L’apporto psicoanalitico alla cura delle psicosi

Report Fiorella Petrì

Nella affascinante cornice del
settecentesco Palazzo  Serra di Cassano

Sabato 17 dicembre si
è tenuto a Napoli il convegno " L’apporto psicoanalitico alla cura delle
psicosi" a cura del Centro Napoletano di Psicoanalisi.

Al tavolo dei relatori: Lina Balestriere,
Stefano Calamandrei, Franco De Masi, ha introdotto il dibattito Luigi Rinaldi,
presidente del CNP e l’ha moderato il segretario scientifico, Rossella Pozzi.

La discussione è stata animata da punti di
vista diversi, e quindi, per chi ascoltava, è risultata particolarmente
stimolante come hanno dimostrato i numerosi interventi dalla sala. Tutte le relazioni
erano ricche di vignette cliniche  e
forse per questo sono risultate particolarmente vive e a volte toccanti. 

Cercherò ora di estrapolare quelli che mi
sono sembrati i punti fondamentali di ogni intervento.

 Nella sua relazione introduttiva " Sogno, psicosi ed angosce di separazione:
riflessioni a partire da un’esperienza clinica
" Rinaldi, interrogandosi
sulla relazione tra sogno e psicosi, è entrato subito nel vivo del tema. Dopo
una breve ricognizione teorica sul rapporto tra sogno, psicosi e corporeità, in
cui ha accennato al pensiero di Freud, E. Jones, Ferrari e Lombardi, Pontalis e
Marion Milner, ha riportato alcuni sogni di un paziente bipolare fatti in
prossimità delle vacanze analitiche. Nel paziente l’attività onirica era
comparsa solo dopo alcuni anni di terapia, nel periodo iniziale avevano
predominato agiti e comportamenti addittivi e questo, secondo Rinaldi, sembrava avvalorare l’intuizione freudiana
che sotto l’influenza di meccanismi primitivi, come il rigetto, la scissione e
il diniego….quanto maggiore é l’agire compulsivo o il disturbo psicosomatico o
sono presenti disturbi allucinatori, meno si sogna.
L’attività onirica dei
pazienti psicotici si colloca, secondo Rinaldi, in un continuum – che va da sogni che sono  prevalentemente
di tipo evacuativo  e non comunicativo
(…di materiale bruto non metabolizzato) fino a diventare di tipo misto o più
francamente elaborativo quanto più il sognatore sta acquisendo capacità
integrative e riparatorie, ed è capace di prendersi cura di se stesso.
I
sogni del paziente che precedevano l’interruzione estiva esprimevano in forma
predittiva come sarebbe stata vissuta la separazione dall’analista, oggetto
onnipotente idealizzato. I sogni ben mostravano come la separazione era
avvertita dal paziente come una mutilazione destrutturante dell’Io alla quale
egli reagirà, durante l’interruzione, con una crisi maniacale di magica
autosufficienza e con la fuga delle idee. Solo al rientro delle vacanze, grazie
alla ritrovata funzione di reverie del rapporto analitico, il paziente riuscirà
a riconoscere quanto avesse utilizzato la negazione maniacale come difesa
dall’entrare in contatto con i tragici vissuti di abbandono espressi nei sogni
e muoverà i primi passi verso un processo di presa di coscienza delle proprie
emozioni.

Lina
Balestriere, forte della sua esperienza clinica con gli psicotici, maturata nel
Servizio Chien Vert di Bruxelles, nella sua relazione " Il ventre e il vuoto. Osservazioni sull’interpretazione a partire da un
caso clinico di psicosi
" ha cercato di approfondire il dibattuto problema
dell’uso dell’interpretazione nei casi gravi. La Balestriere è pervenuta alla
conclusione che, per la sua presunta normalità, l’analista occupa una posizione
dissimetrica rispetto al paziente; quest’ultimo, per l’ estremo bisogno di
protezione,  attualizza una feroce
idealizzazione: all’analista è attribuito
un potere esorbitante, esorbitante quanto la sofferenza del soggetto psicotico.
Ciò rimette in atto la traumatica violenza del sapere dell’altro. Da qui la
necessità di utilizzare l’interpretazione con cautela e solo quando nel
rapporto terapeutico si è creato un clima di fiducia. La Balestriere ha
insistito molto sulla condivisione
dell’esperienza
psicotica che richiede un tuffo nel proprio sentire, a
partire da quei vissuti sensoriali grezzi che il paziente proietta
nell’analista e che da quest’ultimo dovrebbero venire accolti con tutta la loro
carica distruttiva e disorganizzante del pensiero, in modo da poter rilanciare
il processo di figurabilità che
riguarda inizialmente la costruzione di quelle fantasie che l’Autrice definisce
proto-edipiche. Un concetto
particolarmente interessante mi è sembrato quello della dimensione identificante. Attraverso l’illustrazione di un caso
clinico, la Balestriere ha mostrato
come il vuoto d’identità di un suo paziente fosse il risultato di un atto sacrificale
di estremo amore: egli aveva preferito
uccidere la propria identità per prendere quella, rovinata, della madre.
Quando
l’analista si è identificata con il bambino angosciato di precipitare nell’infinito ed ha condiviso con il paziente
l’arcaica angoscia depersonalizzante, sottolineando così  il diritto di cittadinanza delle emozioni, il
giovane ha potuto riappropriarsi della propria identità, a partire proprio
dall’identificazione con quel bambino dentro di lui e con la capacità
dell’analista di riconoscerlo.

