Intervento psicoterapeutico breve di un ragazzo di 19 anni ricoverato in un reparto psichiatrico negli U.S.A. – Barbara Piovano

Intendo presentare un’esperienza di diagnosi e terapia che ho fatto in un contesto molto diverso da quello in cui normalmente lavoro: la mia città, la mia stanza di analisi. Il paziente di cui parlerò, Greg, è un ragazzo di 19 anni ricoverato nell’Istituto di Psichiatria del North Western Memoria! Hospital di Chicago e preso in carico dall’Adolescent Treatment Program.

  L’ambiente diverso e la differenza di lingua se da una parte hanno costituito un limite, dall’altra mi hanno stimolato nel senso di spingermi ad adattare il mio intervento alla struttura nella quale operavo insieme ad altre persone e nel senso di sollecitare nel mio paziente una esternalizzazione del mondo interno attraverso il disegno simbolico. Questo tipo dí approccio adottato all’inizio per necessità si è rivelato importante nel senso che io e Greg, attraverso i disegni, abbiamo trovato un’area di incontro “neutrale” nella quale il linguaggio dell’inconscio faceva da interprete quando la comunicazione verbale falliva-, che ha reso meno traumatico per entrambi l’impatto con il diverso da sé e che ha favorito la nascita e lo sviluppo della nostra relazione: relazione che si é evoluta nel senso di una sempre maggiore verbalizzazione dei vissuti emotivi e di una progressiva mentalizzazione, intendendo per mentalizzazione una armonica integrazione di pensiero e affetti.

 E’ stato possibile, grazie all’interesse suscitato dallo scambio vivo e libero di contenuti e affetti attraverso i disegni, aggirare il negativismo, il rifiuto e le resistenze che avrebbero ostacolato un rapporto sulla base di una comunicazione esclusivamente a livello verbale. La componente di agire, contenuta nel disegnare, ha consentito inoltre non solo di introdurre il livello di concretezza nella relazione, che é il livello al quale si muovono gli psicotici e i bambini, ma anche di evitare il rischio che la collera distruttiva suscitata dal contenuto del disegno e la riattivazione nel transfert di relazioni antilibidiche si traducesse in un assalto fisico contro la stanza e contro di me.

Insieme allo psichiatra del reparto, il Dott. X, partecipo alla terapia di un gruppo di adolescenti. Alcuni di loro prendono parte alla conversazione più o meno animatamente, altri sono assenti o ritirati. Il ragazzo seduto alla mia sinistra, negro, il più nero di tutti, sembra ascoltare ma non interviene e risponde a monosillabi solo dopo ripetute sollecitazioni. Sono evidenti aspetti di isolamento, depressione, negativismo. Egli è il primo, tuttavia, tra i ragazzi che dopo solo due o tre volte, all’inizio della seduta mi fa un cenno di saluto guardandomi. Noto che mi osserva anche durante l’ora di terapia.  Nel corso di una Treatment Planning Conference nella quale lo psichiatra scambia informazioni sui suoi pazienti con i membri dello staff, vengo a sapere che Greg è un ragazzo adottato fin dalla tenera infanzia e che ha avuto un break-down a 18 anni, qualche mese dopo l’inserimento in una Università del Michigan, lontano dalla famiglia adottiva. Sulla base di queste poche informazioni, mi offro di seguire Greg nei 3 mesi in cui starò a Chicago, con l’intento di effettuare una valutazione diagnostica orientata a individuare alcuni criteri di analizzabilità e a motivare il ragazzo a intraprendere una psicoterapia psicoanalitica da effettuarsi in seguito, una volta dimesso dal reparto.

 Quando il Dott. X invita il ragazzo a parlare con me ed egli accetta, credo che Greg ed io ci fossimo già scelti sulla base empatica di un vissuto comune: lui si sentiva forse diverso dagli altri per il suo tipo di patologia e per il fatto di appartenere ad una duplice minoranza, la minoranza dei negri e la minoranza dei bambini adottati, e anche io, in un certo senso, mi sentivo diversa dagli altri, in quanto straniera e «adottata” dal Dott. X. Nella prima seduta (Lunedì 28 agosto) quando scendo a prendere Greg al piano dove i pazienti, sia gli inpatients che gli outpatients, passano la giornata fino alle 4 e mezzo, un operatore psichiatrico mi apre dall’interno. Il mio paziente, molto più alto e robusto di quanto non avessi precedentemente realizzato, si avvicina a me mettendosi una coroncina in testa: mi sembra che, con questo gesto, egli stia drammatizzando un aspetto di sé onnipotente che lo aiuta a tenere a bada l’imbarazzo la paura e la vergogna e lo rende degno di accedere ai piani superiori.

