Franco De Masi

DE MASI FRANCO 

via Ramazzini 7
20129 Milano
ITALIA

BORDERLINE: un paziente senza inconscio?

Com’è noto il termine borderline è stato in un primo tempo utilizzato per definire una sindrome psicopatologica a metà tra la nevrosi e la psicosi,  caratterizzata da un insieme di sintomi appartenenti a entrambe le categorie nosografiche ma che implicava un potenziale sviluppo psicotico nascosto dietro una facciata nevrotica. Fu Kernberg (1971) a dare al termine borderline lo statuto di organizzazione stabile di personalità basata su leggi di funzionamento specifiche che hanno come caratteristiche principali una scissione eccessiva tra buono e cattivo, il diniego, l’onnipotenza e una forma di identificazione proiettiva primitiva Kernberg sottolinea in questi pazienti un’aggressività molto intensa che caratterizza il transfert di questi pazienti. Egli pensa che tale aggressività sia di origine costituzionale oppure dovuta a traumi precoci. Kernberg menziona anche l’esistenza di un Superio molto sadico, legato a un sé ideale che fa richieste megalomani e onnipotenti al paziente.   

In questo lavoro cercherò di formulare  due ipotesi.

La prima è che i pazienti borderline non posseggano una funzione inconscia capace di comprendere i propri e altrui stati mentali. In altre parole, essi non possono fare uso di un apparato inconscio emotivo-ricettivo, che permette la percezione dello stato emotivo al fine di monitorare e regolare il   comportamento con gli altri.

La seconda ipotesi è che i pazienti borderline rimangano per tutta la vita prigionieri  degli effetti che il trauma emotivo ha prodotto sulla loro psiche. Essi  sembrano guidati da una continua riparazione maniacale del danno subito e da una relazione sadomasochistica con l’oggetto, mostrando intolleranza a ogni tipo di  frustrazione. 

Proprio perché mancano della capacità di comprensione emotiva, il comportamento di questi pazienti è ripetitivo e impulsivo, teso ad annullare la tensione piuttosto che a comprendere le ragioni dei conflitti. Dato che i processi introiettivi sono ridotti, le loro analisi sono complesse e difficili e lo stesso analista sente che il proprio metodo trova barriere che non  sono presenti in altri trattamenti.

 Parto dalla premessa che la sanità mentale dipende dalla possibilità di usare un apparato che ci permette di contenere, mantenere vive le nostre emozioni e dare significato alla nostra esistenza.Questo apparato funziona continuamente al di là della consapevolezza di ciascuno.Alcuni pazienti posseggono questo apparato o, per lo meno, hanno le condizioni per poterlo sviluppare, altri, per esempio i borderline, ne sembrano completamente o parzialmente  sprovvisti.A mio parere, la funzione che permette la percezione inconscia del proprio mondo interno appartiene a un inconscio emotivo-ricettivo, lo stesso inconscio che Freud (1912) ha descritto, ma mai teorizzato in modo compiuto, nel lavoro Consigli al medico nel trattamento analitico e recentemente rivalorizzato da Bollas (2009) Nel recente lavoro La domanda infinita l’Autore sviluppa questo argomento, sottolineando che nella tradizione analitica è stata trascurata la potenzialità comunicativa dell’inconscio a favore dell’inconscio rimosso. L’autore sostiene che tutte le scuole teoriche hanno ripreso da Freud la teoria della rimozione e hanno lasciato cadere la sua teoria della ricezione. Di conseguenza la rimozione, lasciata sola a rappresentare l’inconscio nella storia della psicoanalisi, ha messo in ombra la percezione inconscia, l’organizzazione inconscia e la comunicazione inconscia.

Una paziente nevrotica

Anna, venticinquenne, è venuta in analisi perché da mesi è tormentata da attacchi di panico e da continui vissuti ipocondriaci che la portano spesso a repentine visite ospedaliere. Il recente abbandono del fidanzato, ma ancora di più la morte del padre avvenuta circa un anno fa, sembrano essere stati gli avvenimenti che hanno spezzato la sua vitalità e il piacere di vivere. Sembra strano che Anna, figlia unica molto amata dal padre e che era stata una giovane molto brillante e coraggiosa, abbia subito un simile tracollo. Un sogno dei primi mesi di analisi viene a chiarire le ragioni della sua crisi. Nel sogno si rappresenta come una guida turistica che sta illustrando in modo brillante e con dovizia di particolari i monumenti di una piazza; nel sogno, tuttavia, Anna è consapevole che in quella città non è mai stata e che non conosce nulla dei monumenti che sta illustrando.

