La Cura

La clinica dell’anoressia. P. Cotrufo

24/09/21
La clinica dell'anoressia. P. Cotrufo

MODIGLIANI – Ritratto di Jeanne Hébuterne

La psicoanalisi si è cominciata ad occupare di anoressia in modo più diffuso a partire dalla fine degli anni ‘60, quando gli effetti sullo psichismo umano delle profonde e radicali trasformazioni socioculturali del ‘900 che hanno riguardato il ruolo della donna e la “rivoluzione sessuale” del ’68, contribuirono a determinare un’impennata epidemiologica dei “disturbi alimentari”. Il primo testo che affronta in modo specifico il tema è “L’anoressia mentale” (Selvini Palazzoli, 1963). Il volume della psicoanalista italiana sarà tradotto in inglese nel 1973 e diverrà un ineludibile riferimento per la letteratura successiva.

Sappiamo quanto il dato quantitativo epidemiologico, la diffusione, in psichiatria diviene qualitativo e trasforma un sintomo (il rifiuto di alimentarsi) in sindrome (Anorexia Nervosa). Fu nel 1968, nella seconda edizione del DSM, che comparve per la prima volta la diagnosi di Anoressia (Manzi & Cotrufo, 2014). Nella letteratura psichiatrica precedente, le sporadiche descrizioni cliniche di casi di donne che rifiutavano di alimentarsi si limitavano a poche unità. Tra i casi più importanti ricordo la paziente Ellen West di Binswanger (diagnosticata come schizofrenica) e la paziente Nadia di Janet (rifiuto della sessualità e del corpo sessuato), nessuna delle due ebbe diagnosi di anoressia da questi illustri psichiatri. Nonostante non sia noto a tutti, anche Freud fece qualche riferimento all’anoressia, ma sempre come sintomo. La parola “anoressia” è scritta meno di dieci volte nelle Opere di Freud. La prima volta nella seconda pagina degli Studi sull’isteria (1892-1895, p. 176), con Breuer. In quella occasione i due pionieri illustrano i principali sintomi idiopatici dell’isteria, tra questi c’è il rifiuto di nutrirsi (anoressia) e il vomito continuo (bulimia).

Due anni più tardi, nella Minuta G sulla “Melanconia”, Freud propone un fondamentale parallelismo, egli scrive: “La nevrosi alimentare parallela alla melanconia è l’anoressia. La ben nota anorexia nervosa delle ragazze mi sembra essere una melanconia che si verifica ove la sessualità non si è sviluppata. Perdita di appetito: in termini sessuali, perdita della libido” (Freud, 1895). Freud crea così un legame tra libido e appetito fondato sul concetto di appoggio (Anlhenung). Venti anni dopo, nel caso clinico dell’uomo dei lupi, Freud scrive: “Sono giunto alla conclusione che la prima organizzazione sessuale riconoscibile è la cosiddetta fase cannibalesca o orale, in cui ciò che domina la scena è ancora l’appoggio (Anlhenung)originario che l’eccitamento sessuale trova nella pulsione di nutrizione. […] La menomazione della pulsione di nutrizione ci consente quindi di rilevare che l’organismo non è riuscito a padroneggiare l’eccitamento sessuale. […] è noto che nelle giovinette all’epoca della pubertà o subito dopo può darsi una nevrosi in cui il rifiuto della sessualità si esprime nell’anoressia” (Freud, 1914, p.578). Darei il giusto peso alla riflessione freudiana secondo la quale l’anoressia consisterebbe nel tentativo di padroneggiare la sessualità e al riferimento alla pubertà, epoca di insorgenza del disturbo. Da allora il principale sintomo anoressico, la restrizione alimentare, in psicoanalisi, è da intendersi come un sintomo legato alla necessità di controllo e di contenimento della spinta psicosessuale.