  Lo accompagno al mio ufficio al piano superiore – una stanza ben arredata, con una bella scrivania, molte sedie, telefono, vari punti luce, aria condizionata, ma senza neppure una finestra- e gli faccio cenno di sedersi non di fronte, dalla parte opposta della scrivania, bensì alla mia destra. Egli risponde al mio invito spostando alla sua destra un libro di ingegneria che aveva portato e che aveva, in un primo momento, messo fra lui e me.  Mi presento come psicoanalista comunicando che avremo alcuni incontri nel periodo in cui mi fermerò a Chicago durante i quali cercherò, col suo aiuto, di capire quali sono i suoi problemi e di valutare se é possibile affrontarli con una psicoterapia; psicoterapia che egli potrà intraprendere con uno psicoterapeuta dell’ospedale o con uno psicoterapeuta di Chicago, una volta dimesso dal reparto.  Gli dico che non so quasi nulla di lui e raccolgo da lui stesso direttamente alcuni dati anamnestici che, nell’esposizione successiva, integrerò con alcune informazioni raccolte dall’assistente sociale, dallo psicologo e da altri operatori del reparto. Il padre e la madre hanno circa 50 anni tutti e due. Il padre è un ingegnere in pensione, la madre un’insegnante di scuola elementare per bambini dai 5 ai 7 anni. Unicogenito, è stato allattato artificialmente. E’ stato fin da molto piccolo piuttosto isolato e poco interessato agli altri bambini. Pratica arti marziali dall’età di 10 anni e recentemente ha riportato una lesione alla spalla. Una operazione al ginocchio eseguita 3 o 4 anni prima gli aveva già lasciato un certo grado di rigidità articolare e di impaccio nei movimenti. Dopo aver frequentato una Università di Chicago si era trasferito presso una Università del Michigan in seguito ad una intervista che lo aveva selezionato per l’assegnazione di una Schoolarship per la Engineering School. Ha frequentato per tutto l’anno scolastico ed è stato bocciato in due materie, matematica e chimica. Poiché si aspettava di essere respinto, mi assicura di non aver risentito del fatto che gli hanno ritirato la borsa di studio. Nega anche di aver sentito la mancanza dei suoi genitori durante il periodo in cui stava all’Università, mentre l’assistente sociale scrive che in più occasioni egli telefonava ai genitori dicendo che si sentiva solo e che voleva tornare. Rientrato a casa, durante l’estate, i genitori gli hanno trovato un posto al Post Office, programmando contemporaneamente di iscriverlo ad una scuola di recupero per consentirgli di riparare i due esami falliti.

 Greg conclude il suo stringato resoconto, raccontato con scarsa partecipazione emotiva, dicendomi di essere stato ricoverato perché, senza ragione, ha aggredito il padre più volte. Non mi parla delle allucinazioni uditive e dei pensieri suicidari che hanno deciso i genitori a farlo ricoverare prima all’Emergency Room di un ospedale della città, dove è diventato violento ed ha subito una rigida contenzione, e poi all’attuale Programma del N.W.M.H.

geografie piovano 2 Mi rendo conto, in prossimità della conclusione di questo primo colloquio, che Greg non mi ha ancora comunicato di essere un figlio adottivo.  Gli propongo di disegnare suggerendo all’inizio alcuni titoli quali “amore”, “rabbia”, “odio”, “amicizia”, “genitori” ecc. allo scopo di favorire la rappresentazione, attraverso immagini, dei conflitti, delle fantasie inconsce e delle angosce evocate dal tema del disegno. Lo invito contemporaneamente ad eseguire disegni spontanei ogni volta che ne senta il bisogno, il desiderio o l’impulso. Il titolo del disegno verrà di volta in volta inserito nell’ambito del dialogo conscio e inconscio che si svolge attraverso il disegno e l’associazione di Greg da una parte, e il mio commento o la mia interpretazione del disegno dall’altra.

  Presenterò il lavoro commentando alcuni disegni che ritengo significativi per la comprensione della personalità di Greg e del tipo di rapporto che si è creato tra noi. I disegni che illustrerò a parole sono estratti da alcune sedute scelte all’inizio, a metà e alla fine dei nostri incontri, così che si possa cogliere l’evoluzione della relazione. E’ evidente fin da qui che non riesco a concepire una valutazione psicodiagnostica a orientamento psicodinamico che prescinda o, meglio ancora, che non sia subordinata alla creazione di un rapporto che è contemporaneamente diagnostico e terapeutico. E di fatto i nostri sedici in incontri, effettuati nell’arco di due mesi e mezzo, si sono configurati come un psicoterapia breve.

I trentasette disegni di Greg, ai quali rinvio per chi fosse interessato sono pubblicati negli atti del congresso presentato al Congresso “Sublimazione Suggestione Seduzione” tenuto al Policlinico Gemelli di Roma Gemelli nel 1995 e conservati nel mio archivio.

 Il disegni che scelgo di presentare in questo lavoro (fig 1 e fig 29) condensa il tipo di patologia di Greg (messa a punto dalla supervisione di Meltzer V. pag 11 ), il secondo rivela sua capacità di esprimersi con il disegno e il suo talento artistico.

Nel primo disegno che propongo “paura” Greg traccia un semicerchio grande tagliato a metà che trattiene o chiude un cerchio in esso contenuto che quindi viene a trovarsi mezzo fuori e mezzo dentro al cerchio grande (fig.1) L’associazione al disegno è “come mi sentivo prima e come mi sento adesso, dove ero prima e dove sono adesso.” Quando gli chiedo dove sta meglio Greg mi risponde “nell’altro universo” indicando il lato destro del disegno. Questa prima immagine mi suscita un forte senso di disagio che tento di superare cercando prematuramente un significato. II semicerchio grande tagliato a metà che trattiene o chiude il cerchio in esso contenuto che quindi viene a trovarsi mezzo fuori e mezzo dentro al cerchio grande, mi fa pensare ad una situazione borderline: alla paura della dipendenza e della fusione con l’oggetto da un lato e ad angosce di frammentazione e dispersione nello spazio dall’altro. A cosa si riferisce Greg quando parla dell’altro universo dove dice di essere stato meglio?

L’immagine del cerchio contenuto nel semicerchio, verrà riproposta successivamente alle voci incubo, possessività, follia.

Attraverso i due disegni ‘Io’ e un ‘piccolo animale’ – rispettivamente una marionetta  animata da corde che sollevano gli arti e si stringono attorno al collo ed un ragno,che diventa un serpente dentro un involucro quando io commento  che forse è cosi che lui sente il bambino dentro di sé – Greg comunica l’immagine che ha di sé ed il rifiuto di cui si è sentito oggetto prima ancora di nascere.

