REPORT 22 NOVEMBRE 2008 – MILANO – SEMINARIO DI RICERCA SU PATOLOGIA BORDERLINE

Il Seminario, unendo possibilità di discussione ampia e qualificata da un certo rigore, ha scelto un formato che ha compreso:

– alcuni parametri su cui concentrare la riflessione

– materiale clinico da analizzare approfonditamente data la situazione di riservatezza

– lavoro in sessione plenaria e in sessioni di gruppo su casi clinici

 

Al Seminario hanno partecipato circa 160 soci e candidati da tutta Italia: la discussione del caso clinico presentato da Irene Ruggiero nella sessione plenaria della mattina ha permesso confronto tra diversi approcci (30 interventi), in un clima da gruppo di lavoro. Si tratta ora di proseguire ricerca e confronto nelle sedi scientifiche esistenti (Congressi SPI, FEP, IPA, Seminari Multipli, Rivista di Psicoanalisi) e di lavorare per raccogliere il lavoro già programmato intorno al tema “Esordio Psicotico” in un altro Seminario di Ricerca ( la scelta della Commissione Scientifica è stata quella di dedicare due momenti diversi alle due tematiche di studio individuate).

Questo breve report cerca di sintetizzare quanto emerso dal Seminario su “Setting e interpretazione nell’analisi dei pazienti borderline”, facendo riferimento ai quesiti proposti e presentando un breve resoconto dei lavori.

 

Lo sfondo sul quale i lavori si sono mossi può essere sintetizzato dalla considerazione sulla quale alla fine di una “Controversial Discussion” hanno concordato Wallerstein e Green, due psicoanalisti dagli approcci e tradizioni molto differenti:

Psychoanalysis in my view is neither a science nor a branch of hermeneutics. It is a practice based on clinical thinking that leads to theoretical hypotheses. Lets us recall Freud’s own definition of psychoanalysis in 1922 for an encyclopaedia: a method, a cure, and a theory. It is not a hybrid, but it draws nourishment from both natural and cultural sources. it forms a bridge between nature and culture.”

 

Pertanto si è partiti nell’approfondimento dallo studio del caso singolo in analisi , come terreno da cui apprendere, prendendo in esame:

– casi ai limiti dell’analizzabilita’, per i quali la psicoanalisi offre buoni strumenti di comprensione e di cura

– casi che permettono alla psicoanalisi di sviluppare ulteriormente i suoi strumenti e la sua capacita’ di comprendere e descrivere il funzionamento dell’apparato psichico, cercando di concentrare la discussione intorno ai quesiti relativi ai modelli psicodinamici seguiti nell’analisi dei borderline:

 

1)modelli di sviluppo e patogenesi

2) funzione delle difese

3) funzioni del setting

4) tecnica dell’uso del transfert/controtransfert

5) tecnica

6) significato dei sogni e della loro interpretazione

7) quali i fattori terapeutici

 

Questa impostazione ha permesso di fare della giornata di studio un’esperienza di gruppo di lavoro, nel senso bioniano di mettere insieme più menti intorno a un oggetto comune su cui sviluppare un’attività di pensiero.

 

Il Metodo del Seminario di Ricerca

La prima considerazione che si può fare è che il metodo funziona e potrebbe essere indicato come strumento di ricerca di zone di frontiera della psicoanalisi, da porre accanto ad un altro che si è rivelato fruttuoso ed è diventato elemento caratterizzante la tradizione scientifica della SPI (Seminari Multipli). In sintesi il metodo del Seminario di ricerca consiste in questo:

– La Commissione Scientifica individua un’area della psicoanalisi su cui attivare un lavoro di ricerca (in riferimento al widening scope della stessa: in questo caso erano le patologie borderline)

– Indica una tematica specifica all’interno della stessa area (in questo caso era: “Setting e interpretazione”)

– I contributi devono riguardare il lavoro clinico analitico e la riflessione su di esso

– Propone ai soci interessati di iscriversi (a livello singolo o di gruppo) alla ricerca che prevede

almeno un anno di lavoro

– Verifica lo stato delle cose ogni sei mesi

-Se i risultati sono significativi, propone una giornata nazionale di sintesi di ciò che gli psicoanalisti individuano interessante per l’area indagata, il Seminario di ricerca (che può svolgersi in una delle tre date dedicate alle attività scientifiche nazionali SPI, es. il quarto fine settimana di novembre).

