Parole chiave: Psicoanalisi, Diagnosi, Personalità, Funzionamento mentale, Soggettività
PDM-3 Manuale Diagnostico Psicodinamico, terza edizione
A cura di Vittorio Lingiardi, Nancy McWilliams, Raffaello Cortina Editore, 2025
Recensione di Davide Bruno
La fata dai capelli turchini e la strega scozzese: un dialogo con Vittorio Lingiardi sul PDM 3
Il PDM – Psychodynamic Diagnostic Manual – è giunto alla sua terza edizione. Tradotto in diverse lingue ed edito in Italia da Cortina, il suo uso è oggi ampiamente diffuso non solo nell’ambito della ricerca, ma anche come strumento clinico volto alla comprensione del funzionamento psicologico profondo, in particolare nei contesti in cui una visione olistica e centrata sul paziente prevale sulla classificazione formale.
Questa nuova nascita è l’occasione per discutere con Vittorio Lingiardi non solo del progetto del PDM, ma anche più estensivamente della diagnosi in psicoanalisi. Il nostro dialogo inizia con una storia: “Freud metteva in guardia dal rischio di diagnosticare troppo tardi i nostri pazienti. E faceva l’esempio dell’infallibile ‘prova’ usata dal re scozzese per riconoscere una strega. La faceva immergere nel calderone dell’acqua bollente e poi ne assaggiava il brodo. Dopodiché era in grado di dire se fosse una strega o meno. Questo aneddoto parla della diagnosi, nonché del timing, perché la diagnosi in psicoanalisi può richiedere tempo, ma è altrettanto vero che se si aspetta troppo, rischia di essere troppo tardi!”.
Il rapporto tra psicoanalisi e diagnosi non è stato sempre facile, e alcuni colleghi continuano a guardare a questa tappa del percorso clinico con una certa diffidenza, considerandola per esempio una semplificazione eccessiva del funzionamento mentale e una banalizzazione della complessità del singolo. Mi viene allora da chiedere perché gli psicoanalisti dovrebbero occuparsi di diagnosi.
VL: “Intanto ricordo che il vocabolario freudiano dei casi clinici (da “narcisista” a “isterico”, da “ossessivo” a “paranoide”) è un vocabolario diagnostico. Con questo non voglio dire che la diagnosi è una fata dai capelli turchini che con la bacchetta magica risolve tutti i nostri problemi! Comunque gli psicoanalisti dovrebbero interessarsene semplicemente perché sono clinici. E senza ipotesi diagnostica non c’è clinica. Forse alcuni hanno assorbito il negativo della diagnosi, che ben sappiamo è stata anche utilizzata molto male, addirittura per internare le persone. Il problema però non è la diagnosi, semmai l’uso che ne viene fatto. Se vogliamo parlare degli aspetti controtransferali riguardanti la diagnosi, potremmo chiederci: da che cosa mi sto difendendo? Sono in gioco dei pregiudizi che mi fanno prendere le distanze? Tra l’altro l’etimologia della parola è molto bella, contiene la conoscenza, l’idea di “conoscere attraverso”. Per alcuni psicoanalisti – si spera sempre meno- il termine, come dice Nancy McWilliams, è ancora una “dirty word”, perché con il suo portato storico può rimandare a una reificazione dei processi psichici, magari nel momento in cui inizia un’analisi e non è strettamente necessario definire, ma piuttosto esplorare. Penso sia impossibile scrivere un caso senza una configurazione del funzionamento mentale, del funzionamento relazionale, della presenza di eventuali sintomi e questa è esattamente la diagnosi psicodinamica, quello che il PDM vuole fare. Quando c’è una sofferenza mentale (Freud la raffigura con il famoso esempio delle linee di frattura non casuali di un cristallo che si rompe), c’è appunto in gioco una struttura da conoscere, quindi essere “contro” la diagnosi è un falso problema: capisco bene gli psicoanalisti che non amano le diagnosi fatte con il DSM, un po’ meno quelli che non amano le diagnosi del PDM!”.
La psicoanalisi è stata spesso accusata dai suoi detrattori di essere rinchiusa in una torre d’avorio. Mi sembra quindi che la diagnosi possa essere intesa come un terreno comune che permette il dialogo tra le varie discipline “psi”. Quando due colleghi si sentono per l’invio di un paziente, devono dirsi qualcosa di significativo riguardo alla possibile presa in carico. Lavoro sia come psicoanalista, sia come psichiatra nei Servizi, e mi capita spesso che i primi scambi tra colleghi rispetto ad un caso clinico interessino proprio gli aspetti diagnostici. Trovo queste discussioni sempre molto interessanti, perché succede spesso che oltre ad un linguaggio comune sulla diagnosi, vengano anche condivise impressioni riguardanti gli aspetti transferali, che si diffrangono differentemente sulle figure di terapeuti, e che danno molte informazioni su come un paziente sta funzionando.
