D.: Dottor De Masi, sono noti il suo interesse e la sua lunga esperienza nel campo del trattamento psicoanalitico della psicosi, che dopo una serie di importanti articoli hanno recentemente dato origine al volume Vulnerabilità alla psicosi edito da Cortina nel 2006. Come sintetizzerebbe le linee di fondo del suo pensiero su questo argomento?
R.: Prima di rispondere in termini teorici desidero fare un discorso che riguarda me come persona. Ho fatto lo psichiatra fino a quarant’anni e ho lavorato per quindici o sedici anni nell’istituzione psichiatrica. Sono stato dirigente di un servizio di cura, post cura e prevenzione, e ho visto decine e decine di pazienti psicotici che ho cercato di aiutare con la comprensione empatica e con gli psicofarmaci. Quando sono diventato psicoanalista mi sono chiesto se era possibile comprendere non solo il tipo di sofferenza di questi pazienti, ma anche cercare quali fossero gli eventuali modi per trasformarla. Io credo nel potere terapeutico della psicoanalisi: nel caso dei pazienti psicotici essere analisti offre dei vantaggi rispetto all’essere psichiatra. L’analista può concentrarsi su pochi pazienti, li ascolta giorno per giorno e ha dei punti di riferimento nelle teorie e nei modelli della sua disciplina. Per lungo tempo non ho osato, tuttavia, prendere in analisi un paziente psicotico. Sebbene avessi una lunga esperienza clinica come psichiatra, nella stanza di analisi mi sentivo sprovvisto degli strumenti di comprensione e trasformazione necessari. Tuttavia, siccome non possiamo sempre scegliere e selezionare come vogliamo i nostri pazienti, mi è capitato a volte di trovarmi di fronte a casi francamente psicotici, che avevano avuto un esordio psicotico, o che in modo larvato stavano sviluppando uno stato psicotico. Devo dire che le mie prime prese in carico analitiche mi hanno portato a degli insuccessi. Penso che una delle ragioni di questo esito sfortunato era determinata dal fatto che io ascoltavo il paziente psicotico con lo stesso orecchio con cui ascoltavo il paziente nevrotico. Mi aspettavo associazioni significative, sogni da poter discutere e interpretare con il paziente, o anche che si sviluppasse una forma di dipendenza di tipo transferale che normalmente si crea nei pazienti nevrotici anche di una certa gravità. In particolare un paziente, che ho descritto nel mio libro, mi ha insegnato molto e mi ha indotto pensare in modo creativo sul trattamento analitico della psicosi. Dopo otto anni di trattamento avevo considerato il miglioramento avvenuto in analisi come un cambiamento stabile, ed ero stato indotto a pensare che avesse raggiunto un assetto nella struttura della personalità difficilmente reversibile. Si trattava di un paziente con allucinazioni acustiche che aveva avuto un grave break-down psicotico. In un articolo pubblicato sull’International journal of psychoanalysis sul super-io e le allucinazioni, avevo descritto il suo percorso per uscire dal mondo persecutorio e mi ero interrogato sulle ragioni del suo miglioramento. Dopo aver pubblicato l’articolo, questo paziente ebbe una grave crisi psicotica, ancora più grave di quella che lo aveva condotto in analisi. A causa di questo doloroso insuccesso, esaminai a lungo le ragioni di questo fallimento e arrivai pensare con maggiore chiarezza alle ragioni della ricaduta. Capii meglio quello che non avevo preso analiticamente in considerazione, e riuscii piano piano a individuare un’attitudine e un setting specifico per lo stato psicotico connaturato alla specificità del disturbo. Non intendo tanto il setting formale, che rimane lo stesso anche se il paziente psicotico ci metterà più tempo a fidarsi dell’analista e a sdraiarsi sul lettino. Intendo un setting mentale, consistente nell’attitudine a capire il disturbo del pensiero, le modalità del funzionamento mentale psicotico, e in particolare le premesse che conducono il paziente psicotico alla costruzione delirante o allucinatoria. In altre parole mi sono sforzato di penetrare più a fondo la natura specifica del disturbo psicotico, e da questa mia riflessione sono nati gli articoli successivi pubblicati nell’International. Ascoltando meglio i pazienti che sono venuti da me successivamente, ho potuto davvero aver fiducia in una nuova modalità per aiutarli a venire fuori dall’imprigionamento psicotico. Una delle mie intuizioni è che esiste una lunga storia infantile che prepara lo stato psicotico dell’adulto. Questi pazienti abitano dentro una struttura psicopatologica che ha cominciato a prendere