Parole chiave: malattia, analista, controtransfert

In ricordo di Michele Stufflesser

Ieri pomeriggio vagavo nel PEP ed ero molto dispiaciuta per aver appreso della perdita improvvisa di Michele.
Mi è comparso un lavoro di Andreina Robutti sulla morte dell’analista1 in cui l’autrice consigliava vivamente la lettura di un lavoro di Michele del 2007, dedicato alla malattia dell’analista.
Ho letto con interesse il lavoro rintracciandolo al Centro Milanese, grazie all’aiuto di Valeria Sciscioli. Del lavoro mi hanno colpito l’onestà intellettuale e la notevole capacità di illustrare le diverse reazioni del paziente alla malattia dell’analista a partire dalla specificità della relazione e del processo analitico.
Insieme a Maria Antonchecchi abbiamo pensato di pubblicarlo su Spiweb in onore e ricordo di Michele.

Milano 11 settembre 2026
Gabriella Giustino

LA MALATTIA DELL’ANALISTA: CONSIDERAZIONI E RIFLESSIONI

Michele Stuflesser

E’ universalmente noto e ci sembra ovvio che una persona tormentata da un dolore o da un malessere organico, abbandoni ogni interesse per le cose del mondo esterno che non hanno a che fare con la sua sofferenza…..la persona malata ritira sull’io i propri investimenti libidici e li esterna di nuovo fuori di sé dopo la guarigione. S.Freud – Introduzione al Narcisismo –1914.

Introduzione

Ho cominciato a riflettere sul tema della malattia degli psicoterapeuti in occasione della malattia di un collega nell’istituzione dove presto la mia opera come psichiatra, per gli effetti che tale condizione ebbe sui pazienti, su di me e sul gruppo allargato dei curanti.

L’interesse è andato accentuandosi quando io stesso qualche anno fa, venni colpito da un’aritmia cardiaca che mi venne diagnosticata dopo uno sforzo fisico e comunque dopo un periodo particolarmente difficile e stressante. Fui costretto ad un ricovero in ospedale che mi obbligò a cancellare le sedute per qualche settimana. Ebbi la possibilità di parlare direttamente della mia assenza solamente con alcuni pazienti, mentre gli altri vennero avvertiti da mia moglie.

Quando ripresi il lavoro mi sentivo ancora debole e, come avvertii in seguito, anche preoccupato. Desideravo lasciarmi al più presto tutto alle spalle, non volevo lasciare i pazienti troppo a lungo senza terapeuta, così anticipai il rientro.

L’accoglienza dei pazienti fu variegata: vi fu chi mi accolse con gioia chiedendomi come stavo; chi non fece invece alcun cenno alla mia malattia; chi in tono aggressivo mi comunicò di aver pensato di cambiare analista; chi in modo guardingo e preoccupato cercò di capire quali fossero le mie reali condizioni psicofisiche o se fossi ancora in grado di svolgere il mio lavoro e di aiutarlo.

Una paziente piuttosto grave in psicoterapia da poco tempo, mi espresse invece tutta la sua angoscia e l’ira per essermi assentato, esprimendo il dubbio che non stessi ancora bene e sviluppando un controllo esasperato su ciò che dicevo o esprimevo mimicamente; intanto andava formulando una serie di domande concernenti il mio stato di salute, la possibilità di una mia ricaduta, una mia possibile morte.

I pazienti in analisi da più tempo si dimostrarono solleciti e preoccupati, esprimendo la loro soddisfazione che io fossi tornato al lavoro.

Alcuni pazienti tendevano a non parlare affatto della mia malattia. Roberta, una giovane donna molto sofferente il cui padre era morto da poco di infarto, non disse nulla salvo portare dei sogni di abbandoni e morti. Un’ altro paziente in analisi, pur accogliendomi con benevolenza, non fece accenno per lungo tempo alla mia malattia che si palesò solo nei sogni. Un paziente sognò di essere ricoverato in ospedale e di avervi incontrato un vecchio amico pallido ed emaciato che gli chiedeva aiuto…..

Altri due pazienti mi mandarono due biglietti molto affettuosi, un’altra arrivò con un mazzo di fiori e alla prima seduta di ripresa mi raccontò che era appena andata a trovare la madre in cimitero!

