa separazione prima che di compulsiva interruzione. 

La partecipazione dell’analista al Processo Dissociativo border 

Il blocco del PD viene riportato dal paziente nel campo terapeutico ed ogni processo terapeutico si svolge attraverso l’attivazione del PD. Proponiamo che nelle situazioni border la partecipazione dell’analista comporti la particolarità di dover condividere personalmente la sofferenza di tale blocco e di utilizzare il contributo del paziente a poter attivare il più possibile il proprio PD. Le situazioni border comportano che l’analista si affidi piuttosto all’analisi dei propri enactment ( Ponsi, 2012), piuttosto che a possibili interpretazioni discriminate.“L’enactment è un processo dissociativo diadico (condiviso) trasmesso non attraverso la comunicazione simbolica, ma attraverso la comunicazione subsimbolica che è inaccessibile al funzionamento riflessivo” ( Schore, 2011, 39). In questo processo diadico, se il terapeuta ascolta il materiale troppo a lungo senza aver tenuto in vita la sua esperienza interna della relazione, spesso ha inizio in lui un processo dissociativo, che può aver avuto inizio nel paziente, ma che presto diventa un bozzolo che avviluppa entrambi, paziente e terapeuta” (Schore, 2011, 39).Interazioni non verbali spontanee di tipo transferale/controtransferale a livello preconscio-inconscio, rappresentano delle veloci comunicazioni implicite di stati emotivi corporei stressanti, automatici, regolati e disregolati tra paziente e terapeuta. Shore sottolinea il duplice ruolo dell’analista come regolatore psicobiologico e co-partecipante, e che questa duplicità sia particolarmente vitale in momenti carichi affettivamente (Bromberg, 2011, 126) e questo meccanismo di attaccamento terapeutico sostiene un “ coinvolgimento interpersonale affettivamente vivo con gli stati del sé continuamente mutevoli che organizzano il mondo oggettuale interno di paziente e analista (id., 108).Proponiamo un breve passo di una seduta di una giovane paziente border che ha iniziato l’analisi da pochi mesi per comportamenti gravemente aggressivi che la portano ad intraprendere contatti lavorativi o di studio o affettivi che puntualmente si risolvono in acute esplosioni di rabbia e la rottura dei progetti o delle relazioni.

Un sogno: “Dovevo fare il test per l’ingresso a Lettere e andavo a farlo nella mia città, piuttosto che a Roma. Trovavo mia madre che dialogava con alcune persone fuori casa e dentro casa incontravo mio padre, seduto alla scrivania che scriveva appunti. Io sapevo che lui accettava il fatto che facessi il test di Lettere, ma sapevo che era comunque convinto che aver rinunciato a Medicina era un fallimento”. La paziente si meraviglia che vada a fare il test proprio a casa…

Suggerisco che forse è un modo di ricomporre questa distanza che sente nel sogno… poterne parlare come pare faccia la madre nel sogno… 

Mi risponde che ha trovato 28 VHS che il padre ha filmato negli ultimi 10-12 anni e che non è mai riuscito a riversare in DVD. Sembrano persi, mentre lei ha trovato a Roma un laboratorio dove è possibile riversarli. Ricorda solo alcune scene che sicuramente usciranno da quei VHS: alcuni saggi, la volta in cui a Natale dice al padre: “sei contento, papà?”. Sicuramente ci saranno tante scene che lei non ricorda più! 

(la descfrizione dei 28 VHS mi emoziona molto e la sento come una “grande fortuna”, invidiando persino Monica per tale possesso. Mi scopro ad immaginare che se li avessi io quei VHS, quante storie potrebbero venir fuori!. Peraltro penso anche che dovrei riprendere alcuni VHS dove vi sono dei filmati dei miei figli che tante volte ho pensato di far riversare in DVD e di rimontare. A fronte di quella che sento come “la grande fortuna” di Monica invece io considero i miei VHS poco interessanti e so che non se ne può fare una storia… Soprattutto mi viene in mente il film “Cabré” che mi ha molto emozionato evocando in me la magia delle immagini del cinema. I miei pensieri si sovrappongono al racconto di Monica sui suoi VHS. Quando si ferma mi trovo a confessarle la mia emozione: “la descrizione dei suoi 28 VHS mi faceva pensare – le dico – ad un film che ho visto recentemente, “Cabré” in cui c’è un bambino emozionato e preso dalla magia delle immagini del cinema!” 

Monica prende le distanze: “Ho trovato che il film fosse un po’ lento, mentre a me è piaciuto più il libro con quelle bellissime illustrazioni!…”. 

Provo un certo imbarazzo per la sua risposta che interpreto come una sua considerazione sulla mia goffa intrusività. La seduta continua, ma io faccio fatica a seguire il suo discorso e per questo sento una crescente insofferenza. Mi scopro a controllare l’orologio, ed è proprio questo gesto che mi fa considerare la mia posizione: mi sento come il padre che non può accettare i pensieri di Monica e, a questo punto considero che il mio imbarazzo nella risposta di Monica era dovuto ad una mia carenza: avevo sempre pensato che il film fosse liberamente tratto da “I Miserabili” di Hugo, ma Monica mi parlava di “un libro con bellissime illustrazioni!”. Riconosco il mio dubbio che, per non aver mai letto “I Miserabili” di Hugo probabilmente la mia convinzione rispetto al film era errata. Chiedo aiuto alla paziente: “è un po’ che mi sto chiedendo – le dico – a quale libro lei si riferisse quando parlava del libro su Cabrè con delle belle illustrazioni. Io pensavo che il film si riferisse ai Miserabili di Hugo, ma evidentemente lei si riferisce ad un altro libro!” 

