Psicoanalisi e salute mentale: Quale psicoanalisi per la salute mentale?

Le Conferenze del Centro di Psicoanalisi Romano


Report a cura di Giovanna Rosa Rotiroti

La conferenza odierna ha veduto Psicoanalisti impegnati nei e con i Servizi Psichiatrici territoriali (Dr. A.Antonucci, Dr. B.Basilio, Dr. P.Boccara, Dr. R.De Sanctis, Dr.G.Riefolo) confrontarsi sull’apporto della Psicoanalisi nei Dipartimenti di Salute Mentale e suoi nuovi assetti clinico-operativo da tale apporto originatisi.

Assente, per gravi motivi personali, la dott.ssa A.Ferruta.
In un clima di “appassionata” partecipazione, la giornata ha assistito al declinarsi di posizioni articolate e, talvolta, confliggenti, ma sempre di marcato stimolo per chi, a vari livelli, è chiamato ad interagire con la sofferenza psichica nei contesti di cura istituzionali.
I contributi del mattino sono stati introdotti dal dr. Riefolo che, avvalendosi di un breve excursus storico (dall’antico contrasto tra Morselli e Weiss, all’appoggio a quest’ultimo offerto da Freud, passando per la rilevante presenza della Psicoanalisi nei Servizi Psichiatrici intorno agli anni ’70, per giungere alle concettualizzazioni di Bleger ) ha delineato il complesso cammino lungo il quale è andato snodandosi il dibattito tra Psichiatria e Psicoanalisi .
Dibattito fecondo, ha ricordato Riefolo, se inscrivibile in una cornice dialettica atta a realizzare un incontro dialogante tra le due prospettive d’intervento. Necessaria un’attenta riformulazione del dispositivo metodologico proprio del corredo psicoanalitico nell’incontro con il campo applicativo istituzionale della psichiatria al fine di consentire, alla precipua strumentazione concettuale della Psicoanalisi (la significazione in “pensabilità”), di alimentare in esso inedite istanze trasformative.
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Apre , con il lavoro titolato “Psicoanalisi ed urgenze psichiatriche”, il dr. Bonfiglio che muove dall’assunto…..”il metodo psicoanalitico, e le conoscenze teoriche e tecniche che ha originato, forniscono un aiuto peculiare nel trattamento della seria patologia mentale per quanti sono a contatto con l’urgenza psichiatrica”…..
Il vertice psicoanalitico infatti , amplia ed arricchisce l’intervento sui gravi disturbi psichiatrici affrontati nelle strutture sanitarie pubbliche offrendo “preziose opportunità”.
Tra di esse si pone l’accento su una differente e maggiormente articolata “qualità dell’ascolto”. Bonfiglio ricorda che, se “la psiche non coincide con i confini del corpo” (Bion 1983, Corrao 1998, De Toffoli 2009 ), allora la realtà osservabile si complessivizza e l’individuo si coglie in una storia ( in perenne divenire) di interdipendenze relazionali.
Lo sguardo spazia in un “campo” la cui comprensione impone il veicolato dei nostri sensi tutti….”udire, vedere, odorare e persino sentire emotivamente che informazione sta cercando di farci pervenire il paziente (Bion 1983)” e forgia quella “qualità dell’ascolto”che, facilitando in tal modo il contatto con i livelli di base del funzionamento mentale ,…”incide anche sulla forma del manifestarsi ed essere comunicato del disagio mentale” .
Ulteriore strumentazione fruibile dal corredo psicoanalitico poggia sul convincimento che un’”esistenza di senso” sottenda ogni umana dimensione. Quest’ultima, sospendendo certezze e tollerando dubbi, può quindi venire indagata e compresa conferendo statuto di raffigurabilità ad istanze e processi altrimenti collocati meramente su un piano di grossolana concretezza.
I suddetti elementi vengono narrati da Bonfiglio attraverso il contributo offerto in un “Gruppo psicoanalitico di riflessione clinica” che poneva alla sua attenzione le grandi difficoltà incontrate nella gestione-relazione con un paziente ricoverato presso un OPG (Ospedale Psichiatrico Giudiziario).
Questi (affetto da grave patologia mentale con aree di funzionamento psicotico), giungeva da una lunga serie di ricoveri e detenzioni per gravi aggressioni, uso di sostanze drogastiche
ed agiti violenti (tra i quali un tentato omicidio).