I genitori vengono raffigurati come due figure evanescenti, mentre del disegno della famiglia, dove sono intrecciati roncole,coltelli e una croce, colpisce la fusionalità e l’enorme carica di odio che circola. Dall’assistente sociale verrò infatti a sapere che i genitori litigano violentemente, che il padre beve e tradisce la moglie e che più volte la madre ha chiesto il divorzio senza ottenere il consenso del marito.

Alla voce ‘separazione’ disegna un coltello con la punta rivolta in basso verso sinistra che io interpreto come la sua rabbia quando sente che il nostro incontro sta per finire. Alla voce ‘incontro’ in cui disegna ancora un coltello con la punta rivolta in basso contro una parete, sento una forte preoccupazione relativa all’eventualità di un omicidio o suicidio. Penso che la parete potrebbe essere una difesa schizoide rispetto all’attaccare violentemente l’oggetto e all’esserne attaccato. Associo la parete anche a una madre depressa o ritirata narcisisticamente, che non ha spazio mentale per il figlio così che rivolgersi a lei è come picchiare contro un muro.

Prenderò un pò di spazio per riferire alcune considerazioni che ho fatto a Chicago a questo punto della consultazione circa la diagnosi e la scelta possibile di intervento, considerato il poco tempo che avrei avuto a disposizione.

Durante gli episodi acuti con allucinazioni uditive riferiti in anamnesi, l’esame di realtà era andato perso e con esso la capacità di differenziare tra l’origine intrapsichica e quella esterna degli stimoli, tra il dentro e il fuori, tra fantasia e realtà, tra il sé e l’oggetto. Gli oggetti cattivi erano diventati “oggetti mondo”. I disegni intitolati “amore” mostravano con chiarezza la presenza di introietti ostili libidicamente investiti cosi che si poteva pensare che l’attaccamento massiccio ad essi avrebbe potuto operare come fattore di resistenza rispetto all’acquisizione di una identità separata e di una riorganizzazione strutturale, cosi come si poteva prevedere che si sarebbero potute scatenare reazioni terapeutiche negative sulla base della tendenza masochista. In questa situazione il potenziale suicida era elevato poiché se l’oggetto persecutorio viene espulso nel corpo, fuso col corpo, il corpo viene scisso e poi aggredito e distrutto (Ladame 1981). Tuttavia il disegno “i miei genitori” indicava che la personalità di Greg non era completamente dominata da imago arcaiche primitive, ma che esistevano anche rappresentazioni degli oggetti interni più differenziate.

 Ero tentata di chiedere un appuntamento coi genitori tramite l’assistente sociale, per rendermi conto meglio della situazione familiare, ma avevo successivamente escluso questa possibilità perché pensavo che il grado della patologia familiare non solo non mi avrebbe detto nulla sull’entità della patologia di Greg, ma, al contrario, avrebbe potuto coprirne la gravità e allontanarmi da quello che sentivo importante: creare una relazione terapeutica. Mi chiedevo anche se dovevo limitarmi a consentire al mio paziente di scaricare attraverso i disegni le angosce, i terrori e la confusione affinché potessi contenerli e, gradualmente, dare un significato alle immagini interne espresse figurativamente, oppure se e in quale misura era opportuno usare interpretazioni, in particolare, interpretazioni di transfert.

 Era possibile, mi chiedevo, in una terapia breve, accettare la proposta della psicosi transferale, cioé impegnarsi in un rapporto di fusione sado-masochista senza correre il rischio di accentuare gli actings e le persecuzioni? In altre parole era abbastanza forte l’Io di Greg perché egli potesse proiettare su di me oggetti arcaici persecutori mantenendo la scissione tra l’Io sperimentale osservante da una parte e l’analista come persona dall’altra? E se ciò fosse stato possibile, avrei potuto attraverso l’interpretazione avviare la trasformazione delle relazioni fantasmatiche primitive (con oggetti parziali) attivate nel transfert, in relazioni più mature di tipo nevrotico? (Kernberg 0., 1984).

 Un’altra domanda che mi ponevo era: come avrei potuto gestire la separazione da Greg? A quale punto della terapia avrei dovuto cominciare ad elaborarla Insieme a lui?

Nella terza seduta, alla voce gelosia Greg disegna una figura scura una “moglie, amica che sta seduta nell’altro universo’. L’altro universo mi fa pensare al disegno del cerchio contenuto nel semicerchio e alla sua associazione che lui sta meglio nell’altro universo. La a donna scura o negra, che è anche un’amica, ha un seno, e quindi, consente un legame ed è oggetto di gelosia. Allora, aver provato o poter provare gelosia potrebbe essere una prospettiva nel senso di fargli sperare di trovare in futuro una donna amica che susciti in lui il sentimento della gelosia. Greg nega tuttavia, in risposta ad una mia domanda, di avere avuto un’amica da cui si è sentito tradito, e verso la quale ha provato gelosia, ed esclude di poterne avere una in futuro, in prospettiva.

Il disegno ‘Capogiro’ (quinta seduta, martedi 5 settembre) successiva al primo lungo fine settimana, sembra riassumere la sua patologia attraverso la raffigurazione di tre uomini : un uomo fatto a pezzi da roncole, coltelli e martello fa pensare alla disintegrazione come difesa attiva aggressiva contro l’angoscia di frammentazione connessa con la separazione; un uomo meccanico di legno che tenta di sollevare una grande valigia vuota evoca un senso di vuoto, un vuoto che Greg cerca di controllare attraverso l’esercizio di arti marziali; un fantasma castrato con un coltello in mano e una corda al collo suggerisce che il sentirsi vuoto, inesistente come un fantasma per l’oggetto, lo riempie di rabbia e gli fa desiderare di essere trascinato via da un cordone ombelicale che lo rende passivo fino alla reinfetazione e alla morte.

