La Ricerca

Grande è la confusione sotto il cielo: idee emergenti sulla natura dei disturbi psichici F. Gazzillo

7/10/21
ANISH KAPOOR 2018

ANISH KAPOOR 2018

“Grande è la confusione sotto il cielo, quindi la situazione è eccellente”: idee emergenti sulla natura dei disturbi psichici

Francesco Gazzillo*

In un numero recente del Journal of Personality, Patrick Luyten e Peter Fonagy (2021) hanno pubblicato un lavoro dal titolo “Integrating and differentiating personality and psychopathology: A psychodynamic perspective.”[1]

In questo scritto gli autori portano numerose prove empiriche a sostegno della posizione, tipicamente psicoanalitica, per cui le diagnosi categoriali dei disturbi mentali, e i trattamenti psicoterapeutici elaborati per trattare i disturbi psichici da esse identificati, dovrebbero cedere il passo, o almeno essere affiancati, da una comprensione e approcci centrati sulla persona e radicati in un’ottica evolutiva. Questi approcci si focalizzano sui percorsi di sviluppo degli individui, dall’infanzia all’età adulta, su come i deragliamenti di tali percorsi che danno vita ai problemi psichici siano il risultato di interazioni complesse tra fattori biologici e psicosociali, e come sia tale complessità che va trattata. Inoltre, e sempre in linea con il pensiero psicodinamico, gli autori passano in rassegna numerosi dati empirici che mettono in discussione l’esistenza di una differenziazione netta tra il normale e il patologico, e l’idea che i disturbi psichici siano punti finali statici, chiaramente differenziabili dalla personalità e dai suoi disturbi, e supportano l’idea che essi, come le caratteristiche della personalità, rappresentino dei tentativi di adattamento, “il miglior equilibrio possibile per quella persona tra la sua dotazione psicologica, la predisposizione biologica e l’ambiente” (p. 2). Una visione che si concilia assai più con trattamenti “trans-diagnostici” che non con terapie disturbo-specifiche.

Se la concezione categoriale dei disturbi psichici si basa sull’ipotesi che un disturbo sia un’entità a sé, differenziabile dagli altri disturbi e dalla personalità dell’individuo che ne è affetto, oggi numerosi dati supportano i concetti della developmental psychopathology (Cicchetti & Rogosh, 1996) di “equifinalità” (fattori eziologici diversi possono avere esiti psicopatologici simili) e “multifinalità” (gli stessi fattori eziologici possono avere esiti psicopatologici diversi), e sono ben noti gli elevati tassi di “comorbilità” tra i vari disturbi, clinici e di personalità. Inoltre, se in linea teorica le caratteristiche (sane o patologiche) di personalità dovrebbero mostrare una stabilità nel tempo ben più alta di quella di un qualsiasi disturbo psichico, i dati a nostra disposizione sembrano dirci altrimenti (vedi Caspi et al., 2005), e sia le caratteristiche di personalità, sane o patologiche, sia i disturbi psichici sembrano emergere fin dall’infanzia e l’adolescenza (Kim-Cohen et al., 2003), coesistere tra loro in forme complesse nel corso di tutta la vita (Caspi et al., 2014) e avere determinanti tanto biologiche quanto sociali e culturali (Stevanovich et al., 2017). Ancora una volta, l’idea che i disturbi clinici abbiano basi biologiche e la personalità sia frutto di processi psicosociali non regge alla prova dei fatti.

Luyten e Fonagy propongono quindi di considerare la personalità e i disturbi psichici come strategie dinamiche di adattamento che si basano su specifiche costellazioni di conflitti e difese e sono funzione della propria dotazione biologica e psicologica, delle esperienze di vita e delle influenze dell’ambiente. Tra le prove a sostegno di questa concezione non essenzialistica delle caratteristiche di personalità vi è il fatto che sia esse sia i tipi di attaccamento sembrano avere una stabilità temporale solo moderata– maggiore in età avanzata che negli anni dello sviluppo – stabilità che è influenzata anche dalla stabilità dell’ambiente in cui si vive, che nella terza età tende a cambiare di meno.