E’ facile ipotizzare che, per costruire un sogno di questo tipo, Anna debba essere dotata  della capacità di “sognare”, ossia di formulare pensieri che la rappresentano, e quella di comprenderli a posteriori.Nel sogno Anna si vede intenta a produrre un’immagine idealizzata di sé presso il gruppo di turisti (i genitori e nel transfert l’analista), ma in realtà “sa” che sta mostrando una falsa conoscenza. Il sogno parla alla sognatrice e le dice che nella sua esistenza è riuscita  a illudersi  di essere grande senza avere sviluppato  davvero una  reale esperienza della vita. Anna sembra possedere un’intuizione inconscia di una verità psichica su di sé che può diventare adesso consapevole.

Quale inconscio per i borderline ? 

 Molte ricerche contemporanee hanno messo in evidenza l’importanza, ai fini della strutturazione del sé, delle interrelazioni precoci tra madre e bambino che avvengono nei primissimi mesi di vita e che si situano a un livello presimbolico. Tra i numerosi contributi del panorama contemporaneo citerò solo il lavoro di Beebe, Lachman, Jaffe (1997). Questi autori cercano di fare luce sulle strutture interattive precoci che nascono dai modi con cui madre e bambino comunicano emotivamente nel corso del primo anno di vita prima che si sia  sviluppato l’uso della parola.  Tali esperienze diadiche costituiranno più tardi le strutture organizzative inconsce che sono alla base della personalità. Gli autori  si riferiscono a un inconscio “preriflessivo” piuttosto che a quello dinamico. Essi ritengono che le rappresentazioni che il neonato organizza diventeranno simboliche primariamente attraverso il sistema di rappresentazione non verbale, e che non  sempre  saranno tradotte nel sistema di rappresentazione verbale.Sembra evidente che il sistema inconscio non è dato dall’inizio, ma si sviluppa se preesistono le condizioni emotive per la sua fondazione e la sua crescita. La mancanza di tali condizioni provoca danni irreversibili al buon funzionamento psichico dell’individuo.La mia ipotesi è che alla base delle psicopatologie borderline esista un mancato sviluppo, con conseguenti deterioramenti, delle funzioni inconsce, in particolare di quelle che sono alla base della consapevolezza emotiva. Se la nevrosi è il risultato di un funzionamento non armonico dell’inconscio dinamico, le strutture bordeline traggono alimento da un’alterazione dell’inconscio emotivo-ricettivo, cioè dell’apparato mentale capace di simbolizzare gli affetti e di utilizzare la funzione del pensiero emotivo. Se paragonassimo l’inconscio emotivo a un linguaggio, potremmo dire che nella nevrosi è preservato il linguaggio che ci permette di leggere il contenuto; si tratta di articolarlo meglio in modo che sia comprensibile. Nel caso della patologia bordeline ci troviamo di fronte a una civiltà la cui evoluzione verso il linguaggio, ossia verso la possibilità di strutturare e comprendere la propria  storia, non ha potuto formarsi. Non abbiamo allora a disposizione un linguaggio che possiamo comprendere, perché manca la capacità di narrare e comunicare.Queste riflessioni sono in linea con quanto più volte sottolineato da Fonagy  (1996),  ossia che i pazienti con disturbi gravi della personalità inibiscono una fase dello sviluppo normale dei processi mentali – la funzione riflessiva – impedendosi in tal modo  di comprendere le qualità simboliche del comportamento altrui.L’acquisizione della capacità riflessiva fa parte di una linea di sviluppo che parte dalla risonanza affettiva dei primi mesi di vita (Stern, 1985), passa attraverso la risposta all’umore dell’altro nei bambini di otto mesi fino alla comprensione delle intenzioni altrui, mostrata nel gioco di cooperazione dai bambini di quattordici mesi. La funzione riflessiva, dunque, non è innata ma si acquisisce nel corso dello sviluppo.

Il trauma precoce 

Come ho detto prima, gli studi sull’infanzia di questi pazienti hanno messo in luce numerose evidenze di traumi emotivi o di abbandoni precoci  (Adler, 1988).

