Montinari G., Riefolo G.

Il soggetto della parola e del medicamento
Il trattamento analitico articolato fra analisi e farmaci: un’esperienza clinica

Giovanna Montinari; Giuseppe Riefolo

Premessa.

Queste riflessioni riprendono alcune concettualizzazioni psicoanalitiche circa la dimensione clinica e il trattamento di pazienti psicotici, nello specifico di un adolescente/giovane adulto in un “campo psicoanalitico” in cui due analisti si occupano l’uno del trattamento psicoanalitico propriamente detto, l’altro del trattamento farmacologico.
Non pensiamo che ciò rappresenti un’eventualità negativa nel processo dell’analisi, ma in alcuni casi una opportunità perché il campo analitico si ampli (Monniello, 2012) e permetta che livelli regrediti(1) dell’esperienza del paziente possano essere accolti(2). I punti che cercheremo di toccare sono, sinteticamente i seguenti, ovvero il farmaco:

– durante l’analisi può avere una funzione di allargamento del campo;

– è sollecitato dal movimento del campo, prima che dalla “decisione dell’analista”;

– ha la funzione di introdurre un registro regredito di comunicazione analitica che si compie attraverso “cose” concrete che assumeranno significato relazionale;

– ha la dimensione di elemento non processuale del setting che, quando reso processuale, assume il senso di contenimento, rassicurazione e sostegno dell’ordine psico-somatico;

– comunque non si sostituisce, né crea un campo parallelo, ma deve rinviare continuamente al campo analitico centrale.

è tempo…(3) Dario, 22 anni

Dario ha deciso che è tempo di crescere, e intende farlo con gli unici strumenti che conosce e quando viene per la prima seduta, dichiara limpidamente che vuole essere aiutato perché: “il groviglio di pulsioni si devono intellettualizzare. L’unica via di uscita è la poetica, devo raccogliere la traduzione verbale senza perdere tutte le forme possibili”. Sono colpita dal suo linguaggio, tuttavia coerente, dal suo aspetto un po’ efebico, disordinato e vagamente puzzolente, dimostra molto meno dei suoi 22 anni. Mi chiede altresì di aiutarlo a conquistare una ragazza dalla quale si sente ossessionato e di cui è innamorato.

Proviene da una famiglia “intellettuale”. Dario vive la sua trasformazione pubertaria come traumatica e fonte di caos. Aveva cominciato ad odiare il suo corpo, a ritenerlo indegno o deforme, i sentimenti di estraneità con sé stesso e gli altri lo spingono ad isolarsi, abbandona lo studio della musica e si rifugia nella poetica e nella sensorialità masturbatoria, che avrà anche un versante autolesivo con tagli e bruciature.

L’intesa con la madre è stata perfetta nell’infanzia e guastata dal padre – ritenuto inetto – e dalla sorella. I genitori si separano proprio in quegli anni, la sorella si trasferisce all’estero, Dario e la madre rimangono insieme in un’intesa di cui mi è difficile distinguere i piani di realtà e le fantasie. Dario in quella fase della sua crescita è già in affanno psichico per l’insorgere dei suoi cambiamenti pubertari, definiti da lui stesso “aberranti”. Il primo e unico rapporto sessuale, a 16 anni, con una coetanea, è descritto catastroficamente e Dario ripiega nella masturbazione. La capacità psichica di affrontare l’orgasmo è messa a dura prova ed egli prende a tagliarsi, ferirsi per evitare di giungervi.

Nella prima fase del nostro lavoro tento di collegare l’eccesso di stimoli alla paura di frammentarsi quando scopre e contatta i cambiamenti del suo corpo e le nuove richieste che premono dentro di lui. A volte ho l’impressione che stiamo in una “stratosfera” delirante, che le sue speculazioni così iper-significanti mi facciano perdere di vista le sue angosce.

Dario comincia volentieri a raccontarsi, alternando ricostruzioni a momenti di grande angoscia per il suo non riuscire a realizzare concretamente una vita sessuale. Arriva ‘stonato’ a causa dell’uso smodato di droghe. Si affida sempre al percettivo sensoriale, sia per eccitarsi che per calmarsi, come se si fidasse solo del suo corpo e delle sue sensazioni. Inizia a utilizzare i sogni per esplorare come la sua mente lavori sui fantasmi della sua infanzia. Si meraviglia di sognare il padre come ad esempio nel sogno in cui si trova a casa di lui a cercare il libro dei miti di Jung. Nel sogno avrebbe voluto dare il libro ad un suo amico, ma si accorge di esserne legato e cerca degli ‘stratagemmi’ per non separarsene. Oppure, in alcuni sogni ricorrenti, compare il padre come un cane che lo insegue, abbaia e gli morde i piedi.