Presi anche via via consapevolezza di quanto fosse presente in me, nonostante le rassicurazioni mediche, la preoccupazione di poter avere delle ricadute; i pensieri andavano al futuro, sarei stato ancora in grado di svolgere normalmente la mia vita, il mio lavoro…e se mi fosse venuto un infarto chi avrebbe pensato alla mia famiglia?

Mi ritrovai più di una volta immerso in questi pensieri, turbato specie da una paziente che vedevo vis a vis e che scrutandomi in volto e cogliendone il marcato pallore, chiedeva informazioni, se avessi bisogno di riposarmi un pò, fino a domandarmi se avessi bisogno di un bicchiere d’acqua (!). Le reazioni controtransferali alla mia malattia costituivano un aspetto centrale della mia attività analitica.

Quando l’analista si ammala ricorrono una serie di circostanze che incidono profondamente sulla relazione analitica, sulle dinamiche transferali-controtransferali della relazione terapeutica.

Solo dopo qualche tempo cominciai ad avvertire interesse ad approfondire e leggere la letteratura psicoanalitica sul tema.

La prima questione che balza all’occhio dalla letteratura è se, quando e quanto sia utile rivelare al paziente la realtà fattuale della malattia dell’analista. Alcune posizioni sottolineano l’importanza di rispettare la regola psicoanalitica di base e lasciare che il paziente associ liberamente sul tema. Comunque le comunicazioni di realtà, se da un lato mirano ad aiutare il paziente a cogliere la situazione dell’analista, mettendolo in grado di tollerare al meglio l’assenza del terapeuta, per un altro verso lo privano della possibilità di elaborare le implicazioni transferali specifiche nel corso delle sedute.

Occorre considerare una serie di fattori, relativi al paziente, fragilità e tipo di patologia, i tempi di inizio del trattamento, ma anche fattori relativi alla malattia dell’analista. E’ importante considerare come si manifesta la malattia, se in modo acuto ed inaspettato oppure se il terapeuta ne è già a conoscenza e può preparare i pazienti al periodo di interruzione, elaborandone le implicazioni emotive transferali. La situazione è evidentemente più complicata quando la malattia insorge in modo acuto, magari seguita da un’ospedalizzazione con tempi di ripresa incerti.

Un primo problema è chi dà la comunicazione al paziente. Dare ad altri (mogli, segretarie, parenti ecc.) il compito di avvertire i pazienti, comporta una serie di problematiche riguardanti per esempio le modalità di comunicazione (timing – contenuti) da dare ad ogni singolo paziente.

Vi è un sostanziale accordo tra psicoanalisti circa il fatto che i pazienti apprendano più volentieri le informazioni ricevute dal loro stesso analista.

Rivelare o meno la propria malattia al paziente

Su questo tema molto complesso si confrontano varie opinioni che si rifanno a diversi modelli teorici. Queste posizioni vanno dal sostenere l’opportunità di parlare ai pazienti in termini “realistici” della propria infermità, soprattutto nel caso di assenza improvvisa e prolungata, al sostenere che le reazioni transferali – controtransferali vadano affrontate analiticamente (Abend 1982 ed altri).

In questa seconda posizione si sostiene che le reazioni cosiddette “reali” dell’analista (ansie e preoccupazioni per il proprio futuro, per la propria capacità ad accogliere e contenere le ansie ed i bisogni dei pazienti ecc.) non sarebbero distinguibili dal controtransfert e andrebbero, dunque, affrontate attraverso l’autoanalisi e/o con l’aiuto di un collega. Anche nel momento in cui noi ci preoccupiamo di partecipare al paziente eventuali elementi di realtà, non possiamo quindi non tenere conto della componente inconscia.

Abbiamo diverse testimonianze cui voglio accennare brevemente.

Dahlberg (1980) scrisse un libro sul proprio ictus e la situazione che ne seguì; in un articolo successivo descrisse come alcuni pazienti cercassero di contattarlo perché avevano letto il libro. Essi si erano rivolti a lui aspettandosi un trattamento particolarmente “empatico”in quanto anch’essi erano malati. I pazienti non parlarono affatto della malattia, solitamente erano di umore altalenante che rifletteva il loro problema manifesto di essere malati ed il loro scopo era di parlare con qualcuno che sapesse accettare questi cambiamenti d’umore e fosse autenticamente in grado di comprenderli in quanto reduce da un’esperienza analoga.

Questa posizione terapeutica ridimensiona il valore della neutralità analitica enfatizzando quello dell’empatia.