forma precocemente nell’infanzia e ha accompagnato il paziente fino alle soglie della maturità. Sin da piccolo il paziente destinato a sviluppare una psicosi si è ritirato dalla realtà emotiva, ha vissuto in una realtà dissociata, costruendo un mondo di immaginazione che progressivamente lo ha colonizzato ed è diventato delirio. Io ho una formazione kleiniana, ho fatto un’analisi kleiniana e ho avuto supervisioni di indirizzo kleiniano. All’inizio della mia attività ho cercato di seguire gli autori di questa scuola che si occupavano della psicosi e in particolare Rosenfeld, di cui ho curato l’edizione degli scritti nei Quaderni del Centro Milanese, tradotti inglese Rosenfeld at Work, pubblicato da Karnac. Pur essendomi formato seguendo il pensiero degli autori post-kleiniani, so essermi costantemente evoluto, e di saper considerare ora con la giusta prospettiva i contributi degli autori che mi hanno preceduto. Posso dire che in questo momento mi sembra di avere raggiunto una visione panoramica e comprensibile della psicopatologia psicotica (di come si presenta nella stanza di analisi), e di poter intuire come si può lavorare in seduta con questi pazienti. Questo non vuol dire che è possibile mietere successi, ma piuttosto sapere quali possono essere le difficoltà da affrontare. Più conosciamo i problemi clinici, più siamo in grado di pensare a una loro eventuale soluzione. Per la mia esperienza terapeutica, devo molto anche ad alcuni miei colleghi più giovani, che lavorano con pazienti psicotici e che regolarmente incontro, individualmente e in gruppo, come supervisore. E’ molto importante per me poter discutere il materiale di molti casi analitici, e non limitarmi ai pochi casi che è possibile vedere singolarmente e che hanno contribuito alle mie intuizioni sulla terapia dello stato psicotico. Studiando il processo psicotico ci si rende conto di come e ci si avvicina sempre di più allo studio delle funzioni inconsapevoli che regolano la nostra vita psichica. Si percorre perciò un cammino parallelo a quello delle neuroscienze, che cercano di capire come funzionano le emozioni elementari e i meccanismi cerebrali primitivi lontani dalla coscienza. L’elemento nuovo che mi sembra di aver portato all’attenzione di chi tratta pazienti psicotici è come aiutare il paziente a uscire dal delirio, che diventa una prigione da cui non è facile evadere e che lo stesso paziente alimenta senza esserne consapevole. Un lavoro importante, che si deve fare con questi pazienti, consiste nel renderli consapevoli di come il delirio conquista la loro mente. Una volta che il paziente è uscito dalle prese del delirio, l’analista deve aiutarlo a costruire una reale identità emotiva, e lavorare contemporaneamente per evitare che sia di nuovo attratto verso l’esperienza delirante che si ripresenta costantemente. In particolare, nella terapia analitica dei pazienti psicotici è utile l’analisi dei sogni, che non vanno interpretati in senso simbolico e che possono illustrare la modalità, specifica per ogni paziente, con cui l’esperienza delirante riconquista la sua mente.
D.: Mi sento a questo punto quasi obbligato a farle una domanda sul transfert. Qual è il ruolo del transfert e delle interpretazioni di transfert nel trattamento delle psicosi? C’è a questo proposito una sua concezione specifica, o le sue idee sul transfert hanno una portata più generale e indipendente dalla gravità della psicopatologia?
R.: Due capitoli del libro Vulnerabilità alla psicosi trattano del transfert che può svilupparsi nel corso del trattamento dei pazienti psicotici: la psicosi di transfert e il transfert psicotico. Quello che viene trasferito nella figura dell’analista in queste due condizioni è l’esperienza delirante. Ossia l’analista viene inglobato nel delirio del paziente. Nella psicosi di transfert ciò deriva da fraintendimenti ripetuti dell’analista rispetto alla comunicazione del paziente, e per questo l’esperienza delirante rimane limitata al rapporto analitico. Il transfert psicotico vero e proprio si realizza, invece, quando il delirio non è più contenuto, dilaga anche nella stanza di analisi e contamina quello che Freud chiamava il transfert irreprensibile. Entrambe le situazioni sono pericolose perché possono compromettere la terapia analitica. Quando si sviluppa un transfert psicotico il trattamento è fortemente a rischio, dato che anche l’analista, che dovrebbe essere mantenuto in una posizione estranea al nucleo psicotico, rientra nel delirio e dunque perde la sua autonomia.