Sulla base della reazione controtransferale ai disegni successivi della stessa seduta: possessività, vuoto, domenica, parlo a Greg del suo senso di vuoto, di solitudine del suo essersi sentito tradito, del suo desiderio di morire o, meglio, di essere stanco di vivere.

Gli rammento anche la separazione imminente che avremo, che gli avevo già preannunciato per i dieci giorni successivi e lo rassicuro che, se il Dott. X deciderà di dimetterlo, comunque, al mio rientro, continuerò a vederlo come outpatient.

Al rientro dalle mie vacanze (Sesta seduta, lunedi 21 settembre) vengo a sapere che Greg è stato dimesso nel periodo in cui non c’ero e che a casa ha aggredito il padre il quale lo ha immediatamente riportato in ospedale. Quando gli dico che ho saputo dal Dott. X quello che è accaduto, si guarda le mani come spaventato dalla sua violenza e, con un tono di voce rauco e aggressivo, mi dice che voleva uccidere entrambi i genitori ma che ha attaccato soltanto il padre. Lo rassicuro dicendogli che probabilmente non era ancora pronto per essere dimesso e, per questo, è stato assalito dalla paura e dalla rabbia ed ha attaccato il padre. Aggiungo anche che sicuramente si è sentito ed è ancora molto arrabbiato con me che l’ho lasciato solo, oltre che con il Dott. X che ha deciso di dimetterlo durante la mia assenza. Probabilmente anche luì, come me, si starà chiedendo come affronteremo la nostra separazione quando tornerò in Italia. Lo invito quindi a disegnare dicendo che abbiamo ancora tre settimane di tempo.

Quando cerco di metter a contatto Greg con il bambino abbandonato, agitato e spaventato  Greg fa un disegno in cui sembra che l’unico modo che lui conosce per tranquillizzare un bambino,raffigurato come grassottello e con un pannolino, sia quello di farlo fuori con una pistola. Intervengo allora io a suggerirgli di disegnare una mamma che può tollerare l’angoscia e l’agitazione del bambino e che cerca di calmarlo .La seduta si conclude con un disegno spontaneo che raffigura un demone. E’ una donna, come si vede dal viso per metà coperto da una specie di copricapo egizio, dal seno o, meglio, dai capezzoli e dal ventre con l’ombelico e con un’ala di pipistrello al posto del braccio destro e due propaggini ad uncino al posto del braccio sinistro. Il bel volto non lascia trasparire alcun sentimento. Poiché credo di ravvisare nella figura di questa donna una certa somiglianza con me, decido di interpretare a Greg che, alla fine dell’ora, quando stiamo per separarci, io divento un cattivo diavolo che calpesta i suoi sentimenti mandandolo via ancora una volta. Mi risponde che non sono un diavolo e contemporaneamente atteggia le mani a pistola contraendo le dita.

 geografie piovano 1Ho molta paura mentre lo accompagno alla porta e successivamente al bagno (come avevo fatto nelle sedute precedenti) e nella stanza del Dott. Y -dove Greg si aggrega ad altri ragazzi per iniziare la terapia di gruppo. Il Dott. Y e i ragazzi del gruppo tardano a venire. Dal corridoio, attraverso la porta aperta, vedo Greg che si agita e si mette le mani intorno alla testa come se la testa stesse per scoppiargli. Poiché appare visibilmente nervoso e agitato, gli propongo di accompagnarlo sotto in modo che possa ricongiungersi ai suoi amici e tornare di nuovo sù insieme a loro per la terapia di gruppo.

Greg mi precede sul pianerottolo dell’ascensore e comincia a girare in tondo nervosamente come un leone in gabbia, emettendo strani rumori e respirando affannosamente; poi mi guarda infuriato dicendomi di non toccarlo. Dopo qualche secondo, con la velocità di una tigre, si precipita nell’ascensore, che nel frattempo era arrivato al piano, aggredendo un compagno alla gola e cercando di strangolarlo. Mentre assisto alla manovra di contenimento, efficace ma non violenta, effettuata dalla Security che era stata nel frattempo prontamente chiamata dal Dott. Y, Greg, bloccato per terra, si rivolge a me chiedendomi perché lo sto fissando, come per ammonirmi a non farlo. Gli rispondo che sto solo aspettando che si senta meglio e che gli passi la rabbia e la paura e che il suo umore cambi (la scena è uguale a quella del disegno nel quale la madre solleva il bambino dalla culla per calmarlo, solo che le braccia non sono le mie ma quelle degli uomini robusti della Security). Dopo l’episodio concordo con il Dott. X di continuare a vedere Greg anziché nella mia stanza senza finestre e che assomiglia, appunto, ad un ascensore, in un’aula della scuola del piano di sotto, maggiormente sorvegliabile dall’esterno attraverso una finestra a vetro intagliata nella porta. Sono convinta di dover continuare a incontrare Greg perché sento che cio che è accaduto può essere molto importante, così come è importante il fatto che non abbia aggredito me ma abbia spostato la rabbia su un compagno.