 

Tre centri di gravità tematica emersi nel Seminario di Ricerca su Patologie borderline

Nel formulare una veramente stringata sintesi dell’ampio dibattito in plenaria e nei gruppi, si possono individuare tre centri di gravità tematica verso cui l’attenzione si è polarizzata.

Alla base di tali articolazioni una questione di fondo si è configurata: le dinamiche di simmetria nella seduta e nel processo analitico con questi casi e la funzione della mente di gruppo che si trova di fronte alle simmetrizzazioni.

Un’immagine esplicativa (figurabilità) è fornita da un passaggio transfero-controtransferale del caso presentato da Irene Ruggiero, che può essere utilizzato per illustrare tale quadro dinamico di base del Seminario di ricerca:

Mi sento circondata. Quando il paziente mi porta “forse più un’immagine che ho visto che non un vero e proprio sogno, un convoglio accerchiato dagli indiani”, penso che questa immagine esprima sia il vissuto di Roberto che il mio: se non altro a livello di vissuti, la simmetria è stata raggiunta. “

La questione della simmetria e della mente gruppale si presenta in tutti e tre i centri di gravità tematica individuati. Il lavoro con i casi borderline, come sappiamo, riguarda un lavoro sui limiti tra le istanze (Es, Io, Superio) e tra soggetto e oggetto: i confini del soggetto sono labili, la coesione del sé precaria, la ricerca dell’oggetto ripetutamente perseguita, spesso con pervicace furia distruttiva e agiti, e interrotta, alla ricerca di una simmetria, di un rispecchiamento, che, una volta raggiunto, viene vissuto come annientante e distrugge il soggetto e la sua configurazione (Riefolo e altri) .

L’analista non può non entrare nei processi di simmetrizzazzione: il campo si ammala (Ferro) e l’analista, se vuole raggiungere il paziente, e finisce per trovarsi a sua volta nella condizione di pensare di interrompere il trattamento analitico ( ricorrendo a farmaci, a prescrizioni pedagogiche, a invii ad altri curanti, a complesse analisi del proprio controtransfert).

Il funzionamento della mente gruppale rappresenta lo strumento per “stare con” (Franca Meotti) il paziente, senza entrare in una dinamica annientante: lo stesso Seminario ne è stata l’espressione, come anche i lavori presentati, in buona parte emersi da un’esperienza di lavoro tra colleghi.

La questione non è organizzativa ma profonda: le dispute teoriche e tecniche sul tema, la lunghezza e i fallimenti di tali trattamenti, rimandano alla necessità di far fronte ai processi di simmetria attraverso una gruppalità di significati che trovi una compatibilità, convivenza, convivialità sufficiente per creare uno spazio mentale che ospiti soggetto e oggetto in relazione a un grado di simmetria possibile.

Simmetria e gruppalità: si tratta di una questione teorica, tecnica, ed esperienziale. Il Seminario di Ricerca è stata un’esperienza interessante di studio e realizzabilità di questo enigma.

Lavorare nelle zone di frontiera tra istanze e tra soggetti richiede di affrontare una possibile convivenza tra desideri di simmetrici rispecchiamenti necessari (un rapporto primario sempre sfuggente) e una pluralità delle istanze e dei personaggi del mondo interno necessari per sopravvivere psichicamente. La questione del narcisismo di vita e di morte (Green) è lo sfondo dell’immagine, sia per il paziente sia per l’analista, entrambi sotto assedio, con in mano i loro strumenti di sopravvivenza psichica e alla ricerca di uno spazio psichico condiviso in cui vivere.

 

I tre centri di gravità tematica:

 

La questione della diagnosi clinica

La questione è apparsa ricca di senso, continuamente riemergente anche se non accettata come un a priori, ma collocata come punto di arrivo di un percorso piuttosto che usata come schema di partenza. Tutti riconoscono che la clinica utilizza una sua griglia, pur insatura, una teoria che ha delle potenti ricadute sulla tecnica. Sullo sfondo della nota contrapposizione tra il modello Kernberg e il modello Postkohutiano, la polarità si è concentrata tra un modello che pensa alla configurazione borderline come difesa da un vuoto (oggetto primario annientante) e un altro che la vede come identificazione con il vuoto e attrazione per il vuoto (narcisismo patologico).

La questione della diagnosi clinica, sia che utilizzi un modello insaturo, sia che si riferisca a un aspetto strutturale o a un deficit di rispecchiamento narcisistico di base, riguarda piuttosto il modo in cui l’analista usa il suo inevitabile modello clinico nell’incontro con il paziente borderline. “Tu sei lui, sei e non sei insieme”, (Garella): in ogni caso, se aderisci perdendo il modello collassi e colludi, se diventi irraggiungibile differenziandoti con la tua teoria perdi il paziente.