Per rispondere alla seconda parte della sua domanda posso dire che, indipendentemente dal mio lavoro sulla psicosi, ho sviluppato alcune idee specifiche sulle tecniche da impiegare nei singoli casi nel trattare il transfert. Diciamo che dobbiamo prima definire che cosa intendiamo per transfert, dato che gli analisti hanno concezioni diverse sia sulla sua definizione che sulla natura del transfert. Io sono un analista eminentemente clinico. Parto cioè dalla mia esperienza con il paziente per arrivare ad alcune concettualizzazioni di carattere generale, cioè per passare a un livello teorico e mi riferisco in questo caso alla teoria della tecnica. Mi ha sempre interessato il problema del potere curativo e trasformativo dell’analisi, e di conseguenza ho considerato a lungo dentro di me il valore curativo dell’interpretazione di transfert. Per me la cura analitica coincide con lo sviluppo del paziente, e con la capacità dell’analista di nutrire psicologicamente ed emotivamente chi si affida alle sue cure. Per produrre trasformazioni utili allo sviluppo, il paziente deve trovare nell’analista un oggetto capace di promuovere la sua crescita mentale. Molta parte del processo terapeutico dipende, infatti, dalla capacità dei due protagonisti, analista e analizzando, di creare una relazione utile allo sviluppo. In parole povere, quello che cura è la relazione analitica, ossia la possibilità di sviluppare una relazione di dipendenza utile allo sviluppo. Naturalmente la capacità di sperimentare una dipendenza utile allo sviluppo emotivo differisce nei singoli pazienti, non solo a seconda della loro recettività ma anche della la presenza o meno di strutture psicopatologiche, che operano contro la possibilità di instaurare legami significativi che possano essere la base per le esperienze emotive. Vi sono pazienti che hanno avuto genitori poco recettivi e che per questo hanno dovuto arrestare il loro sviluppo. In presenza di un ascolto attento e sensibile possono riprendere in analisi il cammino interrotto e sviluppare una buona percezione emotiva dei loro stati mentali. Non avviene così in quei pazienti che hanno, invece, sviluppato strutture patologiche (perverse, borderline o psicotiche) e che vivono rinserrati in esse. Qui la parte sensibile e viva non ha solo subito un arresto ma è stata profondamente deteriorata dal processo patologico. Non è possibile cercare di svilupparla prima di aver operato lungamente per togliere potere a quelle strutture e funzioni distorte che dominano il paziente. Diciamo che, invece, va per la maggiore tra gli analisti l’idea che il progresso in analisi abbia a che fare con l’analisi del transfert. Ecco, io ritengo che questo concetto debba essere rivisitato per collocare la relazione di transfert nella giusta prospettiva. Perché se noi pensiamo all’interpretazione di transfert come alla via regia per il cambiamento, allora dobbiamo prima di tutto dire cosa viene trasferito nel transfert. La primitiva concezione di Freud era che la nevrosi aveva origine da un complesso infantile, e che questo complesso infantile veniva trasferito nella figura dell’analista, il quale interpretando il transfert poteva aiutare il paziente a comprendere il suo legame con l’oggetto del passato, che in questo modo veniva recuperato alla memoria. La conoscenza del passato avrebbe favorito la percezione corretta della storia infantile.
D.: Sciogliere il falso nesso
R.: Sciogliere il falso nesso. Dato che lo stesso Freud ha esplicitamente affermato che la cura analitica è fondata sull’analisi del transfert, questa idea non è mai stata messa in discussione. Questo concetto è stato ulteriormente ampliato da Strachey ed è passato nel pensiero kleiniano e postkleiniano, e in particolare nel contributo di Betty Joseph, che vede il transfert permeare ogni espressione del paziente. Anzi, per la Joseph non è possibile riportare il paziente al passato prima di avere interpretato il qui ed ora a lungo.
D.: Il transfert come situazione totale
R.: In modo molto semplice, il transfert secondo il modello freudiano è la trasposizione del passato nella figura dell’analista, mentre per il modello kleiniano il transfert consiste in una proiezione inconsapevole di parti del mondo interno del paziente nell’analista. Ne consegue che l’analista deve interpretare il transfert in modo da restituire al paziente ciò che gli appartiene. In questo modo l’analista restituisce l’esperienza del passato o parti del paziente a lui stesso, aumentandone l’insight e integrando la sua identità. Tutto questo è molto ragionevole e utile, ma si può prestare a qualche fraintendimento, se lo si estende in modo indiscriminato nella pratica clinica. E’ vero che in ogni analisi è essenziale l’analisi del transfert? Davvero il transfert è ubiquitario e si sviluppa costantemente nel processo analitico? Non finiamo in questo modo per trattare quello che dice il paziente come un enunciato che deve essere trascritto in un significato unico ed è sempre da ricondurre al transfert? Non avete mai sentito pazienti che si lamentano del fatto che pretendiamo di essere onnipresenti in ogni loro comunicazione? Sempre più spesso incontriamo pazienti che hanno avuto bloccata l’esperienza emotiva, e che per questo non hanno potuto sviluppare le loro capacità relazionali. Questi pazienti hanno bisogno di una mente recettiva – e questa è anche una regola generale – che permetta di sviluppare quelle potenzialità intuitive ed emotive che sono rimaste bloccate. Nel loro caso i genitori o figure del passato non hanno, per dirla con Bollas, funzionato da oggetti trasformativi. Il lavoro che viene richiesto all’analista in questi casi prescinde molto spesso dall’interpretazione del transfert, che naturalmente ove sia presente deve essere interpretato. Il paziente di solito ci comunica che è di fronte a un problema che non sa risolvere. L’analista deve lavorare in modo tale che il paziente sviluppi i mezzi per comprendere e risolvere quel problema: cercare di indagare quale nucleo celato si nasconde dietro la sua domanda e quale è il suo transfert potrebbe portare noi e il paziente fuori strada. Per me l’interpretazione, in luogo di essere una rivelazione di significati, dovrebbe essere un’interrogazione che apre la mente del paziente a ulteriori domande. In ogni caso, quello che cura in analisi è la relazione analitica, che dipende dalla recettività analitica dell’analista. La relazione analitica comporta il riconoscimento del transfert, ma deve includere una molteplicità di domande e di interazioni creative. E’ importante vedere cosa succede quando l’analista si comporta in modo non recettivo e non creativo. Se ad esempio l’analista non sa ascoltare, si creerà una situazione che ripete la relazione del passato, e in questo caso il paziente identifica l’analista con la mente poco recettiva della madre o del padre. Questo non è un transfert ma piuttosto un’impasse analitica che ripete, nell’inconscio del paziente, la stessa relazione patogena con un oggetto primario. L’analista poco recettivo inibisce lo sviluppo della relazione analitica e si presta, pertanto, ad essere oggetto di proiezione. Io sono convinto che il lavoro analitico si fonda sulla capacità intuitiva, emotiva e immaginativa dell’analista, e che il transfert deve essere interpretato quando c’è, per permettere lo sviluppo della relazione analitica.
