Maurizio Pompili: ritiro e rischio suicidario – Anatolia Salone
«Suicide risk in the detachment from reality: failures in the quest for love that saves»
Psychoanalytic Psychotherapy, 32:3, 301-314, DOI: 10.1080/02668734.2018.1495662 Published online: 25 Jul 2018.
Nell’articolo «Suicide risk in the detachment from reality: failures in the quest for love that saves», pubblicato a luglio 2018 sulla rivista Psychoanalytic Psychotherapy, Maurizio Pompili, professore di psichiatria ed esperto suicidologo, effettua un’interessante riflessione (esposta anche nel recente convegno «Neuropsicoanalisi. Evoluzionismo, Affective Neuroscience e Psicoterapia» tenutosi presso l’Istituto di Neuropsichiatria Infantile dell’Università di Roma «Sapienza» il 25 gennaio scorso) circa l’importanza di una concezione del rischio suicidario come «esperienza schizofrenica», principalmente caratterizzata da un distacco dalla realtà che si struttura nel tempo.
Il lavoro rappresenta un’importante integrazione delle ricerche che Maurizio Pompili effettua nell’ambito dello studio del rischio e delle condotte suicidarie, in qualità di ricercatore presso il Centro Prevenzione Suicidio dell’Ospedale S. Andrea di Roma.
Il suicidio attualmente rappresenta una delle principali cause di morte nel mondo. Una stima della World Health Organization del 2014 calcola in circa 880.000 i decessi per suicidio ogni anno. In quanto fenomeno dall’evidente etiologia multifattoriale, le condotte suicidarie, ed in particolar modo il rischio suicidario, vengono studiati da numerosi gruppi di ricerca nel mondo sotto prospettive diversificate. Molti fondi vengono annualmente stanziati per il finanziamento di ricerche epidemiologiche, neuroscientifiche, farmacologiche e sociologiche volte ad individuare fattori di rischio, variabili psicologiche individuali, componenti familiari e sociali e approcci terapeutici efficaci. Pur essendoci condiviso consenso sull’evidenza che le condizioni avverse di vita e le esperienze traumatiche, soprattutto durante la prima infanzia, influenzano negativamente lo sviluppo della personalità dell’individuo e che, dunque, rappresentano un sicuro fattore predisponente per eventuale rischio suicidario nella vita adulta, non vi è ancora una adeguata concettualizzazione dei meccanismi psichici alla base di ciò. Principale scopo dell’autore è dunque mettere al centro dell’indagine teorica il trauma infantile come principale variabile determinante nello sviluppo successivo della suscettibilità al rischio suicidario, in modo da improntare più adeguatamente le tecniche terapeutiche. La letteratura sull’argomento appare carente, soprattutto a causa di uno dei principali limiti della ricerca empirica, ossia la difficoltà ad effettuare misure oggettive di quelle che sono esperienze soggettive. Ciò che dunque sembra chiaro a quanti sul piano clinico si occupano della gestione e della cura di persone con ideazione o condotte suicidarie, cioè la centralità delle esperienze traumatiche soggettive, non è posto al centro delle principali linee di ricerca nel campo.
In letteratura le teorie psicoanalitiche sono spesso utilizzate per comprendere il desiderio di morte, così come frequente è il ricorso alle riflessioni sul dolore psichico; ciò che tuttavia, non solo sul piano empirico ma anche su quello teorico appare carente, è un tentativo di comprensione integrato che si giovi di un approccio non solo fenomenologico, ma soprattutto dinamico-evolutivo.
Pompili si serve della sua larga esperienza clinica con persone ad alto rischio di suicidio, in cui non risultano evidenti caratteristiche psicopatologiche inquadrabili sul piano diagnostico categoriale, dunque in assenza di alterazioni franche del senso di realtà, sintomi psicotici, disturbi di personalità, sottoposte sia a farmaco che psicoterapia, in cui tuttavia si rintraccia un progressivo ritiro dalla realtà, che si struttura nel corso del tempo e che appare un elemento cardine dell’esperienza pre-suicidaria. E’ a questo che l’autore si riferisce quando parla di «esperienza schizofrenica».
Pompili passa fugacemente in rassegna l’evoluzione del pensiero psicoanalitico rispetto al ruolo dell’esposizione ad un ambiente traumatizzante nei «disturbi schizofrenici». Pur accennando agli importanti apporti teorici di Hartmann, Winnicott, Pao, Mahler, Stern, Greenacre, l’autore preferisce soffermarsi sulla concettualizzazione freudiana della psicosi come risultato della «decatessi», cioè del ritiro dell’investimento dall’oggetto, facendo riferimento al saggio del 1915 L’inconscio.