Gli operatori dell’istituzione lo presentavano esclusivamente attraverso il registro concreto dei suoi comportamenti percepiti quali atti “folli ed incomprensibili”che non consentivano alcuna forma di alleanza terapeutica.
Il dispositivo attivato per controllarne l’inquietante e pericolosa imprevidibilità, esitava nel regime di isolamento in cui egli veniva confinato.
Il personale di degenza-custodia (di cui facevano parte molte figure professionali), versava
in uno stato di allarme e scetticismo e si rivolgeva al “supervisore” con l’implicito mandato di individuare risposte solutive sul “ cosa fare” e sull’opportuno inquadramento diagnostico onde superare con urgenza il disagio emotivo e cognitivo che la vicenda generava.
Bonfiglio, scostandosi dall’offrire un sicuro approdo a tali impellenze (sospendendo le pressioni sul “fare” per giungere al poter “pensare”) anziché disegnare quanto sollecitasse nel paziente il passaggio all’atto, procede nel “ricostruirne” un’immagine globale della personalità deducendola dall’”impronta” lasciata su quanti interagivano con lui.
Vitalizzando le competenze empatiche e percettive di quest’ultimi andava gradualmente formulandosi un’ iniziale fisionomia “immaginativa” dell’assetto identitario del paziente.
Elementi ,prima scomposti e dall’apparente incongruità, prendevano ora posto nella tessitura di un nuovo ordito dove andavano assumendo senso e coerenza suggerendo una qualche “soggettività” in colui prima temuto come “una macchina impazzita” ed ora inscrivibile in una “storia” (anche fatta di dinamiche).
Allo stesso tempo ai partecipanti veniva restituita titolarità terapeutica e possibilità espressiva.
L’approccio psicoanalitico, proponendo la visione “binoculare” conscio-inconscio, nell’interazione comunicativa, ha reso possibile l’accesso…..”alle angosce soggiacenti alla barriera delle sue (del pz.) difese psichiche e comportamentali, oltre che alle paure ed ambivalenze dei curanti. L’aggressività e la violenza insite in quella relazione terapeutica erano principalmente un portato della personalità e delle problematiche del paziente ma entravano in risonanza e si rinforzavano nell’incontro con quelle “autorizzate”, gestite dall’organizzazione coercitiva carceraria”…..
Il lavoro di Bonfiglio ripercorrendo, attraverso un rigoroso rimando clinico-concettuale, le processualità evolutesi nelle dimensioni trasformative, che in tale esperienza si sono attuate, ricorda quanto preziosa possa essere l’ assunzione di un vertice psicoanalitico nelle istituzioni psichiatriche.
Non solo come garanzia contenitiva e facilitante dei vissuti dei curanti, ma anche come attrezzatura nel comprendere le ragioni dello strutturarsi di funzionamenti altamente compromessi.
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Il contributo del Dr. Boccara , ”una fragile armonia”, che trae titolazione dal recente film di Yaron Ziberman , eletto a metafora della dimensione gruppale con il suo riproporsi della dialettica tra le parti ( “dirompente ma non necessariamente distruttiva”) ed il movimento
(”dall’uno ai molti e poi di nuovo dai molti all’uno”), veicola l’attenzione sulla dimensione gruppo-lavoro degli operatori ( psicoanalisti e non ) nei servizi pubblici.
Il panorama attuale in cui il lavoro nella struttura sanitaria si inscrive, rappresenta una realtà composita e cangiante ove, accanto alle esigenze cliniche, il mandato istituzionale, gli aspetti organizzativi, le sollecitazioni politiche e le configurazioni economiche, concorrono ad creare una concezione dicotomica del compito di cura.
Accade infatti che l’intervento terapeutico, nella sua prospettiva evolutiva , possa scontrarsi con le istanze di contenzione e controllo che le urgenze psichiatriche frequentemente sollecitano.
Ed infatti se, per avvicinare pazienti gravi è necessaria la “mente contenitiva” del curante, non si può non tener conto (De Martis 1982) di ciò che tende ad allontanarci da….”tutto ciò che nella relazione con il paziente ci appare angoscioso e pesante,intollerabile da ascoltare o da vivere”…..