D.: Mi sembra dunque di capire che la sua concezione del transfert è più vicina all’idea classica: “i transfert” che il paziente fa nel corso del trattamento, e che ovviamente quando ci sono vanno interpretati. Un’idea che appare piuttosto lontana da quella del transfert come fenomeno ubiquitario della stanza d’analisi, affermatasi in autori postkleiniani come la Joseph
R.: In psicoanalisi esiste un largo spettro di significati riguardo a molti concetti operativamente importanti. Un analista può pensare al transfert come lo intendeva Freud, oppure come lo ha prospettato Melanie Klein, o come lo prospettano oggi gli intersoggettivisti e così via. A mio parere è opportuno fare una distinzione fra il transfert, che va interpretato, e la relazione, che va fatta crescere. Mentre il transfert parte dal paziente, dal passato secondo Freud, dal mondo interno secondo Klein, la relazione analitica invece dipende dall’interazione fra paziente e analista, ed è favorita grandemente dalla recettività di quest’ultimo. Freud ha sottolineato un aspetto particolare del transfert, che è quello riferito al passato. Però egli ce ne ha presentato una concezione molto articolata nelle sue applicazioni cliniche. Il lavoro sull’amore di traslazione, ad esempio, è pieno di intuizioni molto utili nel lavoro clinico. A un certo punto Freud parla del transfert erotico come un attacco alla dipendenza analitica. Quando dice che la paziente nel tentativo di sedurre eroticamente l’analista vuole insidiarne il ruolo, sta parlando di un transfert aggressivo e dell’attacco alla dipendenza, argomento ripreso da Abraham nel lavoro sul transfert dei pazienti narcisisti.
D.: Un transfert che attacca la relazione analitica
R.: Che attacca la relazione analitica e sottrae il paziente alla crescita; in altre parole, se il paziente vuole avere una relazione amorosa o erotica con l’analista considererà l’analisi come una perdita di tempo. Altre concettualizzazioni, come quella della Klein, vedono il transfert come regolato dai meccanismi di identificazione proiettiva, come parti del paziente che vengono proiettate ed espulse nell’analista. Mentre Freud riteneva che il disturbo mentale dipendesse da un fatto accaduto nel passato, che andava riportato alla memoria ed elaborato, per Melanie Klein il disturbo del paziente deriva da un meccanismo di scissione e proiezione di parti di sé. L’importanza che la Klein e i kleiniani danno all’interpretazione di transfert si giustifica per il fatto che attraverso l’interpretazione di transfert (cioè di quanto è stato trasferito) il paziente possa riappropriarsi delle parti proiettate. Ma il limite di ogni concettualizzazione analitica è la pretesa di essere esaustiva. La mia idea è che il contributo dei singoli autori deve essere applicato a momenti specifici del singolo paziente e non a tutto il paziente o al complesso del processo analitico. Mentre, ad esempio, Freud coglie alcuni aspetti di alcuni pazienti, la Klein ne coglie degli altri e Winnicott degli altri ancora. Io personalmente sono molto attento alla storia del paziente e cerco di capire attraverso quale costellazione emotiva, quale atmosfera egli ha potuto o non ha potuto svilupparsi, o in quale modo ha potuto prendere una certa direzione di sviluppo piuttosto che un’altra. La mia idea è che conviene fare delle ipotesi ricostruttive del passato del paziente prima di incominciare a lavorare. E’ sempre consigliabile utilizzare le interviste preliminari e la prima parte dell’analisi per capire di cosa il paziente è mancante e con quale struttura patogena si è identificato. Sia nello studiare la perversione che la psicosi questa linea-guida è stata importante…..
D.: A proposito, c’è relazione fra psicosi e perversione?