Il lunedì successivo all’episodio che ho raccontato ( Settima seduta,lunedì 25 settembre) Greg mi viene incontro con un pennello in mano mentre sta uscendo dall’atelier di pittura. Mi chiede scusa e mi dà la mano. Appena entrati nell’aula mi comunica che vuole parlare, non disegnare, e che con i suoi genitori non parla mai. E’ evidente che si sente in colpa e che mi sta placando. Credo, tuttavia, che il desiderio di parlare esprima anche un desiderio di riguadagnare la funzione dell’Io osservante e del processo secondario di pensiero. Gli accenno all’episodio accaduto collegandolo ad un suo bisogno di mostrarmi, con intensa drammatizzazione, cosa gli succede quando è invaso dal terrore, dal diavolo e dai suoi violenti e incontrollabili attacchi di rabbia. Lo invito a parlarmi dei suoi sentimenti, della sua rabbia, anziché agirli (pensavo anche alla componente di agire contenuta nel disegnare). Greg mi risponde che è stato trasferito al “reparto chiuso” perché è paranoico e che, se è paranoico, non c’è nulla da fare. Credo che si sia sentito punito durante il week-end ma anche rassicurato perché, come già successo altre volte, il contenimento rigido lo rassicura, sia da angosce psicotiche sia dal terrore di aggredire qualcuno. Quando riconosco di aver deciso di vederlo nell’aula sorvegliata dall’esterno perché ho paura di essere aggredita da lui che è molto più forte di me, mi risponde che non mi attaccherebbe mai perché sono una “nice person” che lo sta aiutando.

Il titolo del disegno “Speranza” che io propongo credo esprima esattamente quello che era il mio controtransfert a quel punto dei nostri incontri, e cioè, al tempo stesso, la negazione di un profondo senso di disperazione e la speranza nella possibilità di un nuovo inizio. Greg disegna dapprima un serpente dentro un involucro e, successivamente, quando lo invito ad aprire l’involucro, -come per suggerire implicitamente una possibile evoluzione e trasformazione-, un serpente che tiene in bocca una borsetta-contenitore con la scritta “Hope”. In un precedente disegno il serpente era un riferimento a qualcosa di maligno che egli sente dentro di sé: una rappresentazione del sé che può avergli dato una spiegazione del perché la madre reale si sia voluta liberare di lui (una specie di romanzo familiare dell’adottato). Adesso il serpente dentro il “pouch” mi fa pensare ad una tendenza regressiva verso uno stato di indifferenziazione (una forma di regressione maligna) mentre il serpente che tiene la borsa con la scritta “hope” mi fa sperare che Greg sia vicino ad entrare in contatto con il suo bisogno di aiuto.

 Nel corso di questa seduta regalo a Greg tre disegni di Michelangelo che raffigurano rispettivamente due uomini in lotta, un volto di donna e una maternità.

I disegni Una donna (7a seduta) e Tenerezza (9a seduta) mostrano come nel corso della terapia ci sia stata una evoluzione nella rappresentazione grafica della figura femminile a partire dalla strega (disegno n° 4) e dal demone (disegno n° 17), alla donna tenera (disegno n° 20) fino alla donna fotografata nel manifesto che Greg mi regalerà alla fine dei nostri incontri: una bella ragazza negra che sta sollevando un peso di acciaio.

La donna disegnata nel disegno tenerezza ha un seno, ‘ un corpo, piedi, braccia e mani ed un aspetto femminile con una espressione del viso abbastanza dolce, se non fosse per le corna, le ali da pipistrello, le unghie e la coda che la rendono ancora pericolosa anche se meno demoniaca.

I disegni n° 21, 22, 23 e 24 Impotenza, Debolezza, Potere, Potenza,Sesso, Soldi mostrano aspetti di narcisismo e perversione della personalità di Greg che attaccano il legame con l’oggetto e bloccano il potenziale di creatività, di pensiero, di sublimazione.

I disegni spontanei (n° 25 e n° 26, eseguiti entrambi prima della fine dell’ora, nella settima e nell’ottava seduta) rappresentano il violento impulso a strangolare, il sintomo che ha precipitato la richiesta di ospedalizzazione.

La serie di disegni dal n° 27 al n° 31 Freddo, calore, luce ( seduta del 28 settembre)  mi hanno suggerito l’ipotesi che Greg sia stato un bambino autistico.

Alla voce freddo Greg disegna un viso di donna : una metà della faccia ha lineamenti umani, l’altra metà è cancellata, tratteggiata di nero; una sorta di luna calante da dove partono pseudopodi che sono come tentacoli o pugnali.I disegni ‘calore’ e ‘luce’ mostrano che non esiste alcun tipo di modulazione tra gli opposti di sensazioni, come nei bambini autistici né alcun mezzo per fronteggiare l’impingement massiccio di stimolazioni ambientali. Il caldo è un fuoco che brucia la casa, la luce( fig. 29) è un sole che, con i raggi simili a dardi, acceca un uomo nudo che tenta di difendersi con una mano. La mano appuntita e dura , proprio come il dardo di luce, rivela una sorta di precoce identificazione con l’aggressore. La testa, quadrata e dura può essere un riferimento al fatto che Greg ha dovuto farsi duro per poter sopravvivere all’impatto con il fuori?

Nel disegno ‘ Parto’ un uomo che sta uscendo dal ventre di una donna stesa strangola un altro uomo che sta per il ginecologo. Penso che sia un riferimento ad un tentativo di rovesciamento attivo del trauma della nascita. Forse Greg è nato col cordone ombelicale intorno al collo e il ricordo della sensazione di essere stato strangolato dal cordone al momento della nascita e della lotta violenta per respirare potrebbe essere stato fantasmatizzato come una lotta contro un nemico interno che tenta di strangolarlo. Il disegno consente anche un altro tipo di lettura: vedrei ancora l’aggressività come un tentativo di soluzione attiva per evitare angosce catastrofiche connesse con la separazione e la differenziazione dalla madre e come una difesa rispetto al desiderio annichilente di fondersi con lei: mi sembra infatti che la persona che esce dal ventre e aggredisce strangolando l’oggetto esterno rimanga prigioniero della madre che giace senza vita sul cubo e che non gli consente di uscire. Viene così riproposta l’impossibilità di separarsi dall’oggetto.