Come evidenzia Gutton (2002) nel lavoro del pubertario, si potrebbe pensare che lo stratagemma per non separarsi dal mito paterno sia rappresentato dal rimanere nelle fantasie infantili: il bambino-Dario si oppone strenuamente all’adolescente e alla pubertà rimanendo vittima impotente del temuto padre castrante, ma onnipotente nel mito della sua immaginifica grandezza.

Ben presto, dalle rappresentazioni idilliache della relazione con la madre emergono le angosce incestuose e persecutorie, sotto veste di serial killer amorosi o abbracci soffocanti. Mi è apparso di buona prospettiva, ai fini dell’avvio di una figurazione edipica trattabile, un sogno in cui Dario rappresenta sé stesso in amorosa coppia con la ragazza che frequenta, ma deve interrompere le effusioni perché è obbligato a cambiare piano, a recarsi in un’altra stanza, che teme di trovare occupata dai suoi genitori.

Il cambiare piano riguarda il complesso edipico che ha cercato di evitare nella pubertà, usando la masturbazione e la fantasie sessuali in chiave anti-edipica, cercando cioè di neutralizzare le spinte sessuali della pubertà e di congelarle nella “poetica” e nella filosofia. L’inizio dell’analisi rappresenta forse un cambiare piano e lavorare sugli impedimenti profondi dell’acquisizione di nuovi oggetti d’amore.

Il rapporto con gli oggetti interni é contrassegnato da una confusione primaria. Anche le differenze di genere sembrano ancora non riconosciute e gli eccitamenti possono essere sollecitati sia da oggetti, parziali, femminili e maschili. Tuttavia si comincia ad abbozzare, alla fine del primo anno, una cornice di significato condivisa in cui possiamo osservare che i suoi agiti sono collegati a insostenibili vissuti abbandonici e di isolamento oppure ad un eccessivo avvicinamento agli oggetti che ritiene di voler raggiungere ma poi non ne sostiene l’intimità. Si domanda quanto sia pericoloso per lui abbandonare l’uso che fa della filosofia, riconosce che l’analisi al momento rappresenta l’unico posto in cui può incontrare sé stesso.

In questa fase sono molto impegnata con le inevitabili angosce transferali di Dario rispetto al suo affidarsi , e anche le mie, controtransferali per oggettive difficoltà o delusioni rispetto al processo analitico in atto, ancora denso di aree inconsce non consultabili. Tuttavia, il contatto con questi elementi mi aiuta a decidere di proporre a Dario di consultare un mio collega analista per assumere dei farmaci che possano aiutarlo a sopportare meglio il dolore psichico che gli da affrontare certi temi del suo mondo interno e gli permettano di affrontare meno confusamente le esperienze che conduce fuori dall’analisi. Con questa proposta mi propongo un ampliamento del campo analitico con l’introduzione di un registro più regredito dove la “cosa/farmaco” assuma la funzione “depositario” (Bleger, Pichon-Riviere) delle angosce psicotiche che, quindi rimarranno nel campo analitico perché io e Dario ce ne prenderemo cura insieme.

In un primo momento Dario teme che il farmaco lo escluda dal controllo delle sua mente e dal contatto sensoriale col suo corpo, poi accetta, spaventato dalla frammentazione che gli procura l’uso di sostanze e l’angoscia agonizzante in cui versa durante i fine settimana.