Le
riflessioni di Stefano Calamandrei nascono dal rapporto quotidiano con pazienti
psicotici in strutture riabilitative psichiatriche e l’eco di questa sua
esperienza "sul campo" la ritroviamo nel lavoro presentato, Perdersi per ritrovarsi. Per Calamandrei
la psicosi è principalmente un disturbo della relazione, il paziente svuotando
la propria vita psichica di emozioni e pensieri, che finiscono per essere
massicciamente attribuiti al mondo esterno, investe la realtà in maniera
narcisistica alimentando l’indistinzione tra sé e l’altro.   L’Autore ci fornisce un’ indicazione
diagnostica di stampo kohutiano: la miglior diagnosi
differenziale che possiamo fare è proprio quella che individua la psicosi come
quel grado di frammentazione psicologica, disturbo del pensiero e della
affettività, nella quale non riusciamo più ad essere di aiuto con l’empatia.
Quest’ultima è considerata lo strumento clinico più prezioso.
Attraverso un esempio clinico Calamandrei ci ha mostrato come lo sforzo
dell’analista deve mirare a far capire ai
pazienti che sappiamo che sono vulnerabili e feriti,
e che il nostro sforzo
va nella direzione di mettere insieme vissuti e pensieri pervasi dalla
frammentazione.  

Calamandrei
riprende la nota distinzione winnicottiana tra madre-oggetto e madre- ambiente
e vede nella tranquilla relazione del neonato con la madre-ambiente la
possibilità da parte del neonato di poter introiettare ed identificarsi con la
funzione modulatrice dell’oggetto rispetto alle richieste pulsionali. La capacità
autoerotica del bambino segnala l’adeguata funzione della madre-ambiente: la
soddisfazione allucinatoria del piacere, nell’ambito di quelle che sarebbero le
identificazioni primarie, è l’iniziale maniera per cominciare a svolgere da
soli la funzione materna di schermo di protezione dalle eccitazioni. L’ombra
dell’oggetto permane nella qualità del funzionamento autoerotico.
Un altro aspetto che contribuisce al
consolidamento della sicurezza narcisistica è la fondamentale identificazione
del bambino con l’oggetto che corrisponde al desiderio materno.

Calamandrei
rintraccia nel fallimento della comunicazione affettiva nella relazione con la
madre-ambiente, la fragilità della base narcisistica del paziente psicotico.
Questi non ha potuto introiettare la funzione parastimoli della madre-ambiente
e ciò diviene particolarmente evidente nell’adolescenza, quando la relazione con i genitori si colora
d’incesto.

Calamandrei
insiste molto su un aspetto irrinunciabile nella terapia con gli psicotici: promuovere e sostenere nel tempo
un’identificazione.
 L’analisi dovrebbe offrire al paziente
psicotico una nuova esperienza identificatoria che richiami,
inizialmente, la relazione con la madre-ambiente.
A questo fine il dispositivo
analitico è ideale per la costituzione delle
basi narcisistiche dell’individuo
. Calamandrei spiega: potremmo definire la seduta come una nuova esperienza in cui si impara
ad essere soli in presenza di qualcuno, come la creazione di uno spazio in cui
poter essere sanamente non-integrati…Quando esercitiamo alcuni aspetti
dell’astinenza analitica come il silenzio nell’ascolto, la stabilità del
setting, il resistere alla sollecitazione di arrivare rapidamente alle
conclusioni… nel senso di astenersi dalla gratificazione immediata, penso che
stiamo lavorando alla strutturazione della base narcisistica.
Calamandrei
intende la regola fondamentale come la possibilità data al paziente di un
"gesto spontaneo" nella cornice di una relazione in cui l’analista garantisce una presenza che paradossalmente
non avanza richieste, proprio come la madre-ambiente.

