Mario Rossi Monti Psichiatra e psicoanalista (membro SPI e IPA), ordinario di Psicologia Clinica nell’Università di Urbino, socio fondatore della Società Italiana per la Psicopatologia, responsabile della Rivista di cultura psicoanalitica “PSICHE ” pubblicata online. Sito web
Stefano Blasi Psicologo, psicoterapeuta cognitivo ad indirizzo costruttivista ed evolutivo, Ph.D., assegnista di ricerca presso il dipartimento di “Scienze dell’uomo” dell’Università di Urbino, docente di “Metodologia della ricerca clinica” (Università di Urbino), visiting student presso l’Università del Maryland – College Park, Giudice Onorario presso il Tribunale per i Minorenni delle Marche.
Nella vostra duplice veste di clinici e di ricercatori, ritenete che le ricerche empiriche abbiano portato dei cambiamenti nel modo in cui vengono condotte le terapie psicoanalitiche?
Come valutate gli effetti che tali ricerche hanno prodotto sullo statuto epistemologico della psicoanalisi?
Potete illustrarci quali sono gli aspetti più problematici sul piano metodologico delle ricerche empiriche?
“Queste ricerche – scrive Corbellini – non cambiano gran che lo statuto epistemologico della psicoanalisi”. Al contrario, proprio a seguito di ricerche come queste (criticabili o meno, ben fatte o meno), noi pensiamo che lo statuto epistemologico della psicoanalisi possa considerarsi cambiato, per le ragioni che si diranno.
Occorre premettere che le critiche metodologiche che Anestis, Anestis & Lilienfeld (2011) e altri autori avanzano al lavoro di Shedler (e che Corbellini condivide) sono convincenti. Le principali sono: una distinzione poco chiara tra psicoanalisi, terapia psicodinamica – termini considerati come sinonimi – e terapia psicodinamica breve; il riferimento all’efficacia della terapia dinamica quando la maggior parte degli studi esaminano terapie dinamiche brevi; una descrizione non chiara degli specifici disturbi psicopatologici rispetto ai quali sarebbe efficace la terapia psicodinamica; condizioni di controllo negli studi randomizzati controllati (RCT) non ottimali, come ad esempio liste d’attesa invece che trattamenti alternativi; la aggregazione impropria nelle meta-analisi di studi eterogenei; la debolezza metodologica di alcuni studi inclusi nelle meta-analisi etc. La critica a un articolo che presenta alcune pecche metodologiche non autorizza tuttavia a ridurre la psicoanalisi in toto a un prodotto capace di affascinare i soli umanisti (e non gli uomini di scienza). Al contrario, dimostra come la psicoanalisi si sia attrezzata per far parte di un filone di ricerca importante per la medicina, per le psicoterapie e per il pubblico: l’outcome research, nell’alveo delle Evidence Based Practices (EBP; Spring & Neville, 2011).
Occorre sottolineare che, anche qualora un articolo di una disciplina presentasse difetti metodologici, questo non implica che la disciplina di per sé non debba considerarsi scientifica. Paradossalmente, nel nostro caso, l’articolo di Shedler invece di affossare la disciplina la nobiliterebbe come scienza. Antiseri (2000) ricorda la pubblicazione di due articoli sullo stesso numero di “The New England Journal of Medicine” (339,1998) concernenti l’eradicazione antibiotica dell’infezione di Helicobacter Pylori in pazienti con dispepsia non ulcerosa, inseriti in studi randomizzati e controllati (RCT). Ebbene, nel primo articolo si dava evidenza positiva per il beneficio clinico conseguente alla eradicazione, nel secondo l’evidenza era invece negativa. Questi risultati opposti e contraddittori (probabilmente ascrivibili a qualche debolezza metodologica) non autorizzano a collocare la gastroenterologia nel panorama delle pseudoscienze. Nel caso della psicoanalisi è proprio il tentativo recente di impiegare (se in modo corretto o meno lo stabiliranno i metodologi) metodi e disegni di ricerca propri di altre scienze consolidate (nel nostro caso gli RCT e le meta analisi, ampiamente impiegati nelle scienze mediche e farmacologiche) che fanno si che si possa parlare di scientificità. Non bisogna infatti dimenticare che una parte della comunità psicoanalitica si è molto impegnata nel tentativo, ancora incompleto, di promuovere il processo che porti la psicoanalisi ad accreditarsi come scienza (le scoperte dell’infant research, il dialogo serrato con le neuroscienze, le ricerche empiriche sui processi e sugli esiti, ecc.).