Tutte le manifestazioni della sintomatologia dei pazienti borderline (il fatto che oscillano continuamente nelle loro relazioni e anche nel transfert tra   momenti di estrema dipendenza e  altri di fuga) fanno pensare che, durante la loro infanzia e adolescenza, i processi che permettono lo sviluppo della simbolizzazione e del contenimento degli stati emotivi non siano mai avvenuti (Garland, 2007).In particolare, i genitori appaiono alternanti e mutevoli  di modo che sono percepiti come confondenti e inaffidabili.  Anche se si registrano casi di precoce  abbandono o   di abuso sessuale, l’elemento costante è rappresentato dalla mancanza di contatto emotivo che ha accompagnato tutto il periodo della crescita di questi bambini. Le difficili esperienze infantili favoriscono la costruzione di strutture patologiche e, in particolare, compromettono lo sviluppo di quella funzione che presiede alla comunicazione inconscia intrapsichica.Per questo motivo si potrebbe parlare del paziente borderline come un soggetto senza inconscio,ossia con un inconscio ricettivo-emotivo distorto o carente. 

La clinica

Nella clinica dei pazienti borderline vengono a mancare le condizioni che ritroviamo nei pazienti nevrotici: il transfert come espressione di un conflitto o di un desiderio infantile, la capacità di sognare, ossia di immettere in una sequenza narrativa le esperienze emotive, la costanza dell’attaccamento all’oggetto.Questi pazienti manifestano un’ipersensibilità personale, una confusione rispetto al proprio senso di identità, risposte emotive contrastanti e una difficoltà a mostrare un comportamento coerente e organizzato.Sono davvero  difficili da raggiungere: alcuni di loro non riescono neppure a rispettare il setting temporale, arrivano regolarmente in ritardo alle sedute, non riescono a organizzare  il loro tempo e hanno notevoli difficoltà  a ricordare quanto avviene nel corso della terapia.L’elevata instabilità e imprevedibilità sembra essere una caratteristica centrale:le terapie hanno andamenti turbolenti, segnati da continui atti impulsivi, tendenze a gesti autolesivi e suicidari,  da momenti di intensa dipendenza alternati ad allontanamenti e interruzioni.I pazienti sono dominati da violente emozioni, ma non sono in grado di descriverle, comprenderle e non possono elaborarle. 

Una paziente

Di questa paziente descriverò solo l’inizio della terapia psicoanalitica per mettere in evidenza come già in nuce  siano rappresentate le  caratteristiche dell’organizzazione borderline.

Emma, una donna di bell’aspetto, bionda e sportiva, è una giornalista di successo. Sembra una persona che ha molto lottato nella vita e che appare traumatizzata e depressa. “ Soffro di depressione dall’inizio della ma vita. Ho avuto un crollo totale quando sono stata delusa ancora una volta dalla mia matrigna nella primavera scorsa. Non posso vivere senza medicine. Non riesco a mettere un freno a questa condotta assurda”.

Più avanti confessa che, quando non riesce a venire a capo della tensione, frequenta club dove si pratica sesso di gruppo. L’ultima crisi ha avuto origine dal comportamento della matrigna che l’ha portata a un violento litigio.  I loro inevitabili conflitti hanno un effetto devastante su di lei.Sua madre   è morta, quando lei aveva un anno. Emma è venuta a sapere che in quel periodo la madre era depressa per la morte della propria madre. Un’anziana prozia si prese cura di lei sino ai quattro anni. Quando il padre si sposò per la seconda volta, Emma, con suo grande dispiacere, dovette tornare a casa. A breve distanza nacquero due fratellastri.Da quel momento la sua vita cominciò a diventare terribile: veniva picchiata dalla matrigna quasi ogni giorno, spesso senza ragione. A casa i genitori erano violenti l’uno con l’altro. Emma è stata un’allieva intelligente ed è arrivata alla laurea senza difficoltà.Il suo primo matrimonio si è risolto con un divorzio; da questa relazione è nata una figlia che vive con lei.Il secondo matrimonio è avvenuto otto anni. Emma è stata una giornalista brillante, più quotata del marito. Attualmente  sta vivendo una crisi professionale perché i dirigenti della radio in cui lei lavora da undici anni desiderano allontanarla dal lavoro come cercano di fare con gli altri colleghi più anziani.Nelle prime sedute di analisi racconta due sogni. 