“Non avevo successo su nulla, non ero altro che una ragazzina traboccante di stupide paure. Decisi di contrapporvi un coraggio assurdo, quello di avere successo almeno sul mio stesso corpo. Un successo penoso, privo di qualsiasi fondamento logico, che ti si ritorce contro, ma per me folgorante, accecante… era una vita che aspettavo di vincere in qualcosa. Non mangiare è un atto che richiede fatica. Chi pensa che l’anoressica non ha fame si sbaglia di grosso, l’anoressica è affamata. E sono gli stessi crampi della fame urlanti ‘dammi cibo’ che, quando sopportati e inascoltati, fanno sentire grandiosa un’anoressica. Non ci sarebbe gusto a essere un’anoressica se non ci fosse la fame. Ciò che mi rendeva forte era la privazione di ciò che volevo, la ferma e irremovibile intransigenza nei confronti di ogni richiesta proveniente dalle mie viscere. Io voglio – diceva il corpo – tu taci – rispondevo io. Era una sfida. Correvo per un’ora sul tapis roulant della palestra – adesso basta, sono stanco – implorava lui – ancora 15 minuti – mi imponevo io. Solo così sarei salita sul podio. Mi costringevo a guardare gli altri mangiare per godere della mia capacità di resistere davanti a tutto ciò che avrei divorato, seduta a tavola me ne stavo silenziosa e altezzosa con la corona sulla testa a guardare finalmente tutti dall’alto in basso”. Così si esprime Zoe (Cotrufo & Zoe, 2016) a proposito della sua anoressia, io credo che in questo passaggio ci siano gli aspetti salienti sempre presenti in un caso di anoressia, li riassumerei così:

  1. Un profondo senso di inadeguatezza, in un linguaggio psicoanalitico un Io molto fragile;
  2. Una sostanziale dissociazione mente/corpo ed una ferrea disciplina imposta dalla prima sul secondo (ascetismo);
  3. Il contenimento della fame (e di ogni altra eccitazione del corpo, ad es. la sessualità) quale strumento per restaurare la fragilità egoica;
  4. Il godimento della rinuncia: l’orgasmo da fame (Kestemberg, Kestemberg, Decobert, 1974). Tale godimento contribuisce al mantenimento della sintomatologia.

Ieiuno ergo sum

Nell’anoressia lo stato eccitatorio sessuale/alimentare è avvertito come pericoloso, eccessivo, debordante i limiti dell’Io. Il lavoro di contenimento, pertanto, diviene salvifico per la struttura psichica. Osserviamo gli esiti del fallimento del sintomo della restrizione alimentare in circa il 75% delle anoressiche, con la prima abbuffata bulimica. Dopo alcuni decenni dedicati allo studio e alla clinica dell’anoressia sono giunto alla conclusione che il momento di rottura che caratterizza la bulimia, l’abbuffata, il crollo psichico che l’accompagna, i sentimenti di indegnità e vergogna, il tentativo fallimentare di ripristinare stabilmente la capacità di controllo e di disciplina sulle pretese del corpo, siano la chiave di volta per la comprensione del funzionamento anoressico. La bulimia pare essere una anoressia mancata o perduta (Cotrufo, 2005). Le caratteristiche caotiche dell’agito bulimico sono terribilmente inquietanti poiché mettono in scacco le capacità soggettive (le capacità di agency), l’Io, dell’anoressica. La spinta (Drang), che sul piano alimentare esita nel comportamento dell’abbuffata bulimica, buca in modo traumatico la pelle psichica, non trova una possibilità di modulazione, di elaborazione né di traduzione e si presenta fenomenologicamente come un acting out. Se tali possibilità di modulazione non ci sono è perché la paziente soffre una terribile sensazione di inadeguatezza a cospetto dell’esigenza di lavorare psichicamente l’ammontare affettivo, l’eccitazione. Propongo, dunque, di considerare l’anoressia come una formazione sintomatica che difende la struttura soggettiva della paziente da un’inquietante percezione di un “troppo pieno”, da una effervescenza caotizzante della spinta pulsionale postpuberale.

L’anoressica, attraverso la capacità restrittiva dei propri appetiti, appoggiandosi a importanti temi antropologico-culturali, riprende e trasforma l’enunciato cartesiano del cogito. Ricordo che “il cogito ergo sum esprime l’autoevidenza esistenziale del soggetto pensante, cioè la certezza che il soggetto pensante ha della sua esistenza in quanto tale” (Abbagnano, 1998). Non più, dunque, il cogito ergo sum che inaugura il soggetto attraverso l’attività e la libertà del pensiero, nella filosofia anoressica l’enunciato che definisce il soggetto sembra essere: ieiuno ergo sum – digiuno dunque sono. La capacità di protrarre nel tempo tale restrizione produce un guadagno soggettivo per l’anoressica nei termini di un consolidamento dell’idea di sé e della struttura soggettiva. L’anoressia, a parer mio, non è una malattia, essa è la cura per un’altra malattia, la cura di un grave deficit della costituzione soggettiva che si palesa con evidenza nel sintomo bulimico.