 A questo punto della terapia -mancano so lo 12 giorni alla mia partenza- inizia l’elaborazione della separazione. Greg preferisce parlare anziché disegnare.

Nella seduta successiva al primo week-end di ottobre mi dice di aver parlato finalmente coi genitori e di aver comprato delle musicassette con i soldi regalati da loro e con quelli guadagnati con il suo lavoro nell’Istituto in qualità di approvvigionatore di cibo per la cucina. Si offre di incidere qualche brano di musica per me da portare in Italia dicendomi che la sua musica preferita è la Home music 33). Mi comunica anche che ha deciso di cercare un lavoro.

Il disegno ‘ Danza’ ( n° 32 e 33) raffigurano una animata danza di figure robotiche che si lanciano strani aggeggi meccanici, una danza che mi ricorda i balli degli adolescenti in discoteca. Finalmente Greg mi mostra quello che è un suo interesse: ballare, esprimere piacere nel movimento, vivere nel proprio corpo, condividere emozioni con i coetanei, pur restando chiuso nel suo guscio costituito dagli occhiali, l’elmetto e la tuta

Nel disegno ‘Lavoro’ due uomini meccanici composti da segmenti giustapposti stanno lottando per un premio: il premio é forse la donna nella figura tonda, come a dire che si può anche lottare con un’altra figura maschile per il possesso di una donna: un abbozzo di triangolazione edipica. Mi colpisce che il lavoro venga associato alla lotta per la conquista di una donna. Greg mostra gelosia rispetto all’altra paziente che vedo dopo di lui e cerca di attirare la mia attenzione e di farmi preoccupare in vari modi. Un giorno, in una seduta dei primi di ottobre (12a seduta), arriva in ritardo con il polso gonfio perché le sue mani, come io gli avevo detto, “hanno cominciato a risentire del cattivo trattamento a cui le sottopone quando le picchia violentemente contro il muro.” Il giorno successivo mi racconta di aver parlato coi genitori e di aver detto loro che c’è un’unica soluzione per lui: aspettare che muoia, aggiungendo che la ragione per cui ha detto questo ai genitori sta nei disegni che ha fatto per me in questi due mesi. Mi dissuade dallo sperare che avrà mai una ragazza perché le donne sono diavoli, per non parlare dei rapporti sessuali che egli non può immaginare che estremamente violenti.

E’ arrivato il momento di metterlo a contatto coi vissuti relativi all’imminente separazione da me, in particolare di verbalizzare il mio timore che possa avermi sentito come sua madre reale che lo ha messo al mondo e poi lo ha abbandonato. Non sembra sorpreso della mia interpretazione e prontamente mi rassicura dicendomi che sono una “nice person” e che, questa volta,… “c’è stata una reciproca scelta tra noi”. Accetta il mio indirizzo in Italia per scrivermi, se vorrà. Alla fine dell’ora (14a seduta) si toglie gli occhiali e mi comunica che non può mettere a fuoco gli occhi: non riesce a piangere o è lo sfintere pupillare che si contrae al posto di quello anale che strangola le feci equiparate a me o al posto delle mani che si stringono intorno al mio collo?

Si accomiata da me (16a seduta, 11 ottobre) coni due disegni: ‘Aereoporto’ (n° 35) e Atterraggio (n° 36) che raffigurano rispettivamente un coltello con la punta rivolta verso l’alto e una bomba,con i quali, -commentiamo scherzosamente-, mi augura buon viaggio e con il disegno Panorama (n° 37), che si ricollega al disegno con lo stesso titolo effettuato all’inizio della terapia e nel quale mi avevano colpito la completa assenza di vegetazione e la presenza della linea spartitraffico in una strada dove non c’è nessuno.

 Nell’ ultimo disegno ‘panorama’ ci sono nel cielo 3 astri, 2 grandi e 1 piccolo in mezzo, che formano una costellazione triangolare: compare una triangolazione primitiva tra il sé e l’oggetto. E’ forse un riferimento a sè stesso, a me e al Dott. X che rimarremo in contatto per prenderci cura di lui? Questo è comunque quello che gli dico perché possa affrontare le strade del mondo più tranquillo.

Il giorno prima della mia partenza mi viene incontro nel corridoio con due regali: un manifesto e una fotografia. Nel manifesto una bella ragazza nuda tiene in mano, vicino ai piedi, una sbarra di acciaio da sollevare. Nella foto, scattata alla festa della Renaissance, Greg sorridente sta in piedi vicino a un vecchietto, una specie di gnomo con un’aria bonaria e perspicace.