Mi sto dirigendo in parrocchia con mio marito. La chiesa non sembra come è in realtà. Nella navata centrale, nel corridoio tra le sedie, dall’alto pendono due lance. Sto dicendo qualcosa a mio marito che lui non capisce; qualcosa del tipo che è troppo per me sopportare le lance. Alla sinistra si celebra un battesimo e per questo io parlo a bassa voce a mio marito. Non voglio disturbare. Mio marito va avanti e io lo seguo dirigendomi all’altare. C’è una donna che sta preparando qualcosa e che mi saluta: ”Che bello che tu sia venuta ancora a trovarci”. Improvvisamente i miei genitori (mio padre e la matrigna) compaiono di fronte; il mio naso cola, io non ho fazzoletti e mi asciugo con la mano. Mio padre sembra disgustato. Mia madre, che porta  stivali di pelle di serpente, alza il piede e cerca di colpirmi nella pancia. Io afferro lo stivale, lo sfilo e colpisco mia madre. Lo faccio per difendermi.Spiega che il fratello sta per avere un secondo bambino.Poi racconta un secondo sogno della stessa notte.Nel sogno c’è una stanza con diavoli, esseri viventi e liane.  E’ stato portato via dal cimitero un cuore che é stato messo in un sacco di plastica  dentro la giacca  di mio marito. Il cuore puzza tremendamente. Io dico: “Deve scomparire!”

Questi due sogni, portati all’inizio della terapia, sembrano particolarmente importanti perché descrivono in modo molto accurato l’esperienza traumatica, il modo della paziente di reagire ad essa  e lo stato in cui versano i suoi oggetti interni.La chiesa in cui lei si trova con il marito non è un luogo di calma e di raccoglimento, bensì un posto pieno di potenziale violenza dove ci sono armi che pendono dal soffitto. Nel sogno è ben raffigurato il rapporto sado-masochistico con la matrigna.  E’ vero che lei è attaccata per prima (sia dal padre, che  mostra disgusto per la sua mancanza di compostezza, sia  dalla matrigna) ma la sua risposta  è altrettanto violenta e cieca.Prima dello scontro con i genitori nel sogno, tuttavia, c’è un momento sereno quando una donna si rallegra di averla incontrata. Sembra che lei abbia potuto recuperare per un breve momento nel sogno un’esperienza positiva con una figura femminile che sicuramente si collega alla prozia con cui ha trascorso i primi anni di vita. Ma il momento positivo dura pochissimo e viene spazzato via dalla bufera della violenza con la matrigna.Il primo sogno sembra ripetere un’esperienza molto concreta e attuale.  Anche se la matrigna ha mostrato sin dall’infanzia la sua malevolenza nei confronti di Emma (che ricorda che, mentre la matrigna e il padre andavano in vacanza con i due figli minori, lei era affidata ai vicini) la paziente non ha mai raggiunto una separatezza psicologica e mantiene con lei un vincolo vittimistico di tipo sado-masochistico. Basta una frustrazione o una esclusione da parte della matrigna per scatenarle un dolore e una rabbia vendicativa senza fine.Il secondo sogno sembra ancora più significativo.Siamo in un’atmosfera inquietante dove un cuore ormai in decomposizione deve essere eliminato. In questo caso si può pensare al cuore della paziente o al cuore dei suoi oggetti d’amore: della madre morta o del marito con cui ormai è in rotta di collisione. Sembra nel sogno che lei stessa debba uccidere la sua parte sensibile e affettiva in modo da eliminare ogni speranza di una possibile riparazione.A conferma di ciò Emma ricorda che quando aveva sei anni spesso vomitava, soffriva di profondi stati di angoscia e aveva una nostalgia terribile di sua madre. In un’occasione andò al cimitero e si sdraiò sulla sua tomba: “Era fredda e dunque andava bene”. Com’è tipico delle terapie dei pazienti borderline, l’analisi di Emma si è sviluppata tra alterne vicende e situazioni estreme.Nel primo periodo hanno dominato la scena  relazioni sessuali promiscue con uomini contattati in Internet, acting di tipo maniacale come l’acquisto di animali domestici costosi o spese al di là delle proprie possibilità. Ci sono stati anche momenti molto rischiosi in analisi:  crisi di depressione e desideri di farla finita e la continua sensazione dell’inutilità della terapia malgrado un legame analitico molto tenace.  Le vicende del transfert sono risultate  sicuramente meno significative rispetto alla complessità delle relazioni e dei conflitti extra-transferali, ma tutto ciò ha comportato difficili momenti controtransferali per la capacità della paziente di coinvolgere nelle vicende della sua vita anche l’analista.