R.: C’è una relazione diciamo nella struttura nucleare ma non nella potenzialità patogena. Entrambe possono essere considerate come un ritiro psichico, una presa di distanza dalle relazioni emotive ed interpersonali. Ma mentre la perversione mantiene un certa staticità (la parte perversa rimane in equilibrio più facilmente con la parte sana) la psicosi ha una potenzialità distruttiva enorme. Non bisogna dimenticare che nell’ottocento la schizofrenia fu definita da Kraepelin dementia praecox, perché portava a un deterioramento mentale grave. Nella psicosi operano meccanismi fortemente autodistruttivi. La distruzione avviene nella capacità di pensare e di percepire emozioni; nella psicosi si realizza l’annientamento, a volte irreversibile, delle basi della personalità. I meccanismi di ritiro in uno stato di eccitamento o in fantasie sessualizzate di potere sono presenti anche nelle perversioni, ma non interferiscono grandemente con il legame con la realtà e con le funzioni del pensiero. Per tornare all’argomento di prima, io penso che anche nelle perversioni non si può lavorare solo sul transfert perverso. Il transfert perverso, descritto da vari autori, non è appannaggio solo dei pazienti perversi. L’attacco alla capacità analitica può riguardare qualsiasi disturbo del carattere, e non è specifico del trattamento analitico della perversione. A mio parere, occorre lavorare sul nucleo della perversione, sulla sessualizzazione della mente, che equivale a uno stato mentale drogato che attira il paziente, lo eccita e lo impoverisce. Quello che viene perduto è il mondo delle relazioni emotive, ma a differenza che nella psicosi il senso di realtà al di fuori del nucleo perverso rimane integro.
D.: Questo ci porta a un altro concetto da lei proposto che è quello di inconscio emotivo, la cui alterazione o mancata strutturazione sarebbe all’origine delle patologie più gravi. Potrebbe tratteggiarlo brevemente e dire in che cosa differisce dall’inconscio non rimosso fondato sulla memoria implicita di cui parlava Mancia, o dall’inconscio “cognitivo” teorizzato da Imbasciati? Mancia purtroppo non può più intervenire, ma l’impressione è che abbiate in mente qualcosa di analogo, e che vi siano state nel passato recente delle incomprensioni reciproche, dovute più che a questioni di sostanza a questioni terminologiche. Mi spiego: tutti e tre fate riferimento a un inconscio antecedente a quello dinamico classico fondato sulla rimozione, e tutti e tre considerate fondamentale il rapporto con le neuroscienze.
R.: Ho usato il termine inconscio emotivo nel lavoro sull’inconscio e la psicosi pubblicato nell’International del 2000, per sottolineare che nel paziente psicotico non si sono formate le condizioni per sviluppare i presupposti delle emozioni. Gli uomini non nascono con un apparato per percepire le loro emozioni, ma posseggono la potenzialità per svilupparlo. Come ci ha insegnato Bion, perché questo apparato si sviluppi è necessaria una madre che dia delle risposte idonee e confermi la prenconcezione emotiva del bambino. Quello che io ho visto nella gran parte dei pazienti con gravi patologie, non solo perversi ma anche borderline e naturalmente psicotici, è che in questi pazienti non c’è stato un reale maltrattamento, ma piuttosto è esistita una mancanza di strutturazione della psiche, intendendo con ciò una mancanza di risposte adeguate allo sviluppo. Non si è sviluppato, pertanto, un apparato capace di percepire le proprie emozioni ed esserne consapevoli. Si dice che per funzionare adeguatamente bisogna avere una teoria della mente. I pazienti psicotici sono pazienti che non hanno una teoria della mente, un apparato per percepire le emozioni e comprendere le emozioni degli altri. Quando parlo dell’inconscio emotivo, io non penso all’inconscio non rimosso, teorizzato alcuni neuroscienziati e ripreso da Mancia nel lavoro clinico. Quando parlo di inconscio emotivo non mi riferisco a un concetto topografico, ma piuttosto di funzioni inconsapevoli che fondano le coordinate dell’identità personale e della percezione di essere al mondo. Mancando di questo apparato, il paziente si pone al di là della possibilità di comprendere la stessa interpretazione analitica, che presuppone l’esistenza di una percezione emotiva e del linguaggio simbolico; egli non ha l’apparato per ricevere. Per questo il lavoro con i pazienti psicotici è così disarmante. L’inconscio emotivo cui penso non ha parentele con la memoria implicita che verrebbe mobilizzata in analisi man mano che emergono esperienze primitive …
D.: Nel transfert, nei sogni…
R.: Secondo me bisogna intendersi. Quando parlo di inconscio emotivo credo di parlare di funzioni inconsapevoli che servono come contenitori degli stati emotivi. Esistono funzioni inconsce che non potranno mai diventare consapevoli. Ad esempio, non sappiamo come si formano i pensieri, sappiamo soltanto che siamo in grado di formulare dei pensieri (i pensieri arrivano), ma il modo in cui si formano i pensieri ci è ignoto.