I risultati convincenti ottenuti mediante RCT hanno fatto si che le terapie cognitivo-comportamentali compaiano come terapie efficaci nel foglietto illustrativo di molti psicofarmaci. Non bisogna dimenticare che alcune incertezze metodologiche che caratterizzano l’articolo di Shedler infestano tutto il campo della ricerca empirica in psicoterapia. Questo “mal comune”, come si vedrà, è tuttavia una magra consolazione. Occorrono pertanto alcune considerazioni preliminari di carattere generale.
1) La psicoanalisi, diversamente dal passato, negli ultimi quarant’anni (per una rassegna si veda Wallerstein, 2002) si è discostata dal suo dorato isolamento allontanandosi dalla posizione anedottica che vedeva come necessarie e sufficienti le sole conferme cliniche interne alla disciplina (le analisi terminate con successo dalla prospettiva degli analisti). Al contrario ha cominciato a valutare l’efficacia delle proprie prassi (con metodologie via via più sofisticate) e a confrontarsi con le altre psicoterapie sul terreno della verifica empirica dei risultati e dei processi terapeutici. Si tratta di un passaggio epocale per la disciplina, se non altro per la resistenza che è stato necessario superare all’interno della comunità psicoanalitica. Può sembrare ovvio a molti che chi si occupa del benessere emotivo di persone sofferenti o affette da veri e propri disturbi mentali debba consolidare le proprie teorie e validare le proprie prassi con delle ricerche empiriche. In realtà non è stato così per molto tempo. La applicazione clinica del cognitivismo ha avuto il merito di rompere questo stato di cose. Le psicoterapie dinamiche e la psicoanalisi, per varie ragioni (di carattere ideologico, storico, istituzionale) sono arrivate in ritardo. Alcuni modi di intendere la psicoanalisi che vedevano in essa essenzialmente un viaggio alla conoscenza di se stessi e mettevano invece secondo piano l’intento terapeutico hanno sicuramente rallentato questo processo. Del resto Freud sembrava dare pochissimo peso alle ricerche sulle convalide delle proprie ipotesi cliniche, come testimonia lo scambio epistolare del 1934 con lo psicologo americano Rosenzweig. La sola convalida a cui era interessato era interna alla disciplina, intraclinica: il famoso Junktim freudiano. Inoltre la teoria psicoanalitica non sembrava facilmente operazionalizzabile (si veda, al contrario, quanto scrivono Dazzi, Lingiardi e Colli, 2006) e quindi suscettibile di verifica. Fu proprio la summenzionata vaghezza degli enunciati psicoanalitici a non renderli di principio falsificabili e quindi scientifici. A differenza di Popper, Adolf Grünbaum (1984) considerava, in linea di principio, la psicoanalisi potenzialmente una scienza, perché i suoi enunciati sarebbero stati verificabili. Era il fallimento della verifica empirica extraclinica delle asserzioni psicoanalitiche (in particola di una: l’argomento della concordanza – Tally Argument) a rendere la psicoanalisi non ancora scientifica. Tutto questo però non implicava che gli assunti psicoanalitici non fossero in linea di principio verificabili e in grado di produrre conferme empiriche positive.
2) Esiste un accordo intorno a quali sono le “prove” che potrebbero modificare lo statuto epistemologico della psicoanalisi? Che cosa dovrebbe fare la psicoanalisi per entrare nel novero delle scienze? Il dibattito è annoso, complesso e ancora irrisolto. Un aspetto problematico è sicuramente la difficoltà o forse l’impossibilità di costruire un esperimento cruciale, per dirla con Bacone, che possa corroborare o confutare definitivamente una qualsivoglia teoria psicoterapeutica o un aspetto specifico di una teoria. Il problema non riguarda solo la psicoanalisi ma tutte le psicoterapie, dato il possibile affiorare, ogni volta, di una serie di ipotesi ausiliarie (Meehl,1978).
La stessa possibilità di avere una serie convincente di conferme empiriche rispetto all’efficacia di una teoria terapeutica non rende tale teoria di per sé né vera né scientifica. Nell’opinione pubblica e anche tra buona parte degli addetti ai lavori, tuttavia, la percezione è che la terapia cognitivo-comportamentale sia una terapia scientifica o perlomeno più scientifica della psicoanalisi, poiché ha ottenuto una serie di successi nei trial clinici ed è quindi comparsa nelle liste dell’APA delle psicoterapie empiricamente supportate e nel foglietto illustrativo di molti psicofarmaci come terapia consigliata.
