Huber D., Zimmermann J., Henrich G., Klug G. (2012) Confronto fra terapia cognitivo-comportamentale e psicoanalisi. Z.Psychosom.Med.Psychother. 58, 299–316 (sintesi a cura di L.Solano)

Sintesi dell’articolo a cura di L.Solano

Confronto tra la terapia cognitivo-comportamentale e quella psicoanalitica e psicodinamica in pazienti depressi – uno studio con follow-up di 3 anni. Realizzato in collaborazione tra 4 Università tedesche. L’ambulatorio era situato all’Università di Monaco, Dipartimento di Medicina Psicosomatica e Psicoterapia.

Presupposti

– le psicoterapie brevi risultano efficaci nel trattare un episodio depressivo nell’immediato

– rarissimi sono gli studi che hanno valutato l’incidenza di recidive

– per questo motivo è utile uno studio che abbia un follow-up di 3 anni

– è inoltre utile capire i possibili motivi di una maggiore efficacia di un tipo di psicoterapia nel prevenire recidive. Una ipotesi è un maggiore cambiamento strutturale, al di là del miglioramento sintomatico

Inoltre (Solano): la maggior parte degli studi confrontano i diversi tipi di psicoterapia uguagliando i tempi (brevi) e rendendo obbligatorio l’attenersi ad un manuale. Spesso vengono utilizzati allievi in formazione (dottorandi, specializzandi, ecc.) In questo modo vengono rese di fatto uguali, come poi appare dai risultati.

Metodo

Sono stati selezionati 119 pazienti che si erano rivolti all’ambulatorio del Dipartimento di Medicina Psicosomatica e Psicoterapia, Univ. di Monaco, con punteggio al BDI superiore a 16 e diagnosi di episodio di depressione maggiore unipolare. I pazienti sono stati assegnati a caso a Psicoanalisi (PA), Psicoterapia psicodinamica (PD), Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT). Dopo 19 rifiuti o dropout iniziali i 3 gruppi sono risultati rispettivamente di 35, 31, e 34 (totale 100) Solo 5 dropout nel corso del trattamento. 18 pazienti non sono stati rintracciati al follow up. I gruppi al follow-up sono di 30, 25 e 23. Non ci sono differenze significative tra i gruppi in termini di dropout in nessuna fase.

Misure

Si è cercato di andare al di là della valutazione dei sintomi, misurando problematiche sociali-interpersonali e struttura di personalità.

Sintomi: BDI e scala globale (GSI) dell’ SCL-90R. La discesa del BDI sotto 10 viene considerata guarigione, in accordo a direttive nazionali e internazionali.

Funzionamento sociale-interpersonale: Inventory of Interpersonal Problems, 64 item (Horowitz et al., 1988). 

Struttura di Personalità, come schema di sé: INTREX Introject Questionnaire. La misura può essere concepita sia in termini psicoanalitici che cognitivi: nel primo caso può essere concepita come un insieme di autorappresentazioni internalizzate , che comprendono autovalutazioni, comportamenti rivolti verso il sé, immagini del sé; nel secondo come credenze nucleari riguardanti il sé e tendenze nell’elaborazione delle informazioni.

I partecipanti hanno riempito i questionari all’inizio, al termine del trattamento, tre anni dopo il termine.

Trattamento e terapeuti

I pazienti sono stati assegnati a caso ai trattamenti, non al terapeuta, che è stato scelto con la comune contrattazione da un elenco.

I trattamenti sono stati effettuati da 21 terapeuti esperti (nessun allievo) e sono stati condotti secondo l’abitudine e il giudizio clinico dei terapeuti.  Sono quindi risultati di durata e intensità diversa:

Psicoanalisi: in media 39 mesi, 234 sedute (2-3 volte a settimana, lettino)

Psicoterapia Psicodinamica: in media 34 mesi, 88 sedute (una volta a settimana, vis à vis)

Terapia Cognitivo-Comportamentale: in media 26 mesi, 45 sedute (una volta a settimana, vis à vis).

Risultati

Età media 33 anni (23-49). 71% femmine, 42% single, 28% separati, 30% in rapporti stabili. 5 anni in media di disturbo depressivo. Non ci sono differenze tra i 3 gruppi in queste variabili.

