Mario Rossi Monti intervista Alessandra Lemma

M.R.M. Da quale esigenza è nata la DIT?

A.L. Nonostante l’evidente complessità della depressione, si è affermato nel settore della salute pubblica un approccio terapeutico apparentemente semplicistico che privilegia la terapia cognitivo-comportamentale (TCC). Questo approccio “a taglia unica” ha pesantemente marginalizzato gli interventi di tipo psicoanalitico. La superiorità della TCC è stata giustamente messa in dubbio poiché non si rivela utile per tutti i pazienti depressi. Nelle menti di coloro che gestiscono i servizi di salute mentale prevale la convinzione che il fatto che gli interventi psicoanalitici manchino di una base di prove sufficientemente ampia confermi il fatto che si tratti di interventi “deboli”. Questo atteggiamento, però, sta lentamente cambiando: nel Regno Unito, l’Improving Access to Psychological Therapies Programme si è impegnato ad ampliare lo spettro degli interventi psicologici offerti ai pazienti oltre alla CTT, includendo ora anche la terapia dinamica interpersonale (DIT).
La DIT dunque fu sviluppata per ragioni pragmatiche in modo tale che i clinici con alle spalle un training in psicoterapia psicoanalitica/dinamica o in counseling potessero assimilare prontamente le priorità e competenze specifiche associate a un lavoro terapeutico psicoanalitico a breve termine (fissato a 16 sedute in questo modello) e offrirlo a pazienti nel settore pubblico.

M.R.M. Per quali pazienti è indicata?

A.L. Per ora solo per i pazienti depressi ed ansiosi ma stiamo attualmente investigando applicazioni con pazienti borderline e con gli adolescenti.

M.R.M. Quale è il fuoco della terapia? Su quali aspetti si concentra il lavoro del terapeuta?

A.L. Il punto di partenza della DIT si fonda sulla diffusa osservazione clinica che i pazienti che si mostrano depressi/ansiosi presentano invariabilmente anche difficoltà e disagio nelle loro relazioni con gli altri.
Il compito principale della DIT dunque consiste nell’identificazione di un modello interpersonale inconscio dominante e ricorrente connesso all’origine e/o al mantenimento dei sintomi: questo è ciò che indichiamo come FAIP. A nostro modo di vedere, questo modello ha come fondamento una particolare rappresentazione del Sé in rapporto a un altro: tale rappresentazione caratterizza lo stile di comportamento interpersonale del paziente e conduce a difficoltà nelle sue relazioni a causa del modo nel quale organizza il suo comportamento. Queste rappresentazioni sono tipicamente connesse a un affetto o ad affetti particolari e a manovre difensive. Per affetti si intendono risposte all’attivazione di una specifica rappresentazione Sé/altro.
Come approccio, la DIT si concentra specificamente sulla comprensione distorta e inadeguata che un individuo ha dei pensieri e dei sentimenti degli altri. Uno degli scopi della DIT è perciò quello di migliorare le capacità di mentalizzazione del paziente – un’enfasi questa in linea con i dati crescenti che dimostrano la presenza di un deficit nella teoria della mente in pazienti affetti da disturbi depressivi unipolari e bipolari

M.R.M. La DIT è una terapia a breve termine (16 sedute). Quali esigenze hanno portato a definire così rigidamente questi limiti?

A.L. Esigenze strettamente collegate con la crisi economica nel settore pubblico che richiede interventi a breve termine che costano meno ed esigenze di ricerca perché molti modelli con i quali vogliamo mettere a confronto DIT adottano spesso di 16 sedute.

M.R.M. Abbiamo dati sulla efficacia di questa terapia?

A.L. Si, qualche studio pilota ma lo studio più ampio non sarà completo prima dell’estate 2015.

M.R.M. Ancora qualche domanda su aspetti che potrebbero interessare soprattutto i colleghi psicoanalisti: In che modo la DIT si inscrive nella tradizione psicoanalitica e in che senso si può dire che è una psicoterapia psicoanalitica?

A.L. Così come negli altri approcci di orientamento psicoanalitico a breve termine, nella DIT i principi fondamentali sono radicati nel contesto più ampio della psicoanalisi che dà importanza ai seguenti fattori: 1) l’impatto delle esperienze infantili precoci sul funzionamento adulto, con particolare attenzione ai processi di attaccamento adulto e al significato dei modelli mentali delle relazioni; 2) le forze interne ed esterne che plasmano la mente e perciò informano la nostra percezione di noi stessi nelle relazioni con gli altri; 3) l’esistenza di una dimensione inconscia dell’esperienza che costituisce una spinta motivazionale; 4) i processi inconsci di proiezione e introiezione che sottostanno all’esperienza soggettiva delle relazioni e 5) l’ubiquità del transfert, attraverso il quale i pazienti rispondono agli altri e al terapeuta secondo modelli di sviluppo che non sono stati aggiornati o messi in discussione.