 Nei mesi successivi al rientro il Italia ho cercato di dare un senso a tutte le sensazioni, emozioni, immagini interne che Greg aveva messo dentro di me, attraverso una lettura più unitaria dei disegni e una ricerca attenta degli elementi che mostrassero un’evoluzione del nostro rapporto e attraverso il mettere insieme la mia impressione clinica globale con le informazioni che avevo saltuariamente e sporadicamente ricevuto dallo psichiatra che seguiva Greg e dallo psicologo. La diagnosi effettuata sulla base dei tests proiettivi e intellettivi e della presenza in anamnesi di allucinazioni uditive e di ideazioni omicide e suicide, era quella di schizofrenia paranoide in un soggetto con disturbi schizoidi della personalità e con un alto quoziente intellettivo. Greg non era, tuttavia, completamente coinvolto nel sistema delirante. Indubbiamente una parte della personalità funzionava al livello della posizione schizo-paranoide, come mostrano il tipo di difesa e di angosce e la qualità delle relazioni oggettuali interne. Tuttavia, avevo motivi per pensare che con una adeguata psicoterapia psicoanalitica o psicoanalisi, le aree primitive di funzionamento mentale dominate dalle identificazioni proiettive, dalle angosce paranoidi e dal pensiero di tipo concreto, potessero essere reintegrate nella parte non psicotica della personalità, che aveva sviluppato una funzione simbolica adeguata sia nella sua connotazione cognitiva che in quella affettiva. Era presente un nucleo di depressione primaria che clinicamente si esprimeva nell’apatia, nel negativismo nel senso di vuoto e di irrealtà nella impressione di testa vuota, di buco nell’attività mentale, nella perseverazione su temi di morte e che poteva essere riconducibile geneticamente ad esperienze traumatiche precoci non bonificate da oggetti trasformativi. L’attività creativa in Greg, espressa attraverso la ricca produzione di disegni, alcuni dei quali mi sembrava rivelassero un vero talento artistico, mi poneva non pochi interrogativi. Mi chiedevo se essa andasse considerata come un tentativo di integrazione dell’Io contro la minaccia di disintegrazione schizofrenica (Kriss) o se essa potesse essere considerata come una sublimazione precoce idealizzata nata da formazioni psichiche premature (sviluppo prematuro dell’lo e della capacità fantasmatica, sovrainvestimento della funzione dell’lo) e potesse, quindi, contenere un potenziale di sublimazione. Nel tentativo di esplorare le origini della creatività artistica e di cogliere, potenzialità trasformative in alcuni aspetti della personalità di Greg, sarei andata avanti chissà quanto alla ricerca,nella letteratura e nell’esperienza clinica, dei precursori della simbolizzazione e della sublimazione cercando di approfondire il rapporto tra creatività, simbolizzazione e sublimazione e quello tra sublimazione e perversione, se non mi fosse arrivata inaspettatamente, un anno dopo il mio rientro, la notizia che Greg è diventato un brillante studente della scuola d’arte ed un illustratore.

Ho messo allora da parte le nozioni e ho cercato di focalizzare la mia attenzione su quale poteva essere stato, se c’era stato, l’aspetto trasformativo e creativo della nostra relazione. Fin dalla prima seduta, quando gli ho proposto di sedersi accanto a me e l’ho invitato a disegnare, gli ho implicitamente suggerito che non era così negativo e pericoloso lasciarsi andare a prendere contatto con le sensazioni, le percezioni del corpo e con le vicende fantasmatiche degli oggetti interni. Pensavo, infatti, che la concretezza del pensiero e dell’agire potessero essere riconducibili alla mancanza di esperienze transizionali ¬fondanti l’emergenza del senso di sè e la creatività del se- e allo sviluppo di un lo prematuro. Greg, infatti, aveva dovuto da sempre tenere gli occhi aperti sulla realtà esterna poiché, oltre ad essere stato abbandonato dalla madre in brefotrofio, era vissuto in una atmosfera di violenza familiare. I suoi genitori adottivi, infatti, litigavano a causa della gelosia della madre e dell’alcolismo del padre. Il fatto che Greg non abbia mai più portato, dopo la prima seduta, il suo libro di ingegneria, mi è sembrato un segno che il messaggio che gli avevo inviato non solo era stato ricevuto ma che esso corrispondeva ad una sua richiesta nel senso di essere lì con me per conoscersi e per trovare una sua identità. L’episodio di disintegrazione psicotica che aveva destabilizzato il precedente equilibrio fondato su un falso sé condiviso avrebbe potuto contenere elementi di cambiamento e trasformazione e riassestamento della personalità. In circostanze favorevoli quindi, come quelle rappresentate dall’holding nell’ospedale, pezzi di sè e di identità non tollerati che non trovavano collocazione in situazioni consensuali in famiglia, “aspetti mostruosi di vero sè” avrebbero potuto essere integrati (Tagliacozzo, 90). La funzione primaria dei disegni è stata quella di creare un ponte verso l’accettazione dell’alterità del mondo esterno, attraverso la creazione di un’area transizionale dove Greg ha potuto esprimere la sua creatività primaria, cioè estendere il suo sè magico, onnipotente, al mondo esterno senza scontrarsi bruscamente con la realtà, col diverso da sè, con qualcuno che avrebbe potuto essere recepito come un professore giudicante e castrante [Le vicissitudini della creatività magica e onnipotente sono determinanti per ogni altra successiva attività creativa, tra cui quella artistica (Gaddini,1975)].