La pubertà introduce il rischio di sviluppare un’anoressia, questo è molto noto in letteratura (Cotrufo et al., 2007). Il corpo pubere avrebbe la forza di realizzare le fantasie infantili (penso a quelle sessuali ma anche a quelle ostili), ma soprattutto quelle fantasie sono ora spinte da un surplus economico dato dall’avvento della carica istintuale puberale, un montaggio biologico che dà maggior vigore alla psicosessualità infantile. L’istinto sessuale innato (genitalità), nell’essere umano, arriva dopo la pulsione sessuale. “Nella sessualità umana e nel suo sviluppo, l’acquisito sopraggiunge non sulla base dell’innato, ma prima dell’innato. […] nel momento in cui l’istinto entra in scena, il terreno è già interamente occupato dalla pulsione e dal suo supporto, il fantasma” (Laplanche, 1993, p.110). Già nel 1936 Anna Freud scrive che “l’effetto indiretto dell’intensificarsi delle richieste pulsionali [si sta riferendo alla pubertà] si manifesta negli sforzi raddoppiati del soggetto nell’intento di dominare le pulsioni. Fra i vari atteggiamenti che l’Io può adottare ve ne sono due che colpiscono maggiormente per la loro intensità: mi riferisco all’ascetismo e all’intellettualismo degli adolescenti” (A. Freud, 1936, p.157). Poche righe più avanti sembra prevedere ciò che sarebbe accaduto dopo circa 35 anni con la diffusione dell’anoressia: “Questa sfiducia dell’adolescente nei confronti della pulsione costituisce una tendenza pericolosa per il futuro; può partire dai desideri sessuali veri e propri ed estendersi poi ai bisogni fisici più comuni” (ibid., 159), sembra che Anna Freud stia parlando dell’enunciato anoressico, del collasso dell’ordine della pulsione (desiderio) sull’ordine dell’istinto (bisogno): “non ho fame!”.

Le anoressiche non toccano cibo ma non pensano ad altro. Il piccolo Hans si chiuse in casa e non incontrò più un cavallo, ma non pensava che ai cavalli. È il meccanismo dello spostamento che, con estrema efficacia, ci consente di evitare un oggetto (nelle fobie) o una rappresentazione (nella nevrosi ossessiva) che si è fatta carico dell’affetto dissociato da un’altra rappresentazione la quale, in questo modo, può permanere nell’inconscio rimosso.

Il cibo (oggetto), nell’anoressia, condivide molti aspetti con gli oggetti fobigeni dei fobici. La sua preminenza nel pensiero della paziente e il conseguente meccanismo dell’evitamento sono segni per noi non trascurabili e rimandano al concetto di fobia semplice (Fenichel, 1945), si ha paura di ciò che ardentemente si desidera. Ma se il cibo fosse effettivamente il frutto di uno spostamento allora quale sarà l’oggetto che davvero inquieta la mente di queste ragazze? Gli analisti, notoriamente, fanno molta attenzione a ciò che manca poiché spesso consiste proprio in ciò che deve assolutamente mancare.

“Con frequenza direi totale, la figura dominante della famiglia delle anoressiche è la madre: il padre è spesso emotivamente assente, sopraffatto, segretamente o apertamente svalutato dalla moglie. Ma anche là ove il padre sembra avere il dominio con il contegno dittatoriale e intollerante, la madre la vince sui figli con il suo pervicace atteggiamento da vittima” (Selvini Palazzoli, 1963). A partire da questa autorevole opinione, la figura paterna è stata lungamente messa sullo sfondo, la famiglia della anoressica è ubiquitariamente centrata sulla madre. In effetti le anoressiche, anche nella situazione analitica, tendono a mettere la madre in primo piano, concentrano il proprio discorso su di essa, può esserci descritta come la loro “migliore amica” o la “peggior nemica” ma “mia mamma” è sempre l’attore principale. Il padre, al contrario, è assente nel loro discorso. Presentano una figura paterna di scarsa importanza, quando non esplicitamente denigrata o svalutata.

L’imago paterna, così sfumata nel discorso anoressico, è il complemento oggetto che fa notare la sua importanza proprio attraverso la sua assenza, l’essere sostanzialmente disinvestito. In fondo, se dovesse esser vero quanto esposto più sopra a proposito della necessità anoressica di contenere, fino al rigetto, la propria fame e il proprio desiderio, se questo fosse necessario per sentire una soggettività meno fragile, allora sarebbe decisamente opportuno far sparire l’oggetto del desiderio dalla scena psichica: è ciò che accade al cibo. La fame risulta più gestibile se non si sosta davanti alla vetrina di una pasticceria.