In assenza di manuale, un campione di sedute è stato esaminato da giudici ciechi che hanno valutato che le sedute seguissero effettivamente il modello dichiarato.

L’articolo prende a riferimento la CBT. Tutti i metodi ottengono risultati significativi sia al termine del trattamento che a 3 anni. Però:

BDI: Al termine PA e PD tendenzialmente più efficaci della CBT. Dopo 3 anni PA e PD risultano più efficaci, PA in modo significativo. Da notare che la media nei pazienti trattati con CBT è risalita oltre i 10 (12,15) cioè di nuovo nell’area clinica, mentre è rimasta nell’area asintomatica (4,2 e 8,3) con PA e PD. 

GSI dell’ SCL-90: Al termine PA significativamente, PD tendenzialmente più efficace. A 3 anni PA significativamente più efficace, PD simile.

Inventory of Interpersonal Problems: Sia PA che PD risultano significativamente più efficaci sia al termine che a 3 anni. 

INTREX Introject Questionnaire (schema di sé): Al termine PA tendenzialmente più efficace, PD simile. A 3 anni PA significativamente più efficace, PD simile.

 

Sintesi dei risultati: La Psicoanalisi risulta significativamente più efficace della terapia cognitivo-comportale a 3 anni dal termine del trattamento sia sui sintomi  (depressivi e generali), sia sul funzionamento interpersonale e sul miglioramento dello schema di sé.  La psicoterapia psicodinamica risulta significativamente superiore alla terapia cognitivo-comportamentale solo nell’ambito del funzionamento interpersonale. Da rimarcare che a 3 anni la media al BDI nei pazienti trattati con terapia cognitivo-comportamentale è risalita sopra 10 (cutoff clinico) cosa che non accade con le altre due terapie (la differenza è significativa per la psicoanalisi).

 

SINTESI E RIFLESSIONI GENERALI

1)   La maggior parte delle ricerche confrontano i diversi tipi di psicoterapia uguagliando i tempi (brevi) e la frequenza (in genere una volta la settimana) e rendendo obbligatorio l’attenersi ad un manuale. Spesso vengono utilizzati allievi in formazione (dottorandi, specializzandi, ecc.).

In questo modo:

– le psicoterapie vengono rese di fatto uguali, come poi appare dai risultati

– le psicoterapie che vengono valutate sono solo una pallida analogia di quanto viene effettuato nel mondo reale.

   La reale importanza clinica di questi studi è quindi piuttosto scarsa.

   Lo studio di Huber et al. studia la pratica psicoterapeutica come viene effettuata nel mondo reale:

– utilizzando operatori che fanno realmente gli psicoterapeuti da diversi anni

– lasciandoli liberi di applicare la loro tecnica nel modo che ritengono opportuno

– permettendo al paziente una scelta del terapeuta (anche se nell’ambito di un

  determinato modello)

– non prescrivendo l’impiego di manuali

2)  La maggior parte delle ricerche valuta solo gli effetti a breve termine delle psicoterapie. Lo studio di Huber et al. prevede un follow up a 3 anni.
3)  In queste condizioni la psicoanalisi mostra una totale superiorità sulla terapia cognitivo-comportamentale su tutti i parametri esaminati, sintomi depressivi e generali, funzionamento interpersonale e miglioramento dello schema di sé. In particolare dopo 3 anni la media al Beck Depression Inventory è risalita al di sopra di 10 (cutoff clinico) nei pazienti trattati con terapia cognitivo-comportamentale, mentre è rimasta ampiamente al di sotto (intorno a 4) con la psicoanalisi.

4)  La Psicoanalisi risulta ampiamente più dispendiosa e impegnativa: in media 39 mesi, 234 sedute versus 26 mesi, 45 sedute della terapia cognitivo-comportamentale.

E’ evidente che durata e frequenza sono componenti inseparabili dalle rispettive tecniche e che non è quindi possibile distinguerle dal resto del trattamento: uno psicoanalista non è grado di effettuare niente che somigli a una psicoanalisi in 45 sedute; un terapeuta cognitivo-comportamentale probabilmente non saprebbe cosa fare con un paziente 3 volte a settimana per 234 sedute.

Ciò che sicuramente viene sfatato in questo lavoro è che si possano ottenere gli stessi risultati con un impegno 4 volte minore, e che la terapia cognitivo-comportamentale sia il trattamento di elezione per la depressione.