Relazione psicofarmacologica e processo analitico

Ho incontrato Dario quattro volte in poco più di un anno. I segnali che Dario introduce nel primo appuntamento sono di presentazione della sua solida relazione analitica: “la mia dottoressa mi dice che forse potrei essere aiutato dall’uso di alcuni farmaci perché ho dei momenti di panico e spesso la notte non dormo. Io ho paura ad usare medicine, ma mi fido della dottoressa!”. Mi descrive ampiamente come la madre, con cui peraltro comunica intensamente, sente sia sostanzialmente distante dai suoi interessi e diffidente verso la stessa analisi. Il padre non lo protegge e una sorella con cui ha una buona comunicazione, ora si trova all’estero. L’atteggiamento è di un ragazzo molto impaurito e fragile, ma presto trovo che propone una serie di “quadri” che mi toccano molto e mi incuriosiscono. Ha interessi per la musica e con alcuni amici fa ricerche nelle arti figurative. Si occupa di letteratura. Mi sintonizzo con il suo evidente piacere di parlarmene e posso dirgli che capisco meglio perché lui e la sua dottoressa chiedano a uno psichiatra di poter avere dei farmaci: lui sa di avere delle risorse che ultimamente sembra stia utilizzando e forse c’è bisogno di qualcosa di concreto per salvare, proteggere, sostenere le sue competenze creative nei vari ambiti artistici. In questi casi so che la mia funzione è di sostenere la solidità e la continuità del campo analitico che mi viene presentato. Facendo eco alle immagini che Dario mi propone uso un linguaggio sufficientemente ambiguo basato soprattutto sui termini “protezione”; “presentazione delle sue competenze”; “coraggio”. Mi parla quindi dell’uso di sostanze, fatto in modo irregolare anche se, in alcune fasi, pesante. Contemporaneamente connette l’uso delle droghe alla compulsione autolesiva attraverso ferite che si procura in fasi di forte angoscia. Sento che mi sta proponendo un suo modo autoriferito di procurarsi sostegno e coesione e che, mi sta offrendo un piccolo varco attraverso cui entrare con “le mie medicine”. So che in queste situazioni “la droga serve come sostituzione di una funzione che la struttura psichica non è capace di svolgere” (Kohut, 1971, 54). Gli dico, quindi, che mi rendo conto di come, nelle fasi in cui assume le droghe o si ferisce, debba sentirsi disperato e brutto, ma so che ciò che fa gli serve per sopravvivere mentalmente, anche se mette a rischio la sua vita. Ora, evidentemente, ha bisogno che sia un altro a dargli delle medicine che siano buone e rispettino la sua vita(4). Gli propongo, quindi, una terapia farmacologia che abbia una oggettiva funzione antipsicotica, ma gli comunichi il mio progetto di sostenerlo e di proteggerlo concretamente(5). Gli spiego in modo preciso tutti gli eventuali effetti collaterali e la possibilità di contattarmi telefonicamente in caso di particolari difficoltà e decisioni che dovesse sentire di assumere autonomamente. Gli propongo anche l’uso di un ansiolitico “al bisogno”, ovvero da usare in modo autonomo nei momenti in cui si fosse sentito esposto ad angosce tali da usare droghe o farsi del male. Gli comunico anche che so bene che la mia terapia non può competere con la potenza delle sue droghe né che probabilmente gli eviterà i momenti in cui sente di farsi male, ma so che ci penserà e ne parlerà con la sua dottoressa(6). Alla fine del primo incontro e nei successivi, ho la precisa sensazione che lui mi abbia collocato, ben oltre le mie intenzioni, in una posizione paterna(7). Mi chiede consigli su come fare con una ragazza a cui tiene, ma con la quale ha avuto difficoltà sessuali; mi comunica, quasi a volermi rassicurare, che ha usato poche volte l’ansiolitico al bisogno e che non ha trovato effetti collaterali. Quando sta per partire per gli Usa dove va a trovare la sorella, si preoccupa di sapere se all’aeroporto potrebbe avere difficoltà a passare con i suoi (nostri?) farmaci e, prima di partire per le vacanze, lo scopro che fa i conti rispetto alle medicine e alle mie ricette per l’estate…

Il farmaco nel campo

Interessante come le prime impressioni che Dario riporta dell’incontro con il collega per i farmaci, siano di ordine sensoriale ed emotivo : “mi ha dato benessere il colloquio!”. Le angosce paranoidi di perdita di controllo sembrano contenute, e prevale una dimensione particolare nella quale Dario sembra parlarmi con più tranquillità e meno confusione. Non posso fare a meno di registrare il cambiamento, anche se parziale, del “clima” e mi vengono in mente le angosce che Dario mi ha comunicato riguardo alla solitudine della madre e al suo sentirsi l’unico referente idealizzato e non ‘visto’ nella sua reale corporeità di adolescente e soggetto diversificato. Rifletto sull’uso inconscio che il paziente sta facendo della dimensione di scambio che abbiamo avuto con il collega riguardo a lui e alle sue rappresentazioni presso la nostra mente, come una dimensione della coppia, delle sue funzioni articolate fra concreto e psichico non identificate in ruoli, bensì in aspetti in movimento fra transfert e controtransfert.