Molto di frequente dopo un certo periodo di analisi, talvolta anche piuttosto lungo, compare un’imago paterna nuova, profondamente difforme da quella presentata dalla paziente fino a quel momento. Una mia paziente (Cotrufo, 2014) la prima settimana di analisi, nell’introdurre i suoi genitori, disse: “Quando parlerò di mio padre io lo chiamerò ‘il repellente’”, e in effetti così fece. Dopo circa tre anni di analisi saltò fuori un nuovo nome che la paziente aveva dato al padre, è il nome del padre dell’infanzia: “Il supereroe”.

Le mie pazienti anoressiche hanno avuto due padri. Uno prima del menarca e uno successivo al menarca. Inizialmente ci parlano solo del secondo perché la rappresentazione del primo è rimossa. Al posto del desiderio sessuale nei confronti dell’oggetto incestuoso padre la paziente anoressica si sofferma sulla sua mancanza di fame e sui frutti del suo spostamento fobico-ossessivo sul cibo. Dunque, le caratteristiche principali dell’anoressia da me proposte sono:

  1. La regressione (evolutiva) del desiderio sul bisogno, dall’eros al bios (dunque un percorso a ritroso lungo il processo di sovversione libidica, Dejours, 2001), e il suo successivo rigetto: “non ho fame”;
  2. Lo spostamento sull’oggetto fobico da evitare: dal padre al cibo.

Se abbiamo pazienza, se non colludiamo con il sintomo della paziente (cosa molto frequente anche grazie all’allarme medico che questo spesso comporta) e se il setting svolge il suo compito, potremo accorgerci nella relazione transferale di quanto sia potente la fame (e il desiderio sessuale) di queste pazienti e di quanto l’oggetto possa tornare ad essere eccitante.

Da ultimo vi riporto quella che io considero ad oggi l’equazione dell’anoressia:

FAME/CIBO = DESIDERIO/PADRE

La fame sta al cibo come il desiderio sta al padre (Cotrufo, 2021). I termini dell’equazione sono il visibile e l’invisibile, il conscio e l’inconscio. Ovviamente il compito della psicoanalisi è sempre lavorare sul lato dell’equazione che sfugge alla coscienza dei nostri pazienti, se davvero intendiamo risolvere i problemi manifesti con lo strumento analitico.

Bibliografia

Abbagnano N. (1998) “Dizionario di filosofia” UTET, Torino.

Cotrufo P. (2005) “Anoressia del sessuale femminile. Dal caos alla costituzione del limite” F. Angeli, Milano.

Cotrufo P., Cella S., Cremato F., Labella A.G. (2007) “Eating disorder attitude and abnormal eating behaviours in a sample of 11-13 year-old school children: The role of pubertal body transformation” Eating and Weight Disorders, 12, 154-160.

Cotrufo P. (2014) “Confortably numb. Il corpo anoressico nel setting analitico” Rivista di Psicoanalisi, LX, 1, 45-62.

Cotrufo P., Zoe (2016) “Mia madre odia le carote. Corrispondenza psicoanalitica tra sconosciuti. Anoressia, corpo, sessualità” Mimesis, Milano.

Cotrufo P. (2021) “The fear of facing drives and desires. Is it still appropriate to reduce anorexia to eating disorders?” (in press) The Psychoanalytic Quarterly.

Dejours C. (2001). Le corps, d’abord. Corp èrotique, corp biologique et sens moral.Payot, Paris.

Fenichel O. (1945) “The Psychoanalytic Theory of Neurosis” W. W. Norton & Co., New York.

Freud A. (1936) “L’Io e i meccanismi di difesa”. Giunti, Firenze, 2012.

Freud S. (1892-95) “Studi sull’isteria” OSF Vol. 1, Boringhieri, Torino.

Freud S. (1895) “Minuta G. La melanconia” OSF Vol. 2, Boringhieri, Torino.

Freud S. (1914) “Dalla storia di una nevrosi infantile (Caso clinico dell’uomo dei lupi)” OSF Vol. 7, Boringhieri, Torino.

Kestemberg E., Kestemberg J., Decobert S. (1974) “La fame e il corpo” Astrolabio, Roma.

Laplanche J. (1993). Problematique VII. La sexualité humaine. Biologisme et biologie. Le Plessis-Robinson, Paris.

Manzi S.A., Cotrufo P. (2014) “Vecchie e nuove definizioni: Verso il DSM-V” in (a cura di) Dalla Ragione L., Giombini L.: “Solitudini Imperfette. Le buone pratiche di cura nei disturbi del comportamento alimentare” Ministero della Salute e della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento della Gioventù, 28-37.

Selvini Palazzoli M. (1963) “L’anoressia mentale” Feltrinelli, Milano.

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