 Pur essendo consapevole che Greg usava il disegno per scaricare in maniera coatta fantasie masturbatorie perverse e per controllare impulsi ed angosce e pur essendo consapevole del rischio di colludere con l’idealizzazione delle feci e, quindi, di rinforzare il meccanismo di difesa patologico dell’idealizzazione, ho sentito che potevo accettare i suoi disegni come un dono favorendo in lui l’idea che m i sentivo compensata dalle sue feci simboliche in cambio del mio tentativo di capirlo e delle mie interpretazioni. Mi sembrava importante inoltre incoraggiare Greg a lasciar andare i disegni sulla carta come equivalente simbolico dell’attività escretoria, poiché forse questo avrebbe potuto ridurre quella componente dell’impulso a strangolare che origina dall’equazione fantasmatica tra il defecare e l’assassinare l’oggetto per strangolamento. Poiché ritenevo all’inizio che non ci sarebbe stato il tempo né la possibilità, data la gravità della patologia, che Greg arrivasse a separarsi da me introiettandomi come un oggetto intero che potesse essere perso, distrutto e ricreato, come avviene quando è stata raggiunta la posizione depressiva, ho cercato all’inizio di individuare e liberare in Greg delle funzioni autoterapeutíche accettando dentro di me l’idea che “egli poteva trarre sostegno e nutrimento anche da ciò che nasceva dal suo interno, che scaturiva dalle sue stesse sostanze: capelli e feci” (Milner, 1969). Ho tentato contemporaneamente di aprire la strada alla ripetizione transferale di una relazione di buona dipendenza con una madre che “pensa” e che collabora con il padre, lo psichiatra del reparto, attraverso il mettere Greg a contatto con i suoi bisogni di dipendenza, la sua sfiducia, il suo desiderio negato di avere un oggetto. Il desiderio dell’oggetto era attaccato come dimostrano le croci sul seno e sul pene, mentre la violenza era erotizzata fino alla morte data o ricevuta. La sorprendente evoluzione grafica delle figure femminili -la strega, il demone, il diavolo, tenerezza, etc- mostra che c’è stata una modificazione, attraverso processi proiettivi e introiettivi, dell’immagine dell’oggetto interno e dell’aspetto femminile del sé, nel senso di una maggiore umanizzazione e femminilizzazione. L’identificazione proiettiva patologica non aveva quindi ostacolato i processi introiettivi. Il setting offerto dall’ospedale ha aiutato Greg a contenere la rabbia e l’odio che lo sopraffacevano ogni volta che sentiva che non ero una sua creazione e che potevo andarmene separata da lui. Dopo l’episodio nel quale Greg ha agito l’impulso a strangolare -aveva perso la funzione simbolica e il ricordo di avere egli stesso creato il diavolo ed io ero diventata per lui il diavolo-(equazione simbolica: Segai 1957) ho cercato di fargli capire, parlando della sua rabbia per essere mandato via e di me stessa come un angelo o una strega che calpestava i suoi sentimenti, che il suo impulso a strangolare esprimeva non solo l’intensità del suo odio ma anche l’intensità del suo amore e della sua gelosia nel momento in cui mi sentiva una “nice person” e doveva affrontare la separazione da me. La sorveglianza degli operatori psichiatrici durante i nostri successivi incontri ha aiutato me a non essere paralizzata dalla paura e Greg a proteggermi dalla sua aggressività. Credo che sia stato così favorito, il processo di inibizione degli impulsi istintuali libidici e aggressivi che di per sé rappresenta uno stimolo per la creazione di simboli e per la sublimazione. I disegni di Michelangelo che gli ho regalato avevano il senso di introdurre qualcosa di bello nel suo mondo di violenza e perversione. Se da una parte essi esprimevano il mio narcisismo, dall’altra sono stati accolti come un segno del mio investimento narcisistico sul suo sée come un contributo al suo Ideale dell’lo. (Una componente della sua depressione poteva essere considerato una depressione narcisistica dovuta a perdita dell’Ideale dell’Io) Attraverso l’analisi del controtransfert ho cercato di risalire a quello che può essere stato il mio contributo terapeutico. Accanto alla funzione, della quale ho già parlato, di riflettere l’elemento creativo, credo di avere svolto una funzione di reverie nel senso di Bion, nel senso cioè di favorire la possibilità di pensare l’oggetto rinunciando ad espellerlo come cosa cattiva: è stato difficile riuscire a tollerare per lungo tempo una situazione di terrore, di confusione e di vuoto, di “non capire”, ed accogliere la proiezione della parte castrata, impotente, stupida, terrorizzata e della controparte onnipotente. Più facile è stato invece mettere Greg a contatto con il sé infantile e i bisogni di dipendenza e con la sua preoccupazione e il suo desiderio di essere contenuto quando accessi improvvisi e imprevedibili di rabbia rischiavano di tradursi in azioni potenzialmente omicide. L’empatia che Greg suscitava negli operatori del reparto e che egli ricambiava verso chi si mostrava gentile con lui, era indubbiamente un elemento diagnostico e prognostico favorevole.

 Nella seconda parte della terapia Greg ha ridotto l’attività di disegnare ed ha preferito parlare. Parlare per lui era un segno di disponibilità al dialogo e una salvaguardia rispetto all’agire la sua aggressività, ma, voleva anche dire cominciare ad elaborare la separazione a un livello “più” simbolico, attraverso il linguaggio verbale che gli consentiva di prendere da me un progressivo distacco. Negli ultimi colloqui ho potuto apprezzare il suo senso dell’humor che non avevo mai sospettato, come quando, il giorno del Columbus day, mi ha regalato i suoi “ammonimenti” da portar via con me in Italia all’insegna della diffidenza e dell’ostilità in cambio dei miei fiduciosi consigli. E’ possibile che l’umorismo nella nostra relazione sia nato da quella sorta di gioco nella quale il ruolo si invertiva e diventava lui quello che mi faceva i regali, che mi aiutava a capire i disegni associando lentamente con un inglese corretto, risparmiandomi la sua violenza?

Sono grata al Dott. Donald Meltzer di alcuni suggerimenti intesi a puntualizzare la diagnosi delle caratteristiche strutturali di personalità e delle relative implicazioni prognostiche e terapeutiche. Secondo Meltzer, con l’immagine del cerchio piccolo contenuto nel semicerchio grande ripetuta alle voci paura, odio, incubo, possessività, follia, Greg è riuscito a raffigurare in maniera sintetica il disturbo della sua personalità: una personalità scissa ove la metà del cerchio contenuta nel semicerchio rappresenta la parte borderline psicotica intrappolata nel claustrum (l’oggetto interno penetrato da identificazioni proiettive intrusive e che coincide con la realtà sociale violenta della famiglia e della cultura negra di appartenenza), mentre la parte “artistica’ che contiene potenzialità evolutive simboliche viene ravvisata nella metà del cerchio che “sta fuori”. Da Meltzer ho appreso anche che alcuni disegni rivelavano anche un ‘genuino’ talento artistico.

Bibliografia

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