Ovviamente anche l’equazione efficacia uguale scientificità presenta un certo grado di problematicità. Possiamo accumulare, ad esempio, una serie di dati positivi (induzione per enumerazione) tramite meta-analisi metodologicamente ben fatte (il golden standard anche della ricerca medica) sull’outcome della psicoanalisi. Tuttavia, in linea di principio, per quante meta-analisi possano mostrare l’efficacia della psicoanalisi, non arriveremo mai a decretare definitivamente che la psicoanalisi è efficace, essendo piuttosto debole un procedimento induttivo per enumerazione. Infatti per dirla con Antiseri (2000) non si dà traslazione automatica alla generalità dei casi dell’efficacia di un trattamento ottenuto in studi controllati su di un numero sempre e comunque limitato di soggetti arruolati secondo determinati criteri. Decretare la scientificità di una psicoterapia solo sulla base dell’appartenenza alla lista delle terapie empiricamente supportate (avendo conseguito risultati positivi in una serie di trial clinici) è un passaggio che non può essere effettuato senza alcune riflessioni critiche.
Con questo non si intende certo screditare tali studi che restano molto importanti ma riflettere sul fatto che anche se la psicoanalisi avesse mostrato, come appare dall’articolo di Shedler, una serie di risultati positivi negli RCT (sospendendo momentaneamente il giudizio sulla correttezza metodologica di tali studi) questo risultato non avrebbe comunque di per se stesso esaurito la riflessione intorno alla sua presunta scientificità. Lo stesso ragionamento vale anche per la terapia cognitivo-comportamentale.
3) Non possiamo sottrarci inoltre ad una riflessione sulle evidenze. Il dibattito sull’adeguatezza degli studi randomizzati controllati (RCT), che sono alla base delle ricerche per le Evidence-Based Psychotherapies (Freeman & Power, 2007), sono stati oggetto di molte critiche ragionevoli (Westen et al., 2004). Questo non significa sostenere che le ricerche che si basano su disegni RCT vadano sostituite con un imprecisato qualcos’altro (non abbiamo al momento modelli migliori). Significa soltanto che occorre molta prudenza nell’interpretazione dei risultati e soprattutto nella assegnazione del “patentino” di psicoterapie efficaci a terapie che forniscono prove positive nei risultati, come la CBT (la terapia cognitivo-comportamentale): questo ragionamento, ovviamente, vale in linea di principio anche per le terapie psicodinamiche. Tali studi, infatti, applicati al campo della ricerca in psicoterapia presentano alcuni aspetti poco convincenti tali da non permettere di fare affermazioni di carattere generale. Per motivi essenzialmente di fattibilità, tali studi si basano su alcuni presupposti che non sono rispondenti alla realtà clinica: l’estrema esiguità del numero di sedute, la manualizzazione delle terapie, la monosintomaticità dei pazienti, la netta e precisa definizione diagnostica del paziente all’inizio della terapia, ecc. Tali criteri, se da un lato consentono la realizzabilità di queste ricerche, dall’altro ne limitano fortemente la trasferibilità e l’utilità nella pratica clinica reale (Westen et al., 2004). Come qualsiasi clinico sa bene, la realtà è molto differente: le terapie non sono di solito di 10 sedute, non seguono pedissequamente i manuali di tecnica, i pazienti non presentano quadri clinici “puri” (comorbilità), i problemi fondamentali emergono spesso solo a terapia iniziata. Questi studi, trasportati dal contesto della ricerca a quello della pratica clinica reale, “ci perdono”: “Lost in trasportation“, come dice Westen (2005, p. 392). Occorre pertanto andare cauti nell’affermare in modo perentorio e facendo delle generalizzazioni che determinate terapie sono efficaci, basandoci su studi RCT come quelli sopra descritti. Questo vale, peraltro, anche per ricerche che adottano lo stesso disegno in altri campi della medicina (Rothwell, 2005). Soprattutto è un errore parlare di psicoterapia dinamica o psicoanalisi in generale, e non piuttosto di specifiche declinazioni del modello psicoanalitico come ad esempio di Terapia Focalizzata sul Transfert di Kernberg o di Trattamento Basato sulla Mentalizzazione di Bateman e Fonagy, nell’ambito della psicopatologia borderline di personalità o della Terapia Dinamica Interpersonale di Lemma, Target, Fonagy (2011) nel campo del disturbo depressivo maggiore. Le conseguenze di tutto ciò non sono ovviamente di poco conto dato che le compagnie assicurative statunitensi, ad esempio, rimborsano solo terapie considerate Evidence Based e che tale qualifica si basa su studi che presentano i summenzionati problemi di validità esterna ed ecologica.