D.: Conosciamo solo il prodotto finito
R.: Appunto, e questo secondo me è un processo inconsapevole. La mancanza dell’inconscio emotivo produce dei mostri, i deliri e le allucinazioni. Questo non va inteso in modo meccanico o immediato. Esiste un lungo percorso nel corso del quale, proprio in virtù del mancato funzionamento e della crescita dell’inconscio emotivo, si produce quella dissociazione dalla realtà psichica che in molti casi arriva allo stato psicotico. Mancia a mio avviso non fa distinzione fra inconscio e inconsapevole. Noi lavoriamo sull’inconsapevolezza, il miglioramento che avviene in analisi (e questo si può dire di ogni analisi) è un aumento della consapevolezza e non della coscienza. Anche nello stato psicotico il paziente delirante è conscio del suo delirio (lo ricorda e può ricostruirlo), ma è inconsapevole del modo con cui egli costruisce l’esperienza delirante. Secondo Mancia, l’inconscio non rimosso o memoria implicita può emergere nel ricordo nel corso del processo analitico. Io non so se questo avvenga, ma il mio punto di vista è diverso dal suo. Il mio scopo non è far emergere tracce memorizzate e apparentemente perdute in un passato senza rimozione, ma di aiutare il paziente a sviluppare in analisi la capacità di pensare e di percepirsi emotivamente, funzioni che sono state spesso parassitate da strutture patogene, spesso originate da traumi emotivi. Quando io parlo di inconscio emotivo (operante nell’individuo nevrotico che usa la rimozione), parlo della possibilità di usare in modo libero le emozioni, di riconoscerle e di poter costruire così costantemente la propria realtà psichica, un processo che avviene in modo non consapevole in ogni persona normale o mediamente nevrotica. Esistono, a mio parere, una serie di apprendimenti inconsapevoli che vanno a costituire la struttura di base della nostra personalità, il cui funzionamento sfugge alla nostra comprensione e al ricordo consapevole. Io presumo che le esperienze che sono alla base del funzionamento dell’inconscio emotivo passano attraverso i primissimi processi di introiezione sensoriale, sui quali è difficile indagare perché sfuggono ad ogni consapevolezza. Come psicoanalisti possiamo indagare solo sui fenomeni inconsci che sono stati rimossi o su quanto emerge nella relazione analitica, ma non su quanto è stato “creato” nel momento in cui si gettano le basi della nostra personalità destinate a sviluppare il nostro mondo relazionale. L’acquisizione dell’emotività e della percezione del Sé è qualcosa che avviene nella primissima fase della vita, attraverso procedure non verbali e inconsapevoli. Per me l’inconscio emotivo non ha niente a che fare con l’inconscio non rimosso. I pazienti che sono oggetto delle mie riflessioni non hanno la capacità di pensarsi emotivamente, perché da bambini hanno risposto alla mancata empatia materna isolandosi, cioè ritirandosi in un mondo fatto di immaginazione. Questo è il grave handicap dei pazienti borderline e psicotici. Mentre nel nevrotico l’emozione viene rimossa oppure viene scissa e proiettata, nello psicotico mancano addirittura i presupposti per questo tipo di operazione. Perché il paziente psicotico non può utilizzare il pensiero simbolico? Perché per simbolizzare bisogna essere in relazione emotiva con l’altro. Se si é soltanto in rapporto con oggetti di fantasia si assimilerà solo la realtà della fantasia, che è concreta e non simbolica. Come ci ha spiegato Hanna Segal, per poter arrivare al simbolo è necessaria la percezione di separatezza. Quando questi pazienti entrano in contatto con la realtà psichica e con le relazioni umane sono del tutto sguarniti emotivamente. Prendono atto che c’è un mondo sconosciuto che non hanno mai abitato: ho un paziente, ingegnere, che ha avuto un episodio psicotico da cui è uscito, che si è talmente innamorato del pensiero che esiste la realtà psichica che si è iscritto a psicologia per capire cosa sono le emozioni. Naturalmente il suo vero apprendimento sarà la seduta analitica e non la facoltà di psicologia.
D.: Quindi quelle che hanno i pazienti psicotici non sono emozioni…
R.: Sono delle percezioni sensoriali, perché il paziente psicotico vive in un mondo di sensazioni. Le allucinazioni, piacevoli o spiacevoli, dolci o terrifiche, sono esperienze sensoriali. Il paziente psicotico sente, vede ma è incapace di comprensione psichica e di pensiero.