La griglia clinica, il modello con cui l’analista affronta l’analisi con il paziente borderline, che contiene una idea della patogenesi, strutturale o traumatica o relazionale, deve essere usato in modo da consentire lo sviluppo del processo psicoanalitico, non come consequenzialità di cause presupposte nel modello. Lo sviluppo del processo psicoanalitico significa muoversi verso la creazione di uno spazio transizionale per configurare illusione e immaginario della situazione analitica, superando l’impasse del transfert come trasmissione diretta da inconscio a inconscio, come simmetria (Lucio Russo). Questo comporta anche una possibile revisione dell’ipotesi implicita nella diagnosi clinica dell’inizio del percorso, e si configura come risultato di un lavoro di non simmetria e di una possibilità di imparare dai pazienti borderline (Jogan) che costringono l’analista a incontrare lo straniero, il non familiare-perturbante, che compare proprio attraverso i meccanismi di rispecchiamento.

 

Il rapporto tra modello e processo

La questione principale che si è posta riguarda il fatto che il modello è sincronico mentre il processo analitico è diacronico. Tale doppia temporalità è particolarmente critica nell’analisi dei borderline che tentano disperatamente di conquistare una diacronia, uno sviluppo, attraverso la ricerca di una necessaria sincronia con un oggetto.

In questa dimensione il modo di concettualizzare e trattare le difese costituisce un turning point centrale. L’angoscia è spesso regolata con funzioni esterne (Moccia): la fusione con l’oggetto è ricercata come confine di una labilità del sé, ma nel momento in cui sembra realizzarsi il soggetto diventa niente. La ripetizione dell’esperienza del rigetto da parte dell’oggetto primario viene ricercata e ripetuta come angoscia non elaborabile soggettivamente, da evacuare nella non pensabilità, vissuta come troppo dolorosa, in una impossibilità di sognare l’esperienza in un fecondo rapporto contenitore-contenuto.

Le simmetrie sembrano una risorsa e un ostacolo: si tratta di operare non tanto con la coerenza del modello, che è inevitabilmente sincronico, quanto con una diacronia difficile da concettualizzare, forse simile a quella del sogno, con funzionamenti a corrente alternata (Bruni) o con un’alternanza continua di configurazioni nevrotiche borderline psicotiche all’interno della stessa seduta come Riefolo e il suo gruppo hanno proposto nel loro lavoro.

 

 

Rapporto tra modello di comprensione e tecnica di intervento

Le questioni di tecnica sono l’aspetto che più cimenta la discussione nell’analisi dei borderline, perché si tratta di pazienti che agiscono e tentano di coinvolgere l’analista nei loro agiti (i casi presentati da Bottiglioni e Jogan), declinati nelle loro varie manifestazioni, dall’enactment inconscio a scelte consapevoli e pensate. Occorre allestire lo scenario del setting analitico per scoprire il border curandolo, in uno sviluppo del processo analitico che è sviluppo del rapporto transfert-controtransfert e dell’apparato psichico del paziente.

Gli enactment e gli agiti dell’analista sono tentativi “al limite” per creare uno spazio vitale e generativo a pazienti portatori di una grave patologia. In questi casi è indispensabile fornire al terapeuta un contenimento affettivo ed elaborativo che gli permetta di non soccombere di fronte al gravosissimo impegno dato a questi pazienti. Un gruppo di lavoro coeso (Jogan, Foresti) può rappresentare uno strumento indispensabile per chi si avventura lungo strade ai limiti dell’analizzabilità.

L’analista è messo a confronto con le carenze di capacità rappresentazionale di questi pazienti e non può evitare contaminazioni con il loro vissuto, per arrivare a una possibile simbolizzazione, in un continuo cimento controtransferale. A lungo si tratta di “stare con “ ai livelli di configurazione più gravi, correndo rischi di collusione e collasso della funzione analitica, prendendosi cura della mancanza di costanza di oggetto caratteristica di questi casi. E’ all’analista che spetta garantire una continuità nella relazione là dove questa non riesce a stabilizzarsi (Ruggiero). La lunghezza dei trattamenti resta una caratteristica spesso necessaria in queste analisi.

Momenti di svolta sono costituiti dal lavoro su livelli rappresentazionali non verbali (le immagini: figurabilità) e dall’utilizzo della parola non come azione ma come emergenza dai vissuti sensoriali sperimentati nella seduta analitica.