VL: “I clinici non devono fare diagnosi per amore di entomologia, ma per avere indicazioni sulle possibilità di trattamento: intanto perché non tutti i pazienti sono candidabili a una psicoanalisi, ragion per cui bisogna porsi la questione di quale psicoanalisi o alternativa terapeutica è possibile offrire. Quando invii un paziente e dici che è un paziente che in determinate situazioni teme l’abbandono, oppure soffre di non essere visto, o spesso non è capace di regolare le emozioni e fatica a mentalizzare, stai dicendo che quel paziente ha un funzionamento borderline. In questo caso gli aspetti diagnostici riguardano non solo la formulazione di un caso clinico per un possibile invio a un collega, ma anche la condivisione di un linguaggio con la tua comunità. Anche se la diagnosi è un work in progress e ogni paziente è certo più complesso della sua diagnosi, continuo a pensare che la formulazione diagnostica dinamica è un momento clinicamente fondamentale. Inoltre uno psicoanalista dovrebbe poter dire se un paziente è candidabile a un’analisi o no, riconoscendo i diversi fattori in gioco: gli aspetti economici, sociali e culturali, per esempio. Il PDM insiste su questi aspetti: il soggetto non è un cristallo puro da vedere in trasparenza, ma è connesso a un tessuto sociale e familiare”.
Durante la mia specialità in psichiatria a Pavia, o a Parigi in psichiatria transculturale, era del tutto usuale il dialogo psicoanalisi-psichiatria, e che gli aspetti intrapsichici entrassero in un rapporto di scambio con quelli sociali e culturali nel ragionamento clinico. Proprio qui in Italia Basaglia ha sottolineato come gli elementi di contesto giochino un ruolo fondamentale come determinanti di salute o di malattia. Anche riguardo a questo tema ci sono posizioni diverse all’interno della comunità degli psicoanalisti, perché alcuni si concentrano in modo particolare sul funzionamento intrapsichico, mentre altri considerano di grande importanza prendere in considerazione le componenti relazionali dell’esperienza soggettiva. Il PDM è uno strumento affascinante perché tiene conto della complessità: per questo mi piacerebbe che tu mi spiegassi “ a colpo d’occhio” come approcciarlo.
VL: “Il PDM è organizzato lungo tre assi: quello della personalità (P), del funzionamento mentale (M), della sintomatologia e della sua soggettività (S). Soprattutto, è l’unico manuale diagnostico organizzato per il ciclo di vita: contiene una sezione 0-3 anni; una 4-11; poi 12-18; il giovane adulto, l’adulto e l’anziano. L’idea è che la diagnosi psicodinamica non può ricorrere allo stesso linguaggio per ogni età. Per esempio, non si può utilizzare lo stesso linguaggio diagnostico per l’adolescente e per l’adulto. Nella fascia 0-3 l’accento è sul funzionamento del bambino all’interno del contesto familiare e nella relazione di caregiving. Il PDM chiede di fare diagnosi di personalità (asse P) come primo passaggio solo nell’adulto. Segue poi la valutazione del funzionamento mentale (asse M) e quindi dei sintomi (asse S). Nel bambino, nell’adolescente e nell’anziano, invece, la prima valutazione è quella del funzionamento mentale. Vengono cioè valutate 13 capacità che vanno da aspetti legati al funzionamento cognitivo (memoria, attenzione, etc.), ad aspetti come il livello dei meccanismi di difesa, la qualità delle relazioni oggettuali, dell’autostima, la regolazione degli impulsi e altre variabili che non abbiamo qui il tempo di elencare, ma tra cui spiccano per esempio la mentalizzazione e la fiducia epistemica. Il PDM usa un linguaggio psicodinamico costituito a partire dal common ground della clinica: questo gli permette di dialogare anche con altri orientamenti, come il cognitivismo, la teoria dell’attaccamento, l’infant research, e gli approcci sistemico-familiari. Contrariamente ad altri manuali, il PDM mette in risalto anche ‘le cose che funzionano’, oltre a quelle che non funzionano; una diagnostica, se vogliamo chiamarla così, dei punti di forza e delle risorse. Cosa importante da tenere a mente quando si presentano i pazienti ai colleghi per un invio. Per tornare, infine, al tema dei contesti, il PDM-3 propone sezioni specifiche che vanno sotto il nome di “Psychological Experiences that may Require Clinical Attention” (PERCA). Sono approfondimenti che il manuale offre al clinico su aspetti che riguardano la nostra vita psichica in un clima collettivo abitato dalle guerre, della crisi climatica, dall’impatto delle tecnologie. Oppure che riguardano la nostra appartenenza a gruppi di minoranza sociale, religiosa, linguistica; o ancora l’area degli orientamenti sessuali e delle identità di genere. Ovviamente non si tratta di diagnosi, ma di riflessioni su condizioni non patologiche che richiedono spesso letture contestuali”.
La nostra conversazione è cominciata con una storia, e finisce con l’immagine di un viaggio, paragonando il PDM a una sorta di cartina geografica, che accompagna gli esploratori lungo il loro percorso. Certamente non si può sostituire all’esperienza unica e soggettiva del viaggio stesso, “ma può essere parecchio utile sapere se stai navigando nei mari del Nord oppure ai Caraibi!”.
Così finisce questa piccola esplorazione nelle terre della diagnosi, con l’aiuto della mappa del PDM, ma soprattutto con la guida esperta e generosa di Vittorio Lingiardi. A lui un ringraziamento di cuore per aver accettato l’invito a parlare con me di questi temi.