Dario crea spontaneamente dei ‘ponti’ fra i contenuti emersi nelle sedute con me e i nessi che ha sentito nel discorso relativo ai farmaci come coadiuvanti la sua capacità di pensarsi e percepirsi.

Il transfert nei miei confronti comincia a lavorare profondamente in lui. Al ritorno da una visita ai genitori, racconta di aver sognato di venire in seduta, ma che io dovevo andare a parcheggiare la macchina di sua madre e ne sono contrariata. Mi domando quale ruolo mi assegni. Devo fare quello che dovrebbe fare lui, cioè “parcheggiare” la madre per fare posto ad un altro investimento? Sono contrariata per la presenza della madre di cui devo prendere il posto? Dario commenta che ha trovato la madre molto giù di tono, ne vede i limiti. Si domanda: “se non avessi questo mito di me cosa farei? So che ho della manie di grandezza ma scendere a patti è impossibile. Io non so stare al mondo”. Il sentimento di contrarietà potrebbe essere il suo, il dover parcheggiare, dentro si sé, questa madre con la quale è identificato. Altro cambiamento significativo riguarda il fatto che Dario vada a trovare il padre più frequentemente di prima, accettando di parlare con lui dell’inizio dell’analisi e dei suoi percorsi universitari.

Tuttavia, penso che l’introduzione della relazione concreta-fantasmatica dei farmaci gli permetta di aprirsi di più ai vissuti di fallimento e alla possibilità di condividerli non più in una regressione simbiotico-narcisistica, come con la madre, ma in una relazione che si prenda cura dei suoi sforzi di crescere.

Molte sono le domande che Dario si pone, come quando la ragazza che cerca di frequentare, gli racconta la propria adolescenza. Si domanda perché non ha fatto quelle esperienze: potrà mai recuperare? E’ troppo indietro? Ce la farà con il mio aiuto? Una sera mi telefona ponendomi angosciosamente il dilemma se incontrare la ragazza che frequenta. La madre al telefono, lo ha spinto a provarci a tutti i costi. E’ angosciato e confuso, gli rimando l’importanza di affidarsi al sentire naturale il passo, e che non sia una prova. La relazione transferale mi colloca nella posizione della madre e il mio controtransfert mi mette in guardia dall’aderire alle sue aspettative. Del resto l’ingiunzione materna lo blocca proprio per la sua paradossalità: come madre gli dice “vai”, ma proprio perché è lei che lo spinge, Dario, per soggettivarsi, non può fare quello che la madre vuole.

Nel corso di questo ultimo anno Dario ha concluso la sua laurea triennale; non è riuscito a proseguire la relazione con Sara, e ha deciso di non trasferirsi in un’altra università: pensa di rimanere a Roma anche per proseguire l’analisi. Abbiamo ripreso a lavorare dopo le vacanze estive con continuità e i vissuti riguardo alla separazione analitica non hanno costretto Dario al rifugio distruttivo nelle droghe e nella regressione familiare. Per la prima volta ha ripreso a frequentare qualche vecchio amico del liceo, ma soprattutto stiamo ancora lavorando sugli effetti interessanti del viaggio, che ha intrapreso da solo, per andare a trovare la sorella nel paese in cui vive.

L’analisi e il campo analitico allargato hanno rimesso in moto il tempo adolescenziale con le caratteristiche proprie della contemporaneità del vissuto e del pensato. Possiamo così cominciare a lavorare sulla differenza fra agire per conoscere e agire per fuggire o dimostrare qualcosa che riguarda la paura di non farcela e il rapporto con le sue aspettative grandiose. Le questioni riguardanti il suo processo di soggettivazione sono ancora aperte e fonte di incertezza ma pensiamo che si sia aperto un “campo affettivo” nuovo che ha rimesso in gioco le rappresentazioni delle diverse funzioni della mente in cui, concreto e primario, funzioni e relazioni possono svilupparsi e articolarsi permettendo una maggiore tollerabilità del divenire soggetto.

