Ricerca del CMP sulla terapia agevolata

Milan Study on facilitated pcychoanalytic Treatment for Adults in Collaboration with Mental Health Services

Authors: Centro Milanese di Psicoanalisi, Facilitated Therapies Group (GCAA); Licia L. Reatto* P.I.; L. Laghi*, I. Sarno* co-researchers; P. R. Goisis* Group coordinator; E. Preti** University researcher.

* Italian Psychoanalytic Society; **University Milano-Bicocca

Grant IPA n. 874

ODR-4, 2019 May

Summary

Progetto: GCAA (Gruppo Clinico Agevolato Adulti) è uno studio nato all’interno del progetto di formazione, presso il Centro Milanese di Psicoanalisi, di un servizio clinico psicoanalitico, volto ad offrire ai pazienti idonei che afferivano dall’ambito pubblico un trattamento psicoanalitico a tariffe agevolate. La finalità era di fornire ad una popolazione più ampia e ad un ventaglio di disagio più esteso l’applicazione di un trattamento psicoanalitico, e, in senso più allargato, di promuovere il dialogo della struttura psicoanalitica con le istituzioni pubbliche preposte alla salute psichica, sulla base dei risultati ottenuti. Il progetto si prefiggeva in particolare di monitorare lo sviluppo della relazione terapeutica in un numero di casi provenienti dai servizi pubblici, e di vedere se l’offerta di un servizio a condizioni economiche favorevoli potesse almeno in parte venire incontro alla domanda di presa in carico con trattamento psicoanalitico a settori più ampi della popolazione, in un momento di crisi economica, conservando la specificità clinica e metodologica.

Finalità: L’indagine ha avuto come oggetto lo sviluppo del rapporto terapeutico in un campione che provenisse dai servizi pubblici preposti alla salute mentale, trattato a condizioni economiche facilitate, da porre a confronto con un gruppo di controllo, per indagare sulle analogie /differenze riguardo l’evoluzione terapeutica. In particolare, l’intento era di evidenziare, tramite adeguata indagine e misurazione, eventuali differenze di ingaggio e di evoluzione del processo di transfert e controtransfert, soprattutto in relazione alla provenienza e all’aspetto economico, ed in rapporto con l’esito terapeutico.

Metodo: L’indagine è stata svolta mediante una batteria di strumenti idonea a monitorare l’evoluzione del rapporto terapeutico, con particolare attenzione al rapporto transfert/controtransfert dell’analista; i test sono stati somministrati nel corso del trattamento, a tappe prestabilite, sia al campione sperimentale (presumibilmente 20 pazienti nel progetto iniziale), con le caratteristiche descritte, sia al gruppo di controllo, di pari entità numerica, formato da pazienti di provenienza esterna alle strutture sanitarie e trattati a condizioni economiche usuali. Lo scopo era di verificare, attraverso il confronto tra i risultati ottenuti nei due gruppi, le ipotesi di ricerca, cioè la trattabilità in un range più esteso e a condizioni agevolate, approfondendo le possibili implicazioni. Gli strumenti atti ad indagare sull’andamento della relazione sono stati somministrati sia al paziente che all’analista, a tappe prestabilite: t0 (fase iniziale), t1 (a sei mesi), t2 (a un anno), t3 (a due anni); in follow up. Nel dettaglio, è stata misurata la sintomatologia mediante CORE-OM pz, CORE-OM t, e il SCL 90-R; l’alleanza mediante WAI; il livello di integrazione mediante OPD, asse IV; è stata inoltre progettata la raccolta del materiale onirico, indice del mondo rappresentazionale; con la Feeling Words Checklist abbiamo ottenuto informazioni sul Contro-transfert del terapeuta.

Campione: Rispetto al campione previsto (20+20), il numero di casi è stato inferiore, con un tasso di interruzioni o conclusioni premature. Quanto ai criteri di inclusione, è stato prescelto per entrambi i gruppi un arco di età media, accogliendo un range esteso di disturbi, per cui fosse indicato un trattamento di tipo psicoanalitico, ad esclusione delle patologie più gravi. La ricerca è stata condotta seguendo le norme etiche e deontologiche e con libera adesione sia da parte dei pazienti che dei terapeuti.