Gli autori espongono quindi uno dei modelli emergenti nella comprensione della personalità, quello gerarchico dei tratti (Caspi & Moffitt, 2018), che colloca alla base della psicopatologia un fattore generale p, che descriverebbe una vulnerabilità di base alla psicopatologia, potrebbe essere assimilato al livello di organizzazione di personalità à la Kernberg e potrebbe spiegare la rigidità vs flessibilità delle proprie reazioni a eventi avversi. A un livello gerarchico inferiore vi sarebbero poi la tendenza all’esternalizzazione, all’internalizzazione e la presenza di un disturbo del pensiero, e poi i vari disturbi clinici e di personalità.

In una piramide ipotetica, il livello di base sarebbe occupato dalle persona con un fattore p basso, che in reazione a fattori di stress presenterebbero disturbi discreti, relativamente poco gravi, e più internalizzanti o esternalizzanti anche a seconda del genere sessuale, individui nei quali la distinzione tra personalità e disturbi sarebbe più semplice e che in caso di problemi presentano una prognosi favorevole; con il procedere verso l’alto di questa ipotetica piramide, cioè in presenza di un fattore p più grave, la possibilità di differenziare tra loro i vari disturbi, e questi dalla personalità, sarebbe più difficile, e la prognosi peggiorerebbe, in particolare in presenza di un disturbo del pensiero.

Nell’ultima parte del loro lavoro, infine, Luyten e Fonagy propongono una concettualizzazione della personalità e dei disturbi psichici che si basa su un approccio socio-comunicativo allo sviluppo della personalità e ipotizzano che la rigidità connessa a un fattore p intenso possa essere ricondotta a una mancanza di “fiducia epistemica”. Con il termine fiducia epistemica si intende la capacità degli esseri umani di considerare le conoscenze trasmesse da altri esseri umani come rilevante e generalizzabile ad altri contesti (Csibra & Gergely, 2009; Tomasello, 2010). Il suo opposto sarebbe la “vigilanza epistemica” e prevarrebbe nei primissimi anni di vita, venendo poi trasformata, in condizioni ottimali, da relazioni di attaccamento sicuro con caregiver che trasmettono segnali ostensivi che stimolano l’apertura epistemica nei figli e favoriscono la loro apertura all’apprendimento. Anche la fiducia epistemica, o il suo opposto, si rivelerebbero dunque una strategia di adattamento che varia in funzione del contesto.

Credo che, indipendentemente dalle specifiche proposte teoriche degli autori, questo lavoro sia degno di attenzione in quanto, se da una parte recupera, con il supporto di dati empirici, alcuni assunti di base del pensiero dinamico, dall’altro chiarisce bene come siamo al cospetto di un momento storico di grandi messe in discussione. L’idea che i disturbi psichici siano concettualizzabili, e catalogabili, come sindromi discrete analoghe alle patologie mediche; che siano differenziabili dalla personalità; che abbiano eziologie specifiche; che la personalità sia stabile nel tempo più delle patologie cliniche, tutto questo è assai più dubbio di quanto non lo fosse venti anni fa. Mentre torna a riaffacciarsi l’idea che le manifestazioni psichiche, normali o patologiche che siano, possano essere intese come forme di adattamento dinamico all’ambiente vincolate alla propria dotazione biologica e temperamentale, e alle vicissitudini della propria vita, in particolare infantile, ma non solo, che è sempre situata in una società e in una cultura (Gazzillo, 2021). E forse vale la pena anche tornare a interrogarsi su quali siano i fattori che ci permettano di comprendere meglio perché alcuni individui sembrino fare più fatica di altri a trovare soluzioni “sufficientemente buone” ai problemi che la vita pone loro, e finiscano per adottare sempre soluzioni piuttosto simili, e spesso ugualmente problematiche, anche al cospetto di una realtà che non smette di segnalargli che ciò che fanno non funziona. Ma forse è arrivato il momento di capire che nessuna risposta semplice a questa domanda funziona, sia essa un deficit di mentalizzazione, la vigilanza epistemica o, per tornare a idee precedenti, uno sviluppo inadeguato della funzione alpha o un complesso edipico non risolto. E di iniziare a pensare a terapie “su misura” per ogni paziente, che si servano di procedure di formulazione del caso empiricamente validate (Gazzillo, Dimaggio, Curtis, 2019).

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