“Sì – mi risponde – qualche anno fa c’è stato un libro di uno scrittore di cui ora non ricordo il nome, ma se vuole glielo potrò dire poi, in cui si descrivevano le vicende di Hugo rispetto ai Miserabili ed era esattamente come il film. Il libro era un tomo enorme… 5-600 pagine con illustrazioni bellissime. E’ da lì che è stato preso il film!”.

Il sogno della paziente offriva numerosi ed evidenti riferimenti transferali attraverso cui organizzare possibili interpretazioni. L’analista nella seduta riportata ha provato, ovviamente, a proporre anche tali interpretazioni, ma senza esito. Mentre ciò che vogliamo mettere in risalto è soprattutto la partecipazione diretta e personale dell’analista  alla condizione di blocco del fisiologico processo dissociativo che il transfert della paziente introduce nel campo analitico. Il movimento del PD dell’analista si attiva attraverso proprie reverie, e viene condiviso con la paziente attraverso posizioni di enactment in cui l’analista si scopre ad aver bisogno del sostegno concreto della paziente. Il PD dell’analista si muove sull’asse DDDC nel senso che alcune posizioni dell’analista sono di ordine difensivo, mentre soprattutto gli enactment introducono soluzioni creative fino a quel momento ignote anche all’analista (la sua invidia verso l’archivio di immagini della paziente; la sua curiosità verso un libro che conosce solo la paziente, la sua ignoranza rispetto ad un film che pure l’aveva emozionato,…).

 

Per concludere.

L’attenzione sul PD permette a nostro avviso di individuare una situazione fisiopatologica di base che coinvolge e recluta tutta una serie di posizioni terapeutiche di vario indirizzo, dalle terapie ad indirizzo analitico di tipo espressivo o supportivo, alle terapie cognitivo-comportamentali di vario genere, agli interventi psicoeducazionali, ecc. Tutti questi interventi, a nostro avviso, possono avere la funzione comunque di attivare, a vari livelli, il processo dissociativo inteso come capacità di oscillazione della mente tra dissociazioni difensive e dissociazioni creative (DD PD DC), dove la patologia BL è rappresentabile attraverso una cristallizzazione o blocco del processo nel poli difensivo o creativo (DD/–PD–/DC).Il processo dissociativo è un elemento aspecifico delle terapie che dice della capacità dei terapeuti di coinvolgersi nei trattamenti e nella sofferenza dell’altro privilegiando l’attenzione e la partecipazione ai plurimi stati del Sé prima che le interpretazioni discriminate o indicazioni dialettiche sul comportamento. Nei pazienti BL assume carattere di specificità in quanto il terapeuta è chiamato ad avere una particolare capacità di rigore ed elasticità, ovvero partecipare attivamente alle vicende affettive del campo relazionale sperimentando in prima persona le emozioni discordanti (Linehan, 1993) o le esperienze traumatiche ricontattabili nel transfert (Kernberg e coll., 1989), o il deficit di mentalizzazione (Bateman, Fonagy, 2004) a cui il paziente sopravvive attraverso il blocco delle fisiologiche oscillazioni del PD.Occuparsi della ristrutturazione e della ripresa del funzionamento del PD non pensiamo faccia specificamente parte del lavoro  psicoanalitico, ma riteniamo sia necessaria una particolare sensibilità analitica per poterla sostenere. Infatti, attivare e sostenere ad oltranza il PD significa per il terapeuta essere un elemento vivo e mobile all’interno di un contesto congelato e rigido. Il terapeuta è l’elemento sensibile del sistema bloccato, ed è l’elemento che registra emozioni e riconosce di viverle e, soprattutto attraverso gli enactment, le comunica. Proponiamo gli enactment come il dispositivo trasformativo centrale nella cura o gestione delle situazioni BL perché “permettono ai clinici di utilizzare la loro esperienza con un ampio spettro di disturbi di personalità in precedenza considerati difficili o inanalizzabili…” (Bromberg, 2011, 33). 

Per usare un’immagine, rappresentiamo il PD come  Muhammed Alì, il quale propone la bellezza, l’eleganza e il piacere di un continuo movimento oscillatorio dove, di tanto in tanto, quando possibile, vengono portati colpi precisi all’esterno, continuando a tenere il proprio movimento oscillatorio. Questo continuo movimento oscillatorio nella cornice del ring lo confrontiamo con il suo opposto, ovvero quei pugili fermi, chiusi nella loro guardia, capaci solo di sferrare attacchi, ma al di fuori di un armonico movimento oscillatorio: “vola come una farfalla, pungi come un ape!”. Per Muhammed Alì, ovviamente, non è sempre andato tutto liscio: c’è stato il Vietnam e poi Frazer, ma la differenza è il suo movimento continuo di fondo che nessun altro ha mai avuto: la differenza sono i colpi nel movimento rispetto ai semplici colpi. I pazienti BL soffrono di sentirsi solo ape o solo farfalla, ma il ring abitato da Muhammed Alì permette la bellezza di essere entrambi. Consideriamo il volo della farfalla come il fisiologico e fragile librarsi del Sé inteso come consapevolezza del libero flusso delle sue emozioni e colpire la realtà esterna col pungiglione come la capacità di stare efficacemente nei suoi spazi. Questo continuo movimento è ciò che descriviamo come Processo Dissociativo ed è quel movimento incessante e leggero che i pazienti attaccano, ma cercano al tempo stesso.

 

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