Risultati: L’analisi delle ragioni per cui la casistica è stata inferiore alle previsioni, 12 complessivamente (4♂, 8♀), è in corso; tra le cause, troviamo il problema della partecipazione dei terapeuti ad un progetto a lungo termine, ed alcune preclusioni rispetto alla conduzione della ricerca in ambito clinico; ed inoltre una problematicità nel contatto con le istituzioni. Non si sono riscontrate difficoltà nell’adesione da parte dei pazienti; si è tuttavia verificato un certo numero di dropout rispetto all’ingaggio iniziale, per trasferimento, ‘difficoltà a lavorare su di sé’, o interruzione tout court. Si è riscontrata scarsa risposta dei terapeuti rispetto al materiale onirico, rendendo più arduo raggiungere il mondo rappresentazionale del pz, indicativo della stabilità dei risultati. La numerosità insufficiente non ha permesso una elaborazione statistica adeguata, è stato tuttavia possibile ricavare alcuni dati interessanti: 1) in fase iniziale, il gruppo sperimentale si differenziava da quello di controllo quanto alla qualità del disturbo: tra i casi sperimentali prevalevano in modo consistente i disturbi di personalità o del sé; tra i casi di controllo il disturbo d’ansia; 2) non si sono riscontrate differenze tra i due gruppi rispetto ai dropout; 3) una differenza ha riguardato l’atteggiamento degli analisti, che è risultato alquanto più coinvolto nei casi sperimentali. Quanto all’evoluzione terapeutica, in tutto il campione e nel gruppo allargato dell’ambulatorio, su cui è stata svolta una indagine integrativa, si è riscontrata 4) una interessante diminuzione del ricorso ai farmaci in corrispondenza dell’evolversi del trattamento; nel gruppo ristretto della ricerca 5) si è rilevato a T1 (sei mesi) un incremento in tutte le voci delle reazioni soggettive del paziente, non accompagnato peraltro da cambiamenti di rilievo negli aspetti adattativi e sintomatici, indice di un processo in evoluzione; 6) si è rilevato invece, fatta salva la scarsa numerosità del campione, un interessante cambiamento nel corso del trattamento nella posizione soggettiva dei terapeuti, che risulta decisamente più coinvolta. I dati completi a T3 e T4 si limitano a quattro casi, su cui si è pensato di operare un approfondimento specifico per vagliare la qualità delle trasformazioni sia nel rapporto terapeutico che nel paziente; da alcune osservazioni descrittive dei quattro profili possiamo ricavare: quanto alle modificazioni sintomatiche, una minore problematicità nel rapporto dell’ambiente va di pari passo con l’accrescimento dell’introspezione; un minore ricorso a forme di autocura o di cura farmacologica accompagna lo sviluppo di una cura più strutturata sul piano introspettivo e l’ampliarsi della conoscenza di sé; quanto allo specifico dell’interazione paziente-terapeuta, una miglior gestione del controtransfert si accompagna ad una migliore evoluzione terapeutica. A questo si aggiunge il confronto tra i dati descrittivi e quelli ottenuti per via strumentale, relativi ai quattro profili.

Commento: sia pure tenendo conto della scarsa numerosità del campione, la ricerca ha permesso di rilevare 1) una adesione positiva da parte dei pazienti; questo appare confermare, nei dati rilevati, che il modello psicoanalitico costituisce una buona risposta ai bisogni dei pazienti in uno spettro più esteso di patologie; alla riduzione della necessità dell’intervento farmacologico si accompagna la maggiore assunzione di responsabilità da parte dei pazienti, che investono nel processo terapeutico. 2) Nonostante le pregiudiziali emerse in fase organizzativa rispetto alla ricerca in ambito clinico, l’investimento da parte dei terapeuti appare connesso con l’evoluzione terapeutica, e, nei casi del campione, l’elemento controtransferale è apparso un buon elemento relazionale favorevole al processo di cambiamento; 3) questo risulta ancor più evidente nei quattro casi per cui è stata possibile l’osservazione prolungata nel tempo; 4) la terapia psicoanalitica nel complesso appare promuovere il passaggio ad un maggiore lavoro su di sé e mobilitare il processo di cambiamento, anche nei rapporti intrafamiliari e con l’ambiente; 5) L’analisi del profilo dei quattro casi la cui osservazione ha raggiunto e superato T4 fornisce elementi aggiuntivi sulla qualità della relazione terapeutica, e sul suo influsso sull’evoluzione del caso; 6) appare opportuno convalidare su campione più esteso i risultati, che indicano precise linee di evoluzione terapeutica; e 7) organizzare in modo più strutturato il rapporto con le realtà sanitarie, superando alcune problematiche organizzative e pregiudiziali, ad esempio quelle relative alla ricerca in ambito clinico, più presenti nell’ambito psicoanalitico che in quello sanitario; dai primi risultati, la ricerca appare invece costituire elemento favorevole all’evoluzione del processo terapeutico.

Quesiti: possibili sviluppi: 1) studio sul rapporto tra processo psicoanalitico e modificazione nell’uso dei farmaci; 2) studio sull’incremento della relazione tra strutture sanitarie e clinica psicoanalitica; 3) approfondimento del rapporto tra transfert e controtransfert nel processo psicoanalitico (Formazione della diade analitica).

Key words: transference/countertransference relationship; Psychoanalysis and mental Health; facilitated fees; Extension of Psychoanalysis.

Contatto di riferimento: Licia Reatto, Centro Milanese di Psicoanalisi: liciareatto@hotmail.com

https://www.opendoorreview.com/ (sotto la voce: Naturalistic, pre-post quasi experimental studies)