Lindner (1984) nella sua attività di ipnoterapeuta descrive come egli non desse solo dettagli della sua malattia,bensì anche un accenno sulla sua evoluzione attraverso lettere e telefonate durante tutto il periodo della malattia. Al ritorno all’attività descrive la prima settimana di lavoro come contrassegnata da un clima simile al film: “Vacanze Romane”; nessuno sembrava voler affrontare seriamente il problema; tutti erano allegri e sollevati dal vedermi-scrive l’autore-ero bersagliato da domande insistenti riguardanti i dettagli dell’intervento chirurgico e sulle schermaglie con la morte. La curiosità morbosa venne esaudita. Egli descrive i suoi pazienti come affetti da un “interesse vampiresco”! “ Mi aspettavo curiosità e opinioni sull’esperienza vissuta; ciò che non mi aspettavo era una pressione incessante a dissezionare l’esperienza”. Da un punto di vista analitico probabilmente questa situazione appariva come iatrogena e può essere legata al modo con cui vennero coinvolti i pazienti.

In letteratura appare chiara la differenza tra coloro che hanno dovuto far fronte ad una grave malattia anche al ritorno all’attività, e coloro che, una volta guariti, hanno una sufficiente distanza dall’evento per valutarlo adeguatamente.

Halpert (1982) sostiene che non è possibile per un analista continuare l’analisi con un paziente se egli ha iniziato a soffrire di una malattia che porterà alla morte.

Una posizione più sfumata è quella di R.Clark (1995) che sottolinea l’importanza dello stato mentale con cui l’analista comunica durante il suo lavoro.

Kriechman (1984) scrive di essersi trovato nella impossibilità di dare informazioni reali sulla sua malattia perché egli stesso ne era all’oscuro. Vedere i pazienti costituiva comunque già una comunicazione riguardante la gravità della malattia.

Arisfeld (1984), influenzato dalle teorie del “me-non me”, mette molta enfasi sulla attualità della malattia del terapeuta, portandolo ad affermare come Lasky, Abend, e Dewald che la posizione di neutralità costituisce una “collusione di mutua convenienza”. Se le reazioni emotive alla disabilità dell’analista sono interpretate solo come proiezioni del paziente, possiamo immaginare che esse costituiscano uno strumento di evitamento dell’assetto narcisistico dell’analista; privilegiando il transfert alle percezioni reali del paziente, l’analista evita così i giudizi e i timori provenienti dal paziente e i suoi propri. E’ interessante notare che questo Autore ha sofferto di una malattia visibile ed evidente, egli si domanda se la stessa enfasi sull’attualità, al di là della neutralità, sarebbe stata riposta in caso di malattia mascherabile….

La questione sembra lungi dall’essere risolta.

Le cose si complicano ulteriormente se ci riferiamo a pazienti gravi e psicotici. Anche su questo in letteratura sono presenti posizioni contrastanti.

Stoudemire (1983), in un lavoro centrato sull’esperienza soggettiva dell’analista e sulle modalità di trattare l’evento in terapia, nel descrivere la miseria, il terrore di avere un cancro, un amputazione e successivamente terribili interventi chirurgici, mostra come la descrizione anche dettagliata della propria malattia abbia causato un grave scompenso nel paziente.

Silver (1982) descrive i risultati contrastanti ottenuti dando ai suoi pazienti una descrizione selettiva della propria malattia e dichiarando comunque una sua disponibilità ai pazienti istituzionalizzati. I suoi pazienti erano pienamente informati sulla sua situazione e l’Autrice con-divideva la sua vita emotiva (non solo i fatti concreti della sua malattia) con i suoi pazienti arrivando a piangere con loro. Nel caso della scelta di piangere con i pazienti sulla sua malattia la Silver era influenzata dal lavoro di Searles e dalla sua opinione che i pazienti possano essere “legittimamente usati per i bisogni emotivi e terapeutici” del terapeuta malato. Siamo nell’ottica di Searles per cui i pazienti agiscono da terapeuti sui loro analisti.

Silver decise di organizzare nel seguente modo il suo ritorno al lavoro.

