Seminario n. 12: “Teoria e tecnica del disturbo borderline a confronto con situazioni cliniche estreme”

Proponenti: Vera Bolberti, Mario Marinetti, Francesca Trucchi Romano, Leonardo Resele 

Report a cura di Vera Bolberti 

Questo seminario è stato il frutto di un lavoro del gruppo sulle patologie gravi che si tiene una volta al mese al Centro Milanese. L’idea è stata di metterci al lavoro sul tema della patologia border utilizzando come strumenti di riflessione due articoli, uno di Antonello Correale e uno di Anna Ferruta, che erano stati già presentati e discussi nel corso di due appuntamenti SPI, rispettivamente a Milano nel 2012 e a Pisa nel 2011. Tali scritti, rappresentando in un certo senso una base teorica comune di riflessione all’interno della SPI, si prestavano secondo noi a consentire una verifica di tenuta sul piano dell’applicazione clinica; i seminari multipli ci sono sembrati l’occasione buona per presentare le nostre considerazioni in merito, riflessioni frutto di un lavoro che a Milano prosegue da ormai più di 20 anni.
La proposta, in estrema sintesi, dell’articolo di Correale è di suddividere, all’interno dello sterminato e variegato campo della patologia border, due sottocategorie.
La prima, che l’Autore definisce borderless, riguarderebbe patologie con disturbi della dimensione narcisistica, contigui alla psicosi, con disturbi del pensiero, la cui emozione fondamentale soggiacente è il vuoto, che il paziente tenta di contrastare con agito di vario genere.
La fragilità di confini tra realtà esterna e interna è relativa all’incapacità di strutturare, attraverso adeguate identificazioni, un interno stabile che viene invece sottoposto a un continuo svuotamento, conseguenza di una carente funzione materna di reverie, che ha impedito un processo di graduale appropriazione soggettivante della realtà.
La rimozione non si instaura adeguatamente, la qualità del pensiero è priva di adeguata capacità di simbolizzare, manca l’attitudine immaginativa necessaria per categorizzare le esperienze emotive, conseguenza della stessa mancanza dell’ambiente in cui questi pazienti sono vissuti. Grande importanza hanno la scissione, l’idealizzazione, l’identificazione proiettiva. Gli aspetti psicotici eventualmente presenti rimandano a quella che Green chiama psicosi bianca, “una specie di vuoto mentale attraversato da oggetti allo stesso tempo intrusivi e assenti”.
Caratteristica invece del sottogruppo cui Correale riserva il nome di borderline sarebbe la disforia, un intreccio di rabbia, dolore, disperazione, protesta contro l’ingiustizia del mondo, in cui però è rintracciabile un abbozzo di speranza, di anelito verso un mondo utopistico dove prevarrebbero la gentilezza e il rispetto, un mondo sognato in modo ambivalente: senza crederlo davvero possibile.
L’esperienza borderline rimanderebbe al trauma, un’esperienza in cui il soggetto ha sentito di poter morire, fisicamente o psichicamente, un vero evento catastrofico che ha creato una rottura del contenitore psichico, inducendo l’esperienza di essere in balia di qualcosa di incomprensibile, di brutale, di non umano. Tale esperienza ha anche talvolta oscuri elementi di attrazione, di fascinazione eccitante. Il trauma produce la perdita della capacità di simbolizzare rendendo l’esperienza frammentaria, i cui frammenti incomprensibili vanno a costituire modelli operativi ripetitivi, nuclei fantasmatici ricorrenti.
La frantumazione dell’esperienza provoca effetti dissociativi importanti, oltre che frequenti identificazioni con l’aggressore in vere e proprie incorporazioni.
Queste due diverse categorie richiederebbero diverse linee terapeutiche: i borderless necessitando di un una relazione con un oggetto che non li imprigioni e non li abbandoni, i borderline un aiuto a smaltire, elaborandolo, il troppo pieno del trauma.
Il punto di vista dell’articolo di Ferruta, lungi dal proporre categorizzazioni diagnostiche, si occupa della questione da un altro vertice e cioè individuando varie dimensioni presenti nel lavoro con pazienti border, pensati come caratterizzati da diverse configurazioni in movimento dinamico che possono essere influenzate dall’esperienza della relazione analitica e dalla funzione dell’analista.