Il vincolo sado-masochista

Se è vero che la sofferenza di questi pazienti si è creata sulla base di una precoce ferita narcisistica, è anche verosimile che tutta l’organizzazione borderline risulta orientata a un a rivincita vendicativa  dei torti subiti, passati e presenti.Per questo motivo i borderline mantengono un legame molto tenace con gli oggetti primari traumatizzanti da cui non riescono a separarsi.Sembra che essi non possano mai arrivare a un vero lutto, cioè perdonare  i torti subiti e accettare che non potranno più riavere quanto è stato perduto.  

Nell’analisi di Carmen, una giovane  di origine sudamericana, predominano costantemente  le accuse ai genitori, in particolare alla madre che con la sua distanza emotiva le scatena rabbie incontenibili.Carmen, però, è legata a doppio filo con lei, in una soggezione psicologica e in una dipendenza totale.    Il rapporto con la madre rappresenta la fonte principale delle tempeste sado-masochistiche. Recentemente Carmen, che doveva andare in treno in un’altra città, le aveva chiesto i soldi per poter prendere un taxi visto che sarebbe tornata tardi. Al rifiuto della madre non aveva fatto obiezioni, accettando apparentemente questa decisione. Tuttavia, appena scesa dal treno, si era sentita invadere dalla violenza: “Quando sono scesa dal treno non avevo i soldi del taxi e non mi sono più ricordata dove si prendeva l’autobus. Sono scesa nel piazzale della stazione ed era buio. Ho visto un gruppo di africani ubriachi che si lanciavano bottiglie di birra. Il fatto è che non avevo per niente paura del branco… avrei potuto evitarli, avrei potuto fare un giro diverso, ma invece sono passata lì in mezzo…come dire…mi è già successo una volta, cosa vuoi che sia una seconda. È  così che faccio quando mi taglio, è come nei campi di concentramento che uno diventa un oggetto senza emozioni”.

In questa circostanza, la paziente è più interessata a mostrare quanto sia cattivo il mondo (gli uomini e la madre) piuttosto che a difendere la propria incolumità; prova più piacere a provocare l’aggressione contro di sé che a proteggersi. Offrirsi come vittima di uno stupro testimonia l’accanimento masochistico e il suo ruolo di vittima aggressiva.John Steiner (1993) sostiene che specifiche organizzazioni patologiche sono alla base di questi stati di risentimento e rancore. Essi possono essere intesi come difese passive, masochistiche o maniacali, da sensi di colpa che il paziente non è in grado di accettare. In particolare, il paziente borderline ha sviluppato un’incapacità di tollerare le frustrazioni indipendentemente dal fatto che queste siano inevitabili oppure derivino da un oggetto malevolo. La risposta sarà  comunque vendicativa, tesa al ripristino della situazione precedente e all’annientamento dell’avversario. Un’evidente suscettibilità narcisistica, maturata probabilmente in qualche rapporto infantile privilegiato, rende il paziente borderline fragile e prepotente insieme. Paradossalmente il paziente borderline mostra una sorprendente tensione combattiva che lo porta a continui conflitti destinati all’esasperazione, e per questo si rivela incapace di una difesa efficace quando questa è necessaria.