4) Un altro aspetto critico su cui riflettere è l’impiego nei disegni RCT (come in molti altri disegni, peraltro) di strumenti rapidi e di facile compilazione per il paziente per valutare il cambiamento pre-post terapia, di solito dal punto di vista sintomatologico. E’ difficile pensare, in generale, che una crocetta apposta su un’affermazione, quale ad esempio “Al mattino mi sveglio più stanco che nel passato”, mirata a valutare la depressione, possa rappresentare adeguatamente la complessità dell’esperienza soggettiva o tantomeno coglierne una significativa variazione. Strumenti più raffinati (con, ad esempio, quelle sulla tendenza alla desiderabilità sociale del soggetto che compila il questionario) necessitano, sia nella costruzione degli indicatori sia nella modalità di somministrazione, di tempi di compilazione maggiori, tempi (e costi) insostenibili per ricerche con campioni ampi, come dovrebbero essere, di solito, gli RCT. Per una migliore valutazione dei risultati, inoltre, andrebbe utilizzata una valutazione multistrumentale per misurare più costrutti correlabili all’esito (sintomi, personalità, qualità della vita, ecc.). Pensare di valutare il cambiamento del paziente solo sulla base del miglioramento sintomatologico è una scelta poco azzeccata per la maggior parte delle psicoterapie: un po’ come voler “misurare con il termometro il peso delle arance” (Levitt et al., 2005). Inoltre andrebbe valutato l’outcome non da un solo vertice (il paziente), ma da più vertici (terapeuta, osservatore esterno). In linea di principio pensare infatti che la soddisfazione del paziente esaurisca la valutazione dell’esito esporrebbe al rischio che anche un trattamento inefficace o nocivo potrebbe essere considerato efficace (ad esempio l’impiego di alcool o di nicotina allevia indubbiamente l’ansia!). Ancora, utilizzare indici semplici, come il cambiamento di alcuni comportamenti, per valutare l’outcome assicura certamente un alta attendibilità tra valutatori (paziente e terapeuta valuteranno in maniera concorde) ma ciò non significa che questa valutazione abbia un’alta validità. Per intenderci se osserviamo tutti lo stesso palmo di una mano saremo tutti concordi nel dichiarare di non vedere microbi (alta attendibilità o inter-rater). Ma siamo sicuri della validità di questa operazione? Il problema della coerenza tra metodi, strumenti e oggetto di indagine nella ricerca in psicoterapia non è quindi di semplice soluzione.
5) Vi è poi il problema trasversale della non consensualità dei costrutti psicologici. I costrutti psicologici sono costrutti difficili da operazionalizzare e il rapporto tra indicatore e costrutto è sempre problematico. Hathaway (1972), uno dei padri del più famoso test di personalità, l’MMPI, dopo anni di ricerche, oltre a mettere in discussione l’utilità della statistica in psicologia, definisce i costrutti psicologici come “elusivi”. Il problema infatti è che gli addetti ai lavori non concordano sulla definizione di costrutti di uso comune come empatia, mentalizzazione, insight, depressione, burnout. Dobbiamo avere ben presente che il test che misura una determinata caratteristica psicologica misura quella caratteristica in base alla definizione che ne ha dato il gruppo di ricerca che ha costruito il test stesso. Se poi lo strumento ha successo e se ne diffonde l’uso, quella definizione finirà per diventare la definizione che si è imposta nella comunità scientifica e che gode del maggior consenso intersoggettivo. Anche se non sarà mai univoca. Con questo non si vuole gettare via il bambino con l’acqua sporca ma ricordare che gli “oggetti” psicologici hanno caratteristiche peculiari e se finiamo per reificarli senza esserne consapevoli corriamo poi dei rischi quando andiamo ad interpretare i risultati delle ricerche.