Nella comprensione degli aspetti meno simbolizzati del mondo psichico del paziente svolge un ruolo fondamentale la funzione gruppale come funzione rappresentazionale di aspetti del paziente proiettati nei vari personaggi del gruppo (Ruggiero, Jogan, Foresti).

La dimensione istituzionale del lavoro clinico (Foresti) non può essere evitata. Anche nello spazio privato del setting individuale, l’istituzione è presente e struttura – più o meno costruttivamente – il funzionamento mentale dell’analista (la formazione ha costruito un setting interiore – un assetto mentale, dice Bolognini – che consente di bilanciare gli effetti di identificazione e con-fusione prodotti nel lavoro clinico).

 

Ma il rapporto tra il modello di comprensione e le scelte tecniche costituisce un ostacolo inevitabile e comporta imponenti ricadute: l’esempio forse più significativo riguarda il modo di capire l’angoscia di separazione in casi in cui la costanza d’oggetto non è stabilmente costituita, come pure il modo di affrontare periodiche regressioni nel corso dell’analisi e della seduta stessa (alternanza delle configurazioni: Riefolo), che sfidano il timing delle interpretazioni.

La rabbia da separazione (l’angoscia ne è il corollario), in fondo, insieme alle fantasie di controllo e incorporazione dell’analista, all’ambivalenza del legame (in oscillazione rapida tra paradisiache idealizzazioni e infernali persecuzioni) e alla difficoltà di recuperare una alleanza analitica dopo l’inevitabile rottura del legame di holding (a differenza di quanto accade con il paziente narcisista) è il marcatore pressoché ubiquitario di ogni analisi del paziente borderline. La comprensione della rabbia da parte dell’analista è fondamentale per il paziente, perchè è causa di una ulteriore perdita funzionale degli introietti di holding, produce solitudine e vuoto interiore e aumenta le angosce di separazione, come conseguenza di un funzionamento mentale molto vicino al processo primario che attualizza il terrorizzante annullamento dell’analista.

L’equilibrio quindi fra soddisfacimento dei bisogni di holding e il riconoscimento-contenimento degli attacchi al legame è fondamentale per fronteggiare con il paziente l’insostenibile evidenza della separatezza, l’essere due là dove si vorrebbe essere uno. Questa prospettiva relativa alla psicodinamica border e alla tecnica che in qualche modo lumeggiava in tutti i lavori del Seminario, ma soprattutto in quello di Ruggiero, supera a ben vedere la vecchia dicotomia tra ipotesi eziologica fondata sull’eccesso di aggressività e quella fondata sul deficit di rappresentazione e di funzioni autoregolatrici.

Naturalmente al centro di questa dinamica si colloca l’azione corrosiva della identificazione con un traumatico oggetto interno annullante che svuota, devitalizza il sé e l’ambiente circostante, con il paziente che si trova impegnato sui due versanti dell’essere annullato o del divenire annullante .Tale dinamica pone problemi relativi alla forma e al timing della interpretazione: se è vero che qualcosa cambia nel modo in cui proponiamo la nostra comprensione al paziente allorché ci appare evidente che ci incontriamo/scontriamo con un sé che stenta a sentirsi del tutto vivo e per questo accende difensivamente conflitti ancora più disadattivi e patogeni, allo stesso tempo si pone una necessità di verità e confrontazione per entrambi i partecipanti della scena analitica quando la minaccia è portata al cuore stesso del contenitore analitico.

E’ quanto coglie Winnicott parlando del valore dell’interpretazione come esperienza psichica nuova e condivisa con un altro, che fornisce al paziente il senso della realtà del proprio psichismo: mette in contatto aree segregate del sé con un altro che non le distrugge ma offre loro forme rappresentative che favoriscono una vitalità e creatività psichica sufficientemente forte.

 

I tre specchi viventi

Il fattore terapeutico fondamentale è costituito dall’esperienza, da parte del paziente, di sentirsi capito da un’altra mente che funziona da specchio vivente (Riolo) a tre livelli: si offre come specchio animato che gli premette di vedere se stesso; si presenta come lo specchio che gli fa vedere riflesso l’altro da sé in modo tollerabile (il perturbante); riesce, nei momenti di migliore sintonizzazione, a funzionare da specchio che riflette l’altro in sé, quello che dell’alterità entra a fare parte del mondo del soggetto, come identificazione e come investimento oggettuale, desiderato, amato, odiato.

 

Anna Ferruta

Segretario Scientifico SPI