D.: D’accordo, ma torno a chiederle se tutto ciò non possa avere a che fare con accadimenti o esperienze relazionali precoci e loro eventuali fallimenti che sono custodite nella memoria implicita
R.: Per quanto io valorizzi il concetto di memoria implicita, credo che un approccio di questo genere rischia di essere semplicistico. La complessità delle trasformazioni che devono avvenire nel corso dell’esperienza analitica, va molto al di là di quanto alcuni di noi prospettano nei loro resoconti clinici come una specie di rinascita o di ricostituzione dell’integrità personale e delle emozioni personali. Basta pensare agli effetti che il trauma emotivo ha sul bambino e sulla sua crescita emotiva. Le faccio l’esempio di un paziente in analisi con me da alcuni anni. Ha avuto un episodio psicotico prima di cominciare l’analisi. Ora è molto migliorato e si è messo in un rapporto emotivo con una ragazza, un rapporto sotto molti aspetti importante per entrambi. Recentemente, poiché i conflitti e gli scontri erano frequenti tra loro, ha deciso di separarsi da lei. Si presenta in seduta dicendo che ha deciso di lasciare la ragazza, ne ha parlato con i genitori e gli sembra molto chiaro che è meglio per lui separarsi da questa ragazza anche se sa di volerle molto bene. E’ tranquillo. A me sembra che egli non percepisca alcun dispiacere per questa decisione, ma tengo questa osservazione per me. Il paziente arriva il giorno dopo e dice che ha delirato (da molto tempo i suoi deliri vengono riportati costantemente in analisi e vengono elaborati insieme). Io gli chiedo di dirmi che cosa può essere successo, risponde che ieri si è sentito angosciato, come se avesse perso i punti di riferimento (ma non dice che questo aver perduto i riferimenti può essere in relazione alla perdita della ragazza). Prima ha telefonato alla madre per farsi rincuorare perché si sentiva in procinto di avere un attacco di panico, e poi ha iniziato a sentirsi perseguitato (il delirio di cui ha sofferto è di tipo persecutorio), temeva di essere avvelenato ecc… Inizialmente rimango perplesso e non capisco quale collegamento si possa stabilire tra la decisione di staccarsi dalla ragazza e la ripresa dell’attività delirante. Quando riesco a fare delle ipotesi gli dico che mi sembra che abbia cancellato la sua realtà psichica, e quindi anche l’esperienza del possibile lutto per la perdita della ragazza. La mia ipotesi è che ha distrutto la realtà emotiva che avrebbe potuto mantenere viva: per questo è rimasto senza punti di riferimento, è entrato nel panico e i vecchi meccanismi grandiosi e persecutori si sono rimessi ancora all’opera. Lui mi ascolta in silenzio, riflette per un po’e poi mi risponde che è vero, che alla faccenda della ragazza non ha pensato più, l’ha cancellata. Sottolineo come questo paziente, con una modalità psicotica, può cancellare la parte della sua mente che è in contatto con le emozioni e con la realtà psichica. Naturalmente questo annientamento della realtà psichica crea il panico e il ritorno a una situazione primitivo-persecutoria. Questo paziente, tuttavia, ha alle spalle otto anni analisi ed è in grado di riconoscere ciò in seduta. Gli dico anche che lui cancella la realtà psichica perché non è in grado di sopportare la sofferenza. Dato che il pensiero della separazione è un dispiacere, lui cancella il dispiacere e con questo anche tutta la sua capacità di pensare e di vivere emotivamente la situazione. In altre parole, il paziente attacca le cose che danno sofferenza, perché non ha un apparato emotivo in grado di sopportare il dolore. Il paziente continua ad ascoltare in silenzio e poi fa un’affermazione importante. Mi dice: “Io davvero non sono capace di soffrire; da piccolo ero sempre eccitato e di buon umore, ma credo proprio per evitare qualsiasi dolore. Mi ricordo adesso che mia madre mi ha detto che una volta a nove mesi mi aveva lasciato solo per tre settimane con una persona che io non avevo mai visto. Lei e il papà volevano fare un viaggio. Per di più questa persona che non conoscevo abitava in un’altra città e avevo cambiato anche casa. Mia madre dice che al loro ritorno ero totalmente diverso, non li riconoscevo ed ero profondamente depresso, senza vitalità”. E’ chiaro che questa esperienza è entrata nella memoria implicita, perché il paziente non è in grado di raffigurarsi o ricordarsi quello che gli è successo a nove mesi. Lo ricorda la madre, non lui. Ma il trauma, che rimarrà per sempre nella memoria implicita e non sarà ricordato, è destinato a produrre comportamenti specifici. In questo paziente ha prodotto una permanente reazione maniacale, un bambino eccitato che ha sempre avuto bisogno di gratificazioni e di successo e che non è stato in grado di tollerare la depressione e la tristezza. Devo ricordare che questo paziente è entrato in uno stato psicotico, con un delirio di grandiosità, dopo l’interruzione di un legame gemellare con un amico dell’adolescenza. In questo caso il fatto se il trauma è implicito o esplicito, se è ricordabile o meno rimane secondario. Il paziente non potrà far riemergere in analisi le sensazioni