Da qui il profilarsi di quei scenari difensivi che ,come ricorda Ferruta (2010) alimentano il rischio di “colludere con le difese del paziente grave nei riguardi del rapporto con l’altro e con il mondo”.
Quindi l’arenarsi sulle sponde di aridi scenari predefiniti dove l’isolamento e la rinuncia sottraggono al paziente l’opportunità di scoprire-costruire una possibile “soggetivazione”, all’interno di un’autentica relazionalità.
Boccara guarda alla dicotomia descritta (cura-contenzione) immaginandola come potenzialmente insita nella processualità terapeutica quanto nelle dinamiche del nostro mondo interno, e si interroga su come “pensarla” nel gruppo di lavoro nel DSM .
È la strumentazione dell’assetto gruppale che consente di affrontare le complessità psicopatologiche dei setting istituzionali.
Il caso clinico di Francesco (il ragazzo simpatico ed intelligente che inizialmente gratifica gli operatori per poi costantemente deluderli con ripetute ricadute e fughe dal proprio ruolo imposto da familiari e terapeuti) viene presentato attraverso la discussione clinica impostata con le modalità del Seminario Analitico di Gruppo e permette di cogliere il “dispiegarsi …..di una mente del gruppo” in cui si identifica e confronta la dimensione gruppale di una singola mente e sopratutto permette di cogliere aspetti non raggiungibili dalla mente individuale creando, in tal modo, un’opportunità trasformativa.
All’interno di una cornice condivisa, Boccara colloca la possibilità di ….”realizzare dentro di sé un rapporto con le parti dissociate del paziente (e di se stessi) e mantenersi con esse in una dimensione di gruppo interiore” recuperando un uso “salutare” (Bromberg 2006) della capacità dissociativa della mente.
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Le “reciproche influenze tra esperienza di lavoro nella stanza di analisi e nei servizi pubblici” costituiscono il tema di riflessione offerto dal Dr. De Sanctis nella sua duplice articolazione professionale di psicoanalista e psichiatra presso un Servizio di Diagnosi e Cura.
La strumentazione tecnico-concettuale psicoanalitico (adeguatamente “tradotta”) può attraversare, trasformandoli, aspetti significativi della prassi operativa all’interno di un Servizio pubblico quale l’ SPDC.
Analogamente, l’esperienza mutuata dai reparti psichiatrici può contribuire allo sviluppo del percorso terapeutico nella stanza d’analisi.
Nell’immaginare l’architettura di un impianto di cura ospedaliero, De Sanctis disegna l’estrema complessità su questa insistente (dal confronto con pesanti assetti sintomatologici ed i vissuti da questi elicitati, alle dimensioni relazionali ed ambientali ad essi legati, alle interferenze di una composita realtà esterna con i processi di cura, ad una pressione culturale che frequentemente individua nella definizione nosografica e nel ricorso alla psicofarmacologia l’intervento d’elezione…..).
Evidenze che possono beneficiare , nelle proprie elaborazioni, di contributi del pensiero psicoanalitico quali : la “funzione dell’ascolto”, il “setting”, il raggiungimento di “pensabilità”, la “dimensione gruppale della mente”, l’“attenzione alla dimensione inconscia come regolatrice dei comportamenti umani” ……..
Il paziente in acuzie psicotica che necessita di ricovero, al pari di chi si rivolge allo psicoanalista, si trova ( con le parole di T. Ogden ) “in uno stato di sofferenza che non sa definire”……diviene allora necessario coniugare il contenimento degli aspetti emotivi alla comprensione dei fattori (personali, storici, ambientali) nella crisi esitati.
Sottolinea De Sanctis ….“questa visione pone la necessità di creare le condizioni perchè si attivi nel Servizio una funzione prioritaria di ascolto rivolta al paziente e alla sua storia”….
Ma l’emergere della persona sullo sfondo del suo sintomo, grazie al dispiegamento della “funzione d’ascolto”, diverrà percorribile solo attraverso un’”organizzazione” che detta funzione possa sostenere e modulare : il Setting.
Quell’insieme cioè di costanti (con grande attenzione individuate e garantite) che permettono lo sviluppo del “processo” (nell’accezione di Bleger) di accoglimento, analisi ed interpretazione del portato del paziente in grave sofferenza psichica.