La violenza 

Voglio solo fare un cenno agli episodi di violenza contro se stessi che sono così frequenti nei pazienti borderline.Una caratteristica frequente e drammatica della terapia dei pazienti borderline è rappresentata da improvvise crisi di violenza che si esprimono contro le persone con cui entrano in rapporto ma più spesso contro se stessi.   A volte i pazienti dicono che lo stato di sofferenza derivante dalla percezione di non esistere è talmente insopportabile che l’atto del tagliarsi, il vedere fuoriuscire il sangue (e il dolore conseguente) hanno l’effetto di riportarli in vita.Nella mia esperienza clinica ho visto che gli atti auto-aggressivi, portati avanti con una determinazione sconcertante, seguono spesso episodi di frustrazione emotiva Anche quando l’attacco è diretto contro l’oggetto in modo vendicativo è in prima istanza il corpo stesso del paziente che diventa il bersaglio  della violenza quando la tensione  raggiunge un acme insopportabile. Nel corso della terapia è difficile ricostruire con i pazienti la psicodinamica dell’atto auto-lesivo. Essi dicono spesso di non avercela fatta, di avere avuto il bisogno di scaricare una tensione altrimenti insopportabile e che l’impulso era troppo forte per essere trattenuto. Questi pazienti sono caduti in un intollerabile stato di depersonalizzazione, in cui avvertono drammaticamente di non esistere e da cui sentono di dover assolutamente uscire: “Non ci sono più, non sono più reale. Quando comincio a tagliarmi e vedo il sangue, allora finisce. Torno indietro e mi sento di nuovo dentro me stesso”.Per spiegare  questo tipo di autoaggressione Rosenfeld ( 1978) ha ipotizzato che i traumi infantili precoci ( anche di natura fisica) insieme alla mancanza di empatia materna hanno creato in questi pazienti un concentrato di rabbia e di mancanza di speranza. In queste situazioni l’aggressività si volge contro il sé libidico che viene attaccato perché il paziente avverte che è questa parte viva del sé che è responsabile della sofferenza. La confusione tra parti libidiche e distruttive è responsabile degli stati di svuotamento e di passività che portano a desideri di morire o di scomparire nel nulla, condizioni così frequenti nei pazienti borderline.L’ipotesi avanzata da Rosenfeld può essere utile per comprendere la dinamica di alcuni atti autolesivi che emergono nella terapia dei borderline e offrire qualche varco nella possibilità di prevenirli.Agnese   è una quindicenne in cura da due anni per  notevoli difficoltà: un arresto nel rendimento scolastico, tendenza all’isolamento, improvvisi crisi di agitazione psicomotoria che assomigliavano ad attacchi di panico ma che si sono rivelati più di natura  isterica. Nel corso della terapia Agnese è migliorata nel comportamento, nello studio e nelle relazioni umane. Partendo da questo ritrovato benessere Agnese ha fatto un salto in avanti innamorandosi di una sua compagna di classe con cui ha stretto un rapporto esclusivo. Ha rotto successivamente questo rapporto e ne ha iniziato un altro che si è rivelato tempestoso. La compagna alla fine l’ha lasciata per una relazione eterosessuale con un coetaneo.  Agnese allora ha iniziato (c’erano stati episodi simili nel passato) a tagliarsi in modo crudele. Si accaniva in particolar modo sulla pancia. Nel corso di questo comportamento Agnese ha portato un sogno che ha chiarito la dinamica degli atti di crudeltà. Nel sogno lei è al seguito di un uomo armato di coltello la cui intenzione è quella di attaccare le due ragazze cui è stata legata.  Quando quest’uomo alza il braccio per colpirle Agnese interpone il suo corpo per proteggerle e viene ferita sulla pancia.Il sogno mette chiaramente in evidenza il legame sadomasochistico che Agnese intrattiene con i suoi oggetti emotivamente traumatici, il suo desiderio di vendetta oltre che la sua sottomissione all’organizzazione narcisistica mascolina che la domina; ma, alla fine, rivolge la sua violenza contro la parte tenera e indifesa del suo corpo e del sé.

La depersonalizzazione

Spesso il taglio  è un’estrema risorsa per uscire da uno stato mentale di perdita della percezione del sé. A volte i pazienti dicono che lo stato di sofferenza derivante dalla angosciosa sensazione di non esistere è talmente insopportabile che l’atto del tagliarsi, il vedere fuoriuscire il sangue (e il dolore conseguente) hanno l’effetto di riportarli in vita. I pazienti non sanno spiegare il motivo di queste azioni, dicono che è stato più forte di loro, che dovevano farlo e che una volta cominciato non è stato possibile arrestare il processo.Spesso queste violenze seguono esperienze frustranti  ma non sono in relazione diretta con il trauma come potrebbe essere quando una componente sadomasochistica spinge il paziente a infierire sul proprio corpo per punire il supposto aggressore. Lo scopo di questa crudeltà è diverso. Questi pazienti sono caduti in un intollerabile stato di depersonalizzazione, in cui avvertono drammaticamente di non esistere e da cui sentono di dover assolutamente uscire: “Non ci sono più, non sono più reale. Quando comincio a tagliarmi e vedo il sangue, allora finisce. Torno indietro e mi sento di nuovo dentro me stesso”.In un articolo comparso nel The Psychoanalytic Quaterly (1974) a firma di Miller e Bashkin ho trovato una vivida descrizione  di questa vicenda.Si tratta di un giovane paziente gravemente traumatizzato che nel corso della terapia aveva avuto tre episodi di automutilazione sempre collegati a traumi emotivi, cambiamento di terapeuta o della comunità di residenza, o abbandono da parte di una ragazza. Quando descriveva gli episodi di violenza su di sé la sequenza era sempre la stessa: il sentirsi non reale, il tagliarsi per tornare a sentirsi reale. All’inizio dell’episodio si sentiva depresso, poi è come se fosse inghiottito da una nuvola nera e si sentiva irreale. Allora cominciava a tagliarsi per uscire dallo stato di depersonalizzazione.Questa vicenda, non infrequente nella terapia dei pazienti borderline, rappresenta  un’evenienza  temuta da ogni terapeuta. Essa testimonia, a mio avviso, un aspetto della dinamica dello stato borderline. Come conseguenza di una frustrazione  si scatena nel paziente una violenza contro gli aspetti emotivi del sé che vengono in questo modo puniti per aver esposto il paziente alla sofferenza. L’effetto è catastrofico perché la violenza contro l’apparato emotivo comporta anche la scomparsa del sé che viene trascinato in una situazione agonica di non esistenza. A questo punto solo la vista del sangue e il dolore, testimonierebbe al paziente che egli non è morto come sembra essere dalla totale assenza di vitalità del suo sé. La violenza fisica lo riporta in vita.