M.R.M. Quale ruolo svolge nella DIT il lavoro sul transfert?

A.L. Le interpretazioni di transfert vengono utilizzate per aiutare il paziente a identificare le rappresentazioni implicite di se stesso e degli altri soggiacenti ai suoi modelli interpersonali problematici (ossia il FAIP). Il paziente viene incoraggiato attivamente a discutere ed esplorare i suoi sentimenti riguardo al terapeuta e a chiedersi quali siano i sentimenti del terapeuta nei suoi riguardi. Il fine è aiutare il paziente a esplorare il FAIP nella sua relazione con il terapeuta, stabilendo connessioni e tracciando parallelismi tra la sua esperienza soggettiva con gli altri al di fuori della terapia. Nella DIT lo scopo principale di una interpretazione di transfert non è quello di giungere a un insight. L’obiettivo è piuttosto quello di ingaggiare il paziente nel processo di chiarimento del funzionamento della sua mente: ricorrere a ciò che accade nel transfert rappresenta il modo più diretto di farlo.

M.R.M. In che modo il Training di formazione psicoanalitico IPA può influenzare l’apprendimento del modello della DIT?

A.L. Credo che su questo punto si giochi una sfida perché dobbiamo cambiare la cultura dei nostri training – cosa che non riesce facile! Innanzitutto dobbiamo chiarire che DIT non potrà mai sostituire quello che un’analisi può offrire. Dunque non siamo in competizione. Ma abbiamo basi teoriche comuni anche se l’applicazione di questi fondamenti risulta in un approccio che per i nostri colleghi può sembrare una diluzione dell’ “oro” psicoanalitico. Le differenze devono essere riconosciute e rispettate senza creare gerarchie per le quali il lavoro a “lungo termine e intenso” è necessariamente migliore di “breve” ( in effetti questa è una questione che può solo essere risolta empiricamente). In questo modo i colleghi che vogliono specializzarsi anche in lavoro a breve termine, o che lavorano nel settore pubblico dove il lavoro a lungo termine non è possibile, si sentono supportati nel loro lavoro e non disprezzati. Bisogna anche riconoscere che se gli interventi psicoanalitici non sopravviveranno nel settore pubblico (dove sono in pericolo d’estinzione attualmente) questo avrà un impatto negativo sul settore privato. Dunque se vogliamo assicurare il futuro della psicoanalisi dobbiamo sviluppare applicazioni del modello classico per poterle usare nel settore pubblico: questo necessita cambiamenti.

M.R.M. Visto che la mentalizzazione viene presentato come principale fattore terapeutico della DIT, non ti pare che l’alone semantico del costrutto “mentalizzazione” si sia dilatato tanto da divenire oggi iperesteso e iperinclusivo? Un lavoro di ricerca qualitativa sull’uso del termine (dr. Giuseppe Pollani) ha messo in evidenza come la iperdiffusione e iperinclusività del costrutto rendano problematica la valutazione dell’outcome. Come pensate, nell’ambito del progetto di ricerca empirica di cui la DIT è parte, di superare questo problema?

A.L. Questa è una domanda molto interessante e importante ma la mia risposta sarà deludente perché per ora almeno il nostro studio non ha ambizioni di studiare “the mechanisms of change”, i meccanismi del cambiamento. Cerchiamo solo di stabilire se questa terapia funziona, non come funziona. Sono d’accordo pero che i nostri sforzi di ricerca dovrebbero concentrarsi su questa domanda in futuro e speriamo che ci saranno i fondi necessari per poterlo fare.

A cura di Mario Rossi Monti

Ottobre 2014

Report alla conferenza del 25 settembre al Centro Psicoanalitico di Firenze (a cura di Enza Quattrocchi)

Recensione all’articolo: Lemma A., Target M., Fonagy P. (2013). Dynamic Interpersonal Therapy (DIT): Developing a New Psychodynamic Intervention for the Treatment of Depression (a cura di Maria Ponsi)

Vedi anche in Spipedia:

Depressione

Psicoanalisi e psicoterapie psicoanalitiche