6) Un ulteriore problema è rappresentato dal fatto che se vogliamo valutare se una specifica pratica è efficace dobbiamo essere in grado di identificare tale pratica per poterla valutare. Dobbiamo cioè essere in grado di individuare le proprietà specifiche che connotano quella pratica. Questo passaggio, nel campo delle psicoterapie, non è affatto scontato. Stabilire quali elementi fanno sì che una terapia possa essere chiamata cognitiva piuttosto che dinamica (al di là delle dichiarazioni di appartenenza di scuola dei terapeuti) non è affatto facile. Nelle ricerche sull’efficacia comparata (quando cioè si vuole dimostrare la differenza nell’efficacia tra due terapie) dovrebbero essere prese in considerazione solo terapie ad alta “integrità” (Perepletchikova et al., 2007): terapie in cui il terapeuta sia “aderente” alle specifiche procedure descritte dal manuale di tecnica (astenendosi dall’effettuare altre procedure), terapie in cui il terapeuta sia bravo e competente nell’effettuare quelle specifiche procedure e terapie che presentino un alto livello di differenzazione. Non è sufficiente affermare di seguire un manuale di tecnica. Per avere un’alta “integrità” si scelgono nelle ricerche di efficacia dei terapeuti le cui sedute siano state audio o videoregistrate e che abbiano mostrato, a seguito di una valutazione random da parte di giudici indipendenti, di condurre la terapia nel modo prescritto dal modello a cui dichiarano di rifarsi. Tali accortezze metodologiche non sono però affatto la regola negli studi RCT in psicoterapia; ad esempio in studi che paragonano l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale con la terapia dinamica breve (Bhar& Beck, 2009). Ciò fa sì che le conclusioni a cui possiamo pervenire in base a questi studi poco rigorosi sono ovviamente piuttosto deboli.
Alcune ricerche hanno poi mostrato che è difficile distinguere dai trascritti delle sedute audio registrate una psicoterapia cognitiva da una dinamica (Blagys&Hilsenroth, 2002; Ablon& Jones, 2002). Sono studi che possono essere considerati metodologicamente fragili ma mettono comunque in luce una questione non di poco conto.
Inoltre i fattori terapeutici che la specifica teoria della tecnica psicoterapeutica postula come centrali e necessari per il buon esito sono difficili da rintracciare (Murphy et a., 2009). Prendendo in considerazione i fattori terapeutici tradizionali della psicoterapia cognitiva, un autorevole ricercatore come Kazdin (2007, p. 8) scrive: “forse oggi possiamo affermare con maggiore certezza che, contrariamente a quanto era stato proposto originariamente, qualunque cosa sia alla base dei cambiamenti della terapia cognitiva, non sembra siano le cognizioni“. Alcuni studi infatti hanno mostrato come le terapie cognitive siano efficaci per gli aspetti comportamentali e non per la ristrutturazione cognitiva, che costituirebbe il fattore terapeutico specifico (Dimidjian et al., 2006). Ma altrettanti studi possono essere ricordati nel campo delle psicoterapie dinamiche. Ancora Kazdin (2009, p. 418) conclude: “tranne poche eccezioni non sappiamo perché o come le psicoterapie ottengono un cambiamento terapeutico“.
7) Per concludere quando parliamo di efficacia di una psicoterapia non dobbiamo dimenticare che nelle ricerche in psicoterapia è impossibile effettuare uno studio in doppio cieco (Wampold, 2001) come accade invece nella ricerca farmacologica. Questo complica le cose. Nel funzionamento delle psicoterapie giocano un ruolo importante fattori non specifici, detti anche comuni (tra le varie psicoterapie), che alcuni autori chiamano anche “fattori placebo”, tra cui: speranza del paziente nella terapia, presenza di una persona accreditata che fornisce aiuto, presenza di un razionale terapeutico, impegno congiunto di paziente e terapeuta, ecc. (Imel & Wampold, 2008) che sono costitutivi della struttura di tutte le psicoterapia e ineliminabili. Per molti ricercatori essi sono il cuore dell’efficacia di tutte le psicoterapie, psicoanalisi compresa (Alarcón & Frank, 2011; Tryon &Tryon, 2011).
Per usare le parole di Gelso (1979), un noto ricercatore americano nel campo delle psicoterapie, la ricerca empirica in psicoterapia è caratterizzata dall'”ipotesi della bolla”: una relazione inversamente proporzionale tra validità interna ed esterna nelle ricerche. La premessa di base dell'”ipotesi della bolla” è che controllo sperimentale (validità interna) e generalizzabilità (validità esterna) sono interrelate in modo tale che, in ogni studio, come aumenta l’una, diminuisce l’altra. Questo rapporto si può meglio spiegare con una analogia: che cosa accade se, dopo avere applicato un adesivo al parabrezza dell’auto, vediamo che si è creata una bolla d’aria? Se si tenta di eliminare la bolla premendo sull’adesivo (seguendo l’analogia: aumento del controllo sperimentale) accade che la bolla si sposta in un’altra parte dell’adesivo (riducendo la generalizzabilità dei risultati). Lo studio perfetto ovviamente non esiste. Tuttavia scendere sul terreno della ricerca empirica, con gli strumenti metodologici accreditati dalle altre psicoterapie e dalle scienze affini, non può che far considerare il cammino della psicoanalisi verso una scientificità matura già iniziato.
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