Al terapeuta il compito di essere stabile per poter seguire le fluttuazioni tempestose del paziente, cercando nel contempo di prestare la propria capacità emotiva e di pensiero per trasformare i messaggi-proiettile del paziente in figure dotate di senso e di pensabilità, ricorrendo a solidità teorica unita a sensibilità poetica.
Ferruta individua 4 dimensioni che caratterizzano la patologia borderline a cui corrispondono altrettante dimensioni tecniche.
Dimensione I – interruzione
la caratteristica discontinuità degli stati del sé nei border viene sperimentata in terapia nelle frequenti minacce e attuazioni di interruzioni. Occorre superare l’idea che queste interruzioni siano dei fallimenti terapeutici, a favore di un’idea più complessa, che si tratti invece di unità discrete di una modalità spezzata di tendere a una relazione continuativa che, per lunghissimo tempo, potrebbe dover essere tenuta in mente dall’analista, depositario di memorie che il paziente ha invece bisogno di evacuare sino a che non si sia sviluppato un contenitore psichico adeguato.
Dimensione O – centralità dell’oggetto primario, insostituibile
l’oggetto primario, che è stato spesso deludente, è tuttavia continuamente ricercato come garante della coesione del border; tale funzione coesiva è però angusta, univoca, minacciosa, soffocante. Tale oggetto del passato tende a presentificarsi in seduta con i tentativi di simmetrizzazione della relazione che, se adeguatamente trattati, porteranno a poter sperimentare diverse declinazioni del sé insieme alla possibilità di tollerare sofferenze mai simbolizzate e sinora impensabili.
Dimensione S – sensoriale, la ricerca di esperienze sensoriali vitalizzanti contro il senso di vuoto e anche gli agiti, così tipici dei border, possono essere visti non solo come tentativi di evacuazione di una sofferenza intollerabile, ma anche come modi di dare un limite a situazioni di relazione annientante, come modo per uscire da una passività intollerabile, così come ricerca di sensazioni personali che entrino a far parte di un processo di soggettivazione del mondo.
Compito terapeutico è di avviare una pensabilità del significato di queste esperienze perché possano essere usate al servizio della costruzione di una soggettività che crei il mondo delle rappresentazioni.
Dimensione T – il rifiuto-necessità di terzietà, tempo, tecnica, team.
La dipendenza da un oggetto esterno per il funzionamento dell’apparato psichico tende a essere ripetuta nel transfert in forme di incollamento reciproco alternata a bruschi distacchi e interruzioni. Per lungo tempo grava sulle spalle del terapeuta la consapevolezza di un necessario lungo percorso composto di spezzoni, consapevolezza che richiede il necessario riferimento a un terzo come componente del setting (gruppo di colleghi, supervisore, collega farmacologo) che aiuti inoltre a contrastare i tentativi simmetrizzanti del paziente.
La dimensione tempo è anche riferita al timing delle interpretazioni: come dice Winnicott un’interpretazione corretta, data al momento giusto dà la sensazione di essere sostenuti fisicamente e questa sensazione è più reale (per il non psicotico) di quanto non sarebbe se si venisse fisicamente accuditi e sostenuti.
Nel seminario abbiamo anche potuto esaminare l’andamento di due pazienti che ci sono sembrati presentare, con caratteristiche estreme, le due categorie proposte da Correale. Nel corso della discussione, sia nel gruppo di Milano sia di Bologna, ci è sembrato di poter concludere che queste due diverse configurazioni, più che costituire diverse categorie diagnostiche, potrebbero invece aiutarci a pensare con più chiarezza a configurazioni diverse, presenti nello stesso paziente border in diversi momenti del lavoro  terapeutico.

BIBLIOGRAFIA

Antonello Correale – Stato limite e disturbo borderline: differenze e somiglianze. La difficile questione del nucleo psicotico – Lavoro presentato al Seminario sulle patologie gravi di Milano 2012.

Anna Ferruta – La ferita e la rabbia – teoria e tecnica del disturbo borderline – Lavoro presentato al Seminario di formazione analitica di Pisa –  2011