Conclusioni

La terapia psicoanalitica fa riferimento a quell’insieme di operazioni mentali (costruite nel tempo e regolate da legami affettivi originari) che organizzano i nostri processi del conoscere e ci mettono in relazione con il mondo. Essa si avvale di una funzione naturale della psiche, quella che utilizza le funzioni emotivo-intuitive collegate alla capacità di auto-osservazione dei propri processi mentali e emotivi. Uno dei contributi più rilevanti della psicoanalisi contemporanea è stato quello di mostrare che il pensiero intuitivo-emotivo si sviluppa solo se il bambino è   in relazione  con un oggetto primario empatico. Mi riferisco alla ricettività e alla restituzione da parte della figura materna delle prime proiezioni comunicative del bambino. Il processo psicoanalitico può essere definito come un metodo di sviluppo delle capacità intuitive emotive. Questo tipo di lavoro si avvale di legami e operazioni inconsapevoli. L’analista usa in modo appropriato la propria immaginazione intuitiva per comprendere le emozioni, i desideri e la visione del mondo del paziente. Questa continua esplorazione intuitiva  e la sua restituzione all’analizzando costituisce il setting, un ambito sperimentale idoneo allo sviluppo delle facoltà potenziali di insight  del paziente.Sono le precarie funzioni ricettive dei pazienti borderline che rendono il loro trattamento particolarmente difficile  Nota (1).

Gli elementi che fondano la patologia borderline nascono dal fatto che le esperienza traumatiche sono precoci ed avvengono nel periodo in cui si formano gli apparati idonei allo sviluppo delle funzioni inconsce ricettivo-emotive.  

Tra le principali caratteristiche cliniche della sindrome borderline vorrei ricordare:

1 ) la costante presenza di traumi nell’infanzia e nell’adolescenza;

2 ) l’uso risarcitorio e vittimistico del trauma;

3 ) la rabbia come stato mentale eccitante;

4 ) l’incapacità di tollerare un normale grado di frustrazione;

5 ) l’impossibilità di accedere alla posizione depressiva;

6 ) movimenti transferali burrascosi;

7 ) spinta a fare agire l’analista;

8 ) presenza di un Super-io sadico;

9 ) l’incapacità di identificarsi con l’altro;

10 ) vivere prevalentemente in un mondo di fantasia.