Note.

(1)”La tendenza alla regressione da parte di un paziente viene… considerata come un elemento della sua capacità ad auto-curarsi. ….si potrebbe postulare che la tendenza regressiva in un caso psicotico sia una comunicazione dell’individuo malato…. ” (Winnicott, 1959, 162).
(2)In questo ci sosteniamo nella posizione recentemente proposta da T. Ogden (2013 ): “Rifuggo all’idea che l’analista non dovrebbe preoccuparsi dei risultati dell’analisi… Credo piuttosto nell’atteggiamento contrario. Sento con forza che la mia responsabilità non è verso la psicoanalisi ma nei confronti del paziente. La mia responsabilità è di offrire al paziente la migliore cura che posso per i suoi problemi psichici e fisici. …Un analista non è una persona che pratica la psicoanalisi, un analista è una persona che porta una sensibilità, un allenamento ed una esperienza analitica nel suo lavoro con i pazienti”
(3)Dario ha citato in seduta la poesia di P. Celan , “Papavero e memoria”, di cui riporto solo alcuni versi :
“Noi stiamo allacciati alla finestra, dalla strada ci guardano: / è tempo che si sappia! / E’ tempo che la pietra accetti di fiorire, / che l’affanno abbia un cuore che batte. / E’ tempo che sia tempo”.
(4)Racamier e Carretier (1965) parlano di “relazione psicofarmacologica” per indicare il particolare tipo di relazione che si stabilisce fra paziente e terapeuta attraverso l’intermezzo del farmaco.
(5)“L’incoscienza che esiste in certi casi, spesso non è altro che il rifiuto (l’incapacità) del malato di porsi direttamente in un dialogo con sé stessi che permetta di superare i propri sintomi. Ma è raro che, in fin dei conti, egli non percepisca, almeno con una intuizione più o meno oscura, che è lui stesso partecipe nel suo complesso con le proprie difficoltà morali e psicologiche ai sintomi di cui si lamenta” (Green, 1961, 34).
(6)“Il medico che risuscita e guarisce è, per la sua stessa onnipotenza, inaccessibile poiché la sua cura non è l’esito di un incontro, di una capacità di rassicurazione, della decodificazione di un senso che egli può aver individuato dietro il sintomo (…). Il risultato è l’esito della somministrazione di una medicina che comanda le sue reazioni, i pensieri, i suoi sentimenti al di là di lui e nonostante lui”(Green, 1961).
(7)Vale anche in questo caso, a nostro parere, la sottolineatura di Donnet, (2001) che “è il paziente a rendere analista il proprio analista”.

Bibliografia

Aulagnier P. (1992).Vie di ingresso nella psicosi. In La violenza della interpretazione, Borla, Roma,1994
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Donnet J. L. (2001). De la règle fondamentale a la situazion analysante, Int. J. Psychoanal, 82, 1:129, relazione al XLII Congresso IPA, Nice, 23 – 27 luglio. (trad it., Dalla regola fondamentale alla situazione analizzante, Psicoanalisi, 6, 2:115-129, 2002).
Edwards J.,McGorry P.D., 2002, Implementing Early intervention in psychosis , London : Martin Dunitz
Green A. (1961). Chimiothérapies et psychothérapies.(Problémes posés par les comparaison des techniques chimiothérapiques et psychothérapiques et leur association en thérapeutique psychiatrique). L’Encephale, 50, 1:29-101.
Gutton P. (2000) Psicoterapia e Adolescenza, Borla, Roma, 2002.
Kohut H. (1971). Narcisismo e analisi del Sé, Boringhieri, Torino, 1976.
Monniello G.L. (2012). Minaccia e tentazione nelle psicosi in adolescenza. Lavoro presentato al Centro Psicoanalitico di Roma 20 Giugno 2012 (dattiloscritto).
Ogden T. H. (2013). Thomas H. Ogden in conversation with Luca Di Donna, Rivista di Psicoanal. LIX, 3:625-641.
Racamier P.C., Carretier L. (1965). Relation psychothérapeutique et relation médicamenteuse dans l’institution psychiatrique.In: Lambert P. A. (a cura di), La relation medecin-malade au cours des chimiothérapies psychiatriques. Masson, Paris, 58-62.
Stern D.N. (1995). La costellazione materna, Bollati-Boringhieri, Torino, 1995.
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