Seguire
la regola fondamentale si rivela per il paziente anche come una modalità per
provare ad uscire dalla passività e dalla
dipendenza fusionale,
valorizzando la funzione del pensare autonomo.  Inizialmente
l’identificazione si connoterà soprattutto con atteggiamenti imitativi non
consapevoli che l’analista può vivere, dice Calamandrei, come un "furto". Se l’analista riuscirà a
tollerare di dover mettere da parte il proprio narcisismo e condividerà con il
paziente il piacere del lavoro del "fare
con"
senza che si ponga la questione su "a chi" appartiene e da dove
proviene, questo piacere di funzionare sarà tanto più nutriente quanto più il
paziente si sentirà autorizzato a viverlo come proprio.

Franco De Masi, nella sua relazione " L’approccio terapeutico all’esperienza
delirante",
considera il delirio come
l’esito di un ritiro dalla realtà, iniziato nell’infanzia.
Egli individua
due grosse linee di pensiero in contrapposizione tra di loro per quanto riguarda
le psicosi: le teorie continuiste e quelle discontinue. Le prime tendono a
considerare il comportamento psicotico come derivante da conflitti
intrapsichici ed il delirio è inteso come una comunicazione, di cui bisogna
decodificare il significato nascosto, come nei sogni. Le teorie discontinue postulano invece un netto divario tra nevrosi e
psicosi e permettono di concepire lo stato psicotico come un’esperienza
dissociata, non integrabile né trasformabile.
Molto chiaro è il suo punto
di vista che vede l’esperienza delirante come un fenomeno che tende
pervicacemente a ripresentarsi nei momenti in cui la parte psicotica della
personalità prende il sopravvento sulla parte non-psicotica, spesso si tratta
di momenti evolutivi in cui la struttura psichica, non potendo sostenere un
progresso, collassa. Come mostrano alcuni casi clinici riportati dall’Autore, la scheggia delirante staziona sempre nella
mente e permane come una pericolosa sorgente di follia….E’ indubbio che a
suscitare il delirio non è un pensiero ma una visione, un’esperienza
sensoriale, una sequenza di immagini visive terrorizzanti, impresse
indelebilmente che tornano alla ribalta e inondano la psiche,
creando una
nuova realtà sensoriale. Il paziente
psicotico non usa la mente per pensare, ma per produrre sensazioni.

Molti
sono i suggerimenti tecnici contenuti nella relazione. Riprendendo Federn, De
Masi sottolinea che, per sostenere la parte non psicotica della personalità, è
necessario rafforzare il senso di identità del paziente per aiutarlo a
ridimensionare l’angoscia e  riattivare
la sua capacità di pensare. Da questa prospettiva il lavoro analitico con gli
psicotici deve tendere soprattutto a far
loro sviluppare la consapevolezza
del delirio e del rifugio psichico in cui
si sono rintanati. Secondo De Masi non
esiste continuità tra il pensiero inconscio, che aiuta a percepire la realtà
psichica e l’attività delirante. Si tratta di due funzionamenti antagonisti. Le
costruzioni psicopatologiche hanno lo scopo di creare una neo-realtà che si presenta
come superiore e desiderabile;
in questa neo-realtà, la frustrazione
traumatica viene talvolta ribaltata, capovolta divenendo un’esperienza
inebriante a cui è difficile rinunciare.

Di
qui la necessità di decostruire il delirio – pericolosa costruzione parassitaria- e fornire interpretazioni
descrittive relative alla modalità in cui l’organizzazione psicotica conquista
la mente del paziente impoverendone la realtà emotiva; ciò può contribuire
mettere
il delirio ad una distanza di sicurezza e a sottrarsi al suo potere.

Nella sessione pomeridiana, non aperta al
pubblico, nella sede del CNP io stessa ho presentato il caso di una paziente
tardo-adolescente la cui rottura psicotica si
era scatenata dopo un improvviso successo che l’aveva costretta ad uscire dal
suo rifugio narcisistico ed esposta all’incontro con l’altro vissuto come
persecutorio. Il caso ben si è prestato a riprendere le tematiche affrontate
durante la mattinata.