I pazienti borderline  mantengono per tutta la vita la percezione di essere stati danneggiati e non riescono mai a venire a capo della loro sofferenza perché non sono in grado di accettare un trauma che ha inciso sulle loro potenzialità vitali.Questi pazienti non arrivano alla posizione depressiva e cercano per tutta la vita ricompense e trionfi per le umiliazioni subite. Agli insuccessi seguono di solito cadute depressive in cui un Superio primitivo e implacabile li espone a violenze contro se stessi, perpetuando un vincolo di risentimento e di odio mai sopito contro l’oggetto originario.Per questo motivo essi si sentono costantemente minacciati da un senso di doloroso svuotamento e dalla mancanza di speranza. Tenere i legami o mantenere una stabile identità sembra impossibile o pericoloso: essi oscillano tra un bisogno estremo di dipendenza e la paura di sentirsi ingabbiati o reclusi.Questo elemento clinico, cioè la tendenza a mantenere un legame di tipo sadomasochistico con gli oggetti frustranti, mi sembra molto presente nella patologia borderline e compare spesso nell’analisi di questi pazienti. Questi pazienti non arrivano alla posizione depressiva e cercano per tutta la vita ricompense e trionfi per le umiliazioni subite. Agli insuccessi seguono di solito cadute depressive in cui un Superio primitivo e implacabile li espone a violenze contro se stessi, perpetuando un vincolo di risentimento e di odio mai sopito contro l’oggetto originario.L’attenzione dell’analista nella relazione con il paziente borderline deve essere tesa a evitare di entrare nel circolo vizioso sado-masochista sapendo graduare i suoi interventi e sintonizzandoli sulla capacità ricettiva e di comprensione del paziente, momento per momento. L’analista che prende in carico un paziente borderline deve sapere di quali vicende emotivamente drammatiche e indomabili sarà testimone relegato per molto tempo in una posizione di relativa impotenza. Il suo ruolo non sarà tuttavia simile a quello del coro greco che commenta dolorosamente il destino tragico dell’eroe. Egli esercita la funzione mancante al paziente di intuire, comprendere, e modificare i propri stati mentali, essere cioè un vero contenitore di una mente esplosiva. Per questo motivo, a mio avviso, le risposte dell’analista che descrivono al paziente il suo stato mentale, di cui egli è inconsapevole, le ragioni per cui egli non padroneggia le sue stesse emozione, l’aiutano a individuare  una via per affrontare la vita e a sviluppare quelle competenze di cui egli è originariamente carente. L’intenzione descrittiva dell’intervento analitico è molto utile per questi pazienti che mancano della capacità di comprendere i propri stati mentali e le proprie relazioni emotive, come altrettanto utili sono tutte le comunicazioni che chiariscono i percorsi mentali che l’analista compie per formulare i propri pensieri. 

Nota (1)Ciò ha spinto alcuni analisti a proporre forme particolari di terapia che tengano conto dell’instabilità di questi pazienti. Voglio citare per tutte la psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP: Transference Focused Psychotherapy)   di Kernberg (2010),  il cui asse portante è costituito  dal fatto che il terapeuta, allo scopo di far diminuire gli agiti extra-analitici, fornisce interpretazioni esclusivamente centrate sul transfert, mentre il paziente è seguito da una équipe che lo assiste e lo contiene. Nel transfert si concentrerebbero le diadi emotive incoerenti che non sono integrate nel resto della personalità e che potrebbero in questo modo essere elaborate.

 Bibliografia

 

ADLER, G. (1988). How Useful is the Borderline Concept? Related Papers Psychoanalytic Inquiry, 8:353-372 

BEEBE, B.; LACHMANN, F.M., JAFFE, J., (1997), Mother-Infant Interaction Structures and Presymbolic Self- and Object Representations. Psychoanalytic Dialogues, 7:133-82. 

BOLLAS, C. (2009),  The infinite question.  Routledge, London & New York. 

 FONAGY, P.; TARGET, M. (1996), Playing with Reality: I. Theory of Mind and the Normal Development of Psychic Reality. Int. J.  Psychoanal. 77, pp. 217-233. 

FREUD, S. (1912). Recommendations to physicians practising psycho analysis. S.E., 12. 

GARLAND, C. (2009), Psychoanalytic group therapy with severely disturbed patients:  benefits and challenger. Letto al  Convegno The Psychoanalytical Therapy of  Severe Disturbance. Belfast 26-27 giugno 2009 

KERNBERG, O. 1971 Prognostic considerations regarding borderline personality organization J. Am. Psychoanal. Assoc. 19:595-635 [→] 

MILLER, F.; BASHKIN, E.A. (1974) Depersonalization and Self-Mutilation. Psychoanal. Q. 43:638-649. 

ROSENFELD, H. (1978)  Notes on the Psychopathology and Psychoanalytic Treatment of Some Borderline patients Int. J. Psycho-Anal., 59:215-221. 

 STEINER, J. (1993) Psychic  Retreat: Pathological Organisations of the Personality in Psychotic, Neurotic, and Borderline Patients. London:Routledge 

STERN, D. (1985) The Interpersonal World of the Infant. New York: BasicBooks .