Portato che può accedere ad una significanza “pensabile” mediante la delicata e laboriosa attivazione dei possibili e potenziali livelli di simbolizzazione (nel paziente come nei familiari e nei curanti) e costruzione di una inedita leggibilità.
Una “comprensione” della crisi che, impegnando ed impregnando tutto il contesto di cura necessita la fondamentale acquisizione per gli operatori di quell’ “assetto pensante” che poi un dispositivo gruppale può contribuire a sostanziare e vivificare.
E con la “dimensione gruppale” del funzionamento psichico, De Sanctis (con Bion, Kaes, Corrao, Neri, Hautmann, Ferruta) propone …..”la prospettiva di considerare il gruppo di lavoro come esperienza di condivisione mentale tra soggetti che può avvicinare e conoscere ciò che appare inconoscibile per la mente individuale”……
Passando quindi a ripercorrere dimensioni esperite nel proprio lavoro istituzionale e poi friute nella stanza d’analisi nel trattamento di un giovane paziente, De Sanctis può giungere a riconoscere l’unicità di una simile dialettica.
Il pensare alla dimensione del “ricovero” anche nel senso proprio del termine….”ricovero come luogo in cui il paziente può stare al caldo, mangiare, dormire, chiedere per sue esigenze l’intervento degli operatori”…..così come era accaduto di dover interpretare in SPDC per un paziente particolarmente inaccessibile e violento, gli ha consentito di “riconoscere” , nel setting privato, il bisogno del paziente (in quel momento) di essere accolto e contenuto nel suo “ livello primitivo” mediante il “semplice” ascolto e la ritmicità delle sedute.
Come , in altra fase del trattamento, la lunga e sofferta esperienza di assunzione responsiva a cui De Sanctis è chiamato in ogni scelta di ricovero obbligatorio , ha potuto contribuire a sorreggere e confortare la sua decisione di evitare, al ragazzo in analisi ,l’ausilio farmacologico valutando i margini di rischio cui ciascuna delle due opzioni esponeva il paziente, l’analista e la relazione terapeutica .
Assunzione responsiva, che, come ancora ricorda Ogden, costituisce uno dei “valori” del corredo dello psicoanalista e riguarda l’onestà con cui affrontare la consapevolezza dell’essere responsabili anche delle “azioni inconsce”.
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Nella Sezione pomeridiana il Dr. P.Pede ha presentato il contributo del Dr. Antonucci.
Questi , tracciando la propria esperienza di lavoro con le patologie gravi osserva come, l’aderenza a modelli teorici di riferimento, possa contribuire a “sostare” nelle evenienze cliniche più critiche e coglierne le sfaccettate significanze a patto di intrattenere con esse (le teorie) un rapporto insaturo che consenta di non rinunciare ad un’apertura verso “elementi” inattesi che favoriscano passaggi trasformativi nel percorso di cura.
Così, nel trattare dimensioni psichiche fortemente compromesse, anche il setting terapeutico richiede quel necessario rimodellamento che permetta l’espandersi dei suoi confini in un “campo della cura”. Luogo , questo, configurantesi come dimensione operativa gruppale in costante assetto di scambio e supporto reciproco.
Campo di cura in cui…”non essere soli a pensare la complessità della psicosi….con la possibilità per i suoi componenti (operatori, familiari, utenti) di riattraversare ancora una volta, fin dall’inizio, la vita del paziente e della sua famiglia, ma da una posizione controtransferale che abbia il più possibile le proprie difese permeabili e l’impianto recettivo aperto ed in grado di sognare”……
Impianto teorico-organizzativo che Antonucci individua e traduce nell’assetto di lavoro con i GPMF.
I Gruppi Psicoanalitici Multi Familiari (nati in Argentina intorno al 1958 ad opera di J.G.Badaracco, psichiatra e psicoanalista presso l’ O.P. di Buenos Aires) sono stati descritti da Antonucci quale opportunità innovativa ed integrativa per i più consueti percorsi di cura attivi nei Centri di salute mentale.
La complessa storia clinica di Silvia, un’adolescente imbrigliata da lungo tempo nella propria sofferenza psichica, è stata narrata (anche attraverso un contributo filmico) quale attraversamento dei meccanismi delle interdipendenze patogene che ne caratterizzavano le relazioni familiari e l’emergere di quelle che Badaracco definisce “virtualità sane” all’interno del suddetto dispositiva di cura adottato.