“Ho ripreso il lavoro con quei pazienti che volentieri tornavano in terapia, che mi avevano inviato scritti o note personali benaugurali….mentre non ripresi immediatamente a lavorare con quei pazienti che generavano troppa collera o disprezzo per la mia limitata tolleranza……ultimamente fondante appariva il grado di mutuo piacere nel lavorare insieme. Questi pazienti contribuivano a ri-costituire importanti forze libidiche nella mia lotta per la vita”. (!)

Sono rimasto molto colpito da questa affermazione così lontana dal consueto modo di considerare il problema. C’è da pensare che il modello teorico di riferimento (intersoggetivo-relazionale) porti a sottolineare fortemente l’aspetto dinamico-affettivo della coppia, fino a giustificare la possibilità di “commuoversi insieme”

Lasky (1990), all’altro polo del dibattito, sostiene che è importante cercare di mantenere la maggiore neutralità possibile, dare l’informazione reale più concisa possibile.

“Preferisco dare la maggior libertà possibile a che l’immaginazione e la fantasia del paziente si esprimano sull’evento accaduto, il che non è la stessa cosa di credere che nulla è accaduto (o sta accadendo tra paziente e analista).”

Non è possibile immaginare un assetto analitico che precluda all’analista di fornire informazioni oggettive al proprio paziente; ci sarebbe da essere pessimisti sul futuro di ogni analisi se, nel caso di una malattia grave, l’analista si limitasse a comunicare ai pazienti di essere costretto a stare lontano dallo studio per un numero di mesi imprecisato e che li contatterà al momento della ripresa. E’ un evento in cui occorre usare innanzitutto cortesia e civiltà, pur cercando il tono e la misura necessaria tra informazione/spiegazione e neutralità.

Nel caso di Lasky, non avendo egli potuto avvertire i propri pazienti in seduta, decise di contattarli singolarmente per telefono, dando questa comunicazione”Signor./signora x-y mi sono ammalato improvvisamente e devo subire un intervento chirurgico. Sfortunatamente non posso rimandarlo e quindi siamo costretti a interrompere il nostro lavoro per un po’. Mi è stato detto che dovrò rispettare un periodo di convalescenza di almeno tre mesi e quindi non sono in grado di incontrarla prima di (e qui è bene dare un tempo esatto di attesa prima di riprendere il lavoro). Mi scuso per il carattere improvviso e un po’ brutale di questa comunicazione e per il disagio che le arrecherò”.

In definitiva, fornire informazioni concrete al paziente significa, per molti AA., privarlo della possibilità di elaborare analiticamente gli accadimenti; ma non fornirne alcuna può spingere il paziente ad uno stato di ansia-panico estremi.

Rosner (1986) sostiene che l’assenza di informazioni può determinare l’insorgenza di proiezioni e di transferts distorti. Cresce l’ansia nel paziente che, a causa di questa posizione di neutralità dell’analista, può sentirsi abbandonato e tradito. A differenza dei sostenitori di un assetto analitico ad oltranza, Rosner sostiene che la neutralità in questi casi significa ricorrere ad una distorta onnipotenza da parte del terapeuta che, ponendo la propria attenzione sul mondo fantasmatico e su altro materiale inconscio riguardante la realtà della malattia, non fa altro che ritirarsi in un suo spazio privato e familiare per continuare ad essere “il terapeuta”.

Per Rosner aderire supinamente al concetto di neutralità in questi casi, non fa altro che esprimere il grado di psicopatologia dell’analista.

Fornire al paziente le informazioni concrete sulla malattia dell’analista non è una circostanza limitata solo al momento dell’interruzione del trattamento oppure alla prima seduta della ripresa dell’analisi, ma è un aspetto che sarà presente in tutti i suoi sviluppi durante l’intero processo analitico successivo.

Un’altra questione riguarda come il materiale che concerne la malattia dell’analista si presenta in analisi e come si muove l’analista se questo materiale non si evidenzia.

Ero da poco tornato al lavoro;Valeria aveva la capacità di aumentare la mia ansia tutte le volte che mi scrutava in volto con un’attenzione esasperante, mi sentivo sottoposto ad una sorta di ECG psico-fisico, accorgendomi tutte le volte dell’aumento del battito del mio cuore.Credo di aver fatto bene, preso com’ero da un’insieme di preoccupazioni, paure, negazione, desiderio che non fosse nulla di grave, ad accennare alla paziente che sì ero in cura cardiologica per una disturbo leggero e che certi momenti critici erano rari e passeggeri. Devo dire di essere stato colpito dalla reazione della paziente che abbassò gli occhi rimanendo in silenzio e…:”penso se la caverà….” Quasi una prognosi ed un augurio ad entrambi, pensai. Valeria adolescente aveva assistito e partecipato al lungo travaglio del padre fra cliniche e specialisti prima di morire per scompenso cardiaco.