di dolore o di disperazione della primissima infanzia. Insieme a lui potremo, invece, ipotizzare gli effetti che il trauma ha avuto sulla sua psiche. Come dimostra la sequenza analitica che ho ricordato, anche adesso le emozioni legate alla separazione sono insopportabili, e lui deve cancellare l’apparato emotivo destinato a registrarle. Ma, allontanandosi dalla realtà psichica, egli entra in un mondo di grandiosità allucinata. Per rispondere alla sua domanda, voglio notare che l’uso clinico che fa Mancia del cosiddetto inconscio non rimosso è in sintonia con il primitivo modello freudiano. Anche Freud sosteneva che il paziente doveva recuperare il passato remoto per integrarsi e recuperare la salute mentale. Ma anche se il recupero della storia emotiva infantile è necessario alla costruzione dell’identità personale, in analisi siamo confrontati con vicende complesse e per molti versi più nuove che non ripetono mai il passato. Bisogna, inoltre, riconoscere che le strutture psicopatologiche sono difficili da trasformare, e che occorre lavorare a lungo con costanza e creatività per creare reali cambiamenti. Per tornare al problema della memoria implicita, il paziente di cui ho parlato può ricordare le parole della madre, da cui ha saputo di un avvenimento importante della sua vita infantile, ma non può riviverlo né pensarlo o farne esperienza. Può però cominciare a capire che diventa maniacale e grandioso quando ha un dolore, e che per ora si sente incapace di pensare e vivere un lutto. La cancellazione della realtà psichica gli sembra ancora un mezzo più conveniente, anche se poi comporta disastrose conseguenze. Hanna Segal, in un famoso articolo del ’56, diceva che lo schizofrenico non è capace di accedere alla posizione depressiva, e per questa ragione non può conquistare una maturità psichica. In questo senso aveva in parte ragione. La complessa rete di operazioni emotive (l’inconscio emotivo) che sostiene la capacità di affrontare i fatti emotivi della vita, non si è mai sviluppata in certi pazienti, che hanno sempre evaso la realtà psichica. Questo problema non può essere ovviato con la semplice valorizzazione dell’inconscio non rimosso e lavorando sulla memoria implicita. Credo che sia sul piano clinico che su quello teorico esistono molte differenze tra il mio pensiero e quello di Mancia, che ha sempre mostrato di apprezzarmi, ma forse, a volte, non credo mi abbia compreso pienamente.
BIBLIOGRAFIA F. De Masi. “Idealizzazione ed erotizzazione nella relazione analitica”, Rivista di psicoanalisi, 34, pp. 77-120, 1988.
F. De Masi. “La psicosi di transfert. Prospettive cliniche nel lavoro con i pazienti borderline”. In Nissim Momigliano L., Robutti A. (a cura di), L’esperienza condivisa. Saggi sulla relazione psicoanalitica, Raffaello Cortina, Milano, 1992.
F. De Masi. “Strategie psichiche verso l’autoannientamento”, Rivista di psicoanalisi, 42, pp. 549-566, 1996.
F. De Masi. “Intimidation at the helm : Super-ego and allucinations in the analytic treatment of a psychosis”, Int. j. psychoan, 78, pp. 561-576, 1997.
F. De Masi. La perversione sadomasochistica. L’oggetto e le teorie. Bollati Boringhieri, Torino, 1999.
F. De Masi. “The unconscious and psychosis. Some considerations on the analytic theory of psychosis”, Int. j. psychoan., 81, pp. 1-20, 2000.
F. De Masi. “L’inconscio nella psicoanalisi contemporanea”. In L’inconscio. Prospettive attuali. Quaderni del Centro Milanese di Psicoanalisi, 4, Milano, 2000.
F. De Masi (a cura di). Herbert Rosenfeld at work. Italian seminars, Karnac, 2001.
F. De Masi. “Considerazioni sulla terapia psicoanalitica della psicosi: in margine ad un articolo di Pier Luigi Rossi”, Rivista di psicoanalisi, 47, 2001.
F. De Masi. Karl Abraham: alle radici della teoria analitica, Armando, Roma, 2002.
F. De Masi. Il limite dell’esistenza. Un contributo psicoanalitico al problema della caducità della vita. Bollati Boringhieri, Torino, 2002.
F. De Masi. “Quale Super-io nella clinica analitica ?”, Rivista di psicoanalisi, 48, pp. 517-535, 2002.
F. De Masi. “On the nature of intuitive and delusional thought : its implications in clinical work with psychotic patients”, Int. j. psychoanal., 84, pp. 1149-1169, 2003.
F. De Masi. “L’inconscio: un oggetto epistemologico”, Bezoari M. e Palombi F. (a cura di), Epistemologia e psicoanalisi. Attualità di un confronto, Quaderno n. 7 del Centro Milanese di Psicoanalisi “Cesare Musatti”.
F. De Masi. “The psychodynamic of panic attack : a useful integration of psychoanalysis and neuroscience”, Int. j. psychoanal, 85, pp. 311-336, 2004.
F. De Masi. Vulnerabilità alla psicosi. Raffaello Cortina, Milano, 2006.
F. De Masi. Omosessualità, perversione, attacchi di panico. Aspetti teorici e tecniche di cura: il contributo di Franco De Masi (a cura di L. Bergamaschi). Milano, Franco Angeli, 2007.
F. De Masi. “Deve la psicoanalisi lasciare ad altri il testimone?”, Rivista di psicoanalisi, 53, pp. 725-733.
F. De Masi. “The paedophile and his inner world : theoretical and clinical considerations on the analysis of a patient”, Int. J. Psychoanal., 88, pp. 147-65, 2007.