Pompili sottolinea come i pazienti con ideazione suicidaria descrivano accuratamente la loro esperienza di distacco dal mondo, passando molto tempo durante la giornata da soli, confrontandosi con un mondo in cui nulla sembra avvenire, trovando progressivamente fugace conforto solo da attività isolate che non comportino il contatto con altre persone. Tali attività, d’altra parte, rappresenterebbero il miglior modo di reagire all’isolamento, comportando progressivamente una sensazione di trionfo rispetto alla percezione di non aver bisogno di nessun altro se non di se stessi. Il fallimento del ritiro e l’emergere di bisogni di condivisione determina in genere l’emersione di sentimenti di rabbia e disforia. Questo pattern di comportamento può ripetersi molte volte, in un’esperienza continua di passaggio dalla «catessi» alla «decatessi». Ciò che secondo l’autore si rischia spesso di non cogliere, a meno che non ci si giovi di un modello teorico dinamico, è che la rabbia spesso esperita ed agita rappresenta un ultimo grido di aiuto, un’ultima speranza rispetto alla possibilità di contatto e ascolto da parte degli altri e, in definitiva, l’unico modo per interrompere il circolo vizioso del ritiro. Se poi si assume, sempre seguendo Freud, che la «decatessi» dagli oggetti esterni coinvolge sia pulsioni libidiche che aggressive, quando una persona investe completamente nel mondo interno, soddisfa entrambe le pulsioni e da questo momento può sia amare che odiare se stesso. Sfortunatamente, lo stesso meccanismo, la «decatessi», volto a proteggere l’individuo dalla frustrazione, confina lo stesso in una prigione da cui è impossibile uscire, creando una sorta di morte interna e determinando le condizioni per un reale suicidio.
L’autore fa poi accenno al modello di Stern, sottolineando come le persone con «caratteristiche schizofreniche» nella vita adulta sperimentino un discontinuo senso di sé, una non consolidata continuità del sé e un’incompleta rappresentazione del sé. Il suicidio frequentemente avverrebbe proprio quando si acquisisce anche una parziale consapevolezza del proprio funzionamento e, dunque, della propria impossibilità a raggiungere quanto si è immaginato circa la propria vita e questo rappresenterebbe uno dei fattori di rischio più importanti. L’eventuale lotta contro l’isolamento sociale appare in tale ottica una battaglia impossibile da vincere.
Se sbloccare la mente suicida sul piano terapeutico rappresenta una delle sfide attualmente più difficili, è impossibile farlo senza una comprensione profonda della fenomenologia degli idiosincratici desideri di morte. Può essere di aiuto concepire l’alto rischio di uccidersi come il risultato della perdita di ogni contatto emotivo con la realtà ed il conseguente bisogno di «non essere». Questa ulteriore visione fenomenologica introdotta dall’autore può risultare tuttavia parziale e di scarso aiuto, a meno che non la si completi con una riflessione sul ritiro dalla realtà come conseguenza di un tentativo di protezione che innesca il desiderio di morte. L’autore sottolinea che il suicidio può avvenire in ogni momento, ma i dati supportano il fatto che il desiderio di morte appare più intenso nei momenti di ritiro e di consapevolezza dei limiti dello stesso. L’insight è infatti considerato un altro fattore di rischio suicidario.
Altro punto indagato è il dolore mentale, che nella suicidologia classica viene affrontato soprattutto nei termini di una «visione a tunnel» della propria vita, cioè di continuo interrogarsi tra la necessità di restringere o allargare le proprie possibilità al fine di eliminare la fonte del dolore, con il suicidio che interviene a porre fine all’interrogativo infinito.
La forza e l’importanza dell’articolo è sicuramente l’introduzione di una riflessione psicoanalitica sulla comprensione di un evento così drammatico ed incomprensibile quanto complesso come il suicidio, che non solo rischia, ma spesso è concretamente affrontato sia sul piano della ricerca che su quello terapeutico solo come «fenomeno». Ad esempio, secondo quanto evidenziato dall’autore, sorge spontanea la riflessione relativa ad una inefficacia di tutti gli approcci terapeutici volti a spingere il paziente fuori dall’isolamento sociale che non tengano conto della dimensione psichica e delle dinamiche profonde su cui tale condotta si fonda.
Se a parlare di suicidio in termini psicoanalitici è un esperto di fama internazionale che di suicidio si occupa sia sul piano della ricerca che su quello della cura, non c’è alcun dubbio sul valore di tale scritto come spinta a concettualizzare il suicidio pensando alla soggettività del paziente a rischio e alla inevitabile correlazione con le prime fasi dello sviluppo psichico. Passano legittimamente in secondo piano alcuni limiti del lavoro soprattutto teorici, ad esempio la limitatezza della sola visione freudiana rispetto al grande apporto, citato ma non trattato per esteso, degli psicoanalisti post-freudiani, soprattutto per l’importanza delle relazioni sullo sviluppo psichico, cui peraltro l’autore fa riferimento.
Altra dimensione importante messa in evidenza nel presente articolo è il vissuto anedonico, che tuttavia l’autore cita solo nella sua accezione di sintomo con forte relazione di causalità rispetto alla condotta suicidaria, ma che dovrebbe essere rivisto alla luce di nuove concettualizzazioni, come quelle provenienti dalle neuroscienze affettive, come caratteristica di base che si struttura precocemente durante lo sviluppo psichico, anche in relazione a fallimenti della relazione di cura primaria.