Alcuni autori sostengono che quando hanno l’impressione che il paziente non voglia affrontare il tema della malattia dell’analista e dell’interruzione del trattamento, introducono essi stessi l’argomento nella relazione.

Anisfeld in un suo lavoro del 1984 descrive la modalità con cui usa la propria visibile disabilità che è la conseguenza di una malattia progressiva, lavorando con l’elaborazione del lutto del paziente e sottolineando la sua scelta di portare all’interno della relazione terapeutica la propria disabilità che il paziente ignora. Egli enfatizza il potere carismatico dell’analista come modello per il paziente. Quando non è disponibile alcun materiale manifesto, Anisfeld mostra al paziente come il tema della sua disabilità compaia simbolicamente nelle associazioni. Gli interrogativi che in proposito si evidenziano sono:

• quando il paziente è così difeso, l’interpretazione rischia di cadere nel vuoto ed attivare un meccanismo di razionalizzazione.
• qualora l’analista mostra al paziente come la sua malattia sia presente nelle associazioni piuttosto che attendere l’emergere graduale di un significato nelle difese del paziente, si tratta di analisi o di un processo educativo?
• È importante mostrare al paziente come l’evitamento consapevole sia l’espressione di una rappresentazione inconscia oppure l’analisi dell’evitamento costituisce il primo passo nell’analisi delle resistenze? In altre parole noi tradizionalmente iniziamo l’analisi di una resistenza lavorando in modo da non includere immediatamente difese inconsce, conflitti, desideri.

Un aspetto fondamentale è la natura ed il significato dell’identificazione del paziente col terapeuta. Solitamente ci si aspetta che l’analisi porti ad una identificazione con l’analista, ma ci si aspetta anche che l’identificazione sia parziale e de-personificata.

Non ci si aspetta cioè che il paziente si identifichi concretamente con la persona dell’analista, bensì che introietti un assetto analitico sperimentato per anni insieme con l’analista.

Anisfeld considera la possibilità che la capacità dell’analista di elaborare la propria disabilità in un modo attivo, possa costituire un modello per il paziente per affrontare i propri conflitti personali. La natura dell’identificazione è qui molto diversa, molto più concreta e suggerisce che, molto di più di un’evoluzione strutturale, la regressione a un’identificazione risolverebbe i conflitti. Per questa ragione le interpretazioni non vengono dirette ai meccanismi di evitamento del paziente, bensì vengono utilizzate per portare in campo la preoccupazione latente che il paziente ha per la disabilità dell’analista! In questo modo si modifica l’intero processo. Idee e sentimenti sulla condizione dell’analista vanno messi in parole presto, senza poter rimanere preconsci per il tempo necessario. Al posto dell’insight ricostruttivo transferale viene posta la malattia concreta dell’analista ed il modo con cui essa viene trattata. Il trattamento cioè viene focalizzato sulle modalità con cui il paziente si relaziona nell’attualità con la disabilità dell’analista, in un processo molto concreto che non tiene conto del modo con cui la malattia dell’analista diviene parte della vita interiore del paziente e di come egli la usa.

Fino alla posizione estrema di Weinberg (1988) che introduce il tema della propria malattia nella relazione terapeutica anche contro il volere del paziente. Non si considera che il controtransfert giochi un ruolo in queste vicende, al contrario ci si focalizza sulla realtà concreta della malattia.

Mi interessa darvi un panorama delle diverse posizioni perchè tutti questi dubbi, ipotesi, posizioni sono presenti nella mente dell’analista alla ripresa del lavoro, anche se essi a lungo restano pensieri inespressi, o impensabili. Molte di queste questioni possono rimanere celate (negate) anche se vengono formulate delle domande da parte dei pazienti, anche se, durante le sedute, si affrontano gli aspetti concreti della malattia.

In definitiva penso che in queste circostanze vi è una inevitabile tensione dialettica tra le esigenze della tecnica psicoanalitica da un lato e il rispetto dei bisogni del paziente dall’altra.

Aspetti controtransferali dell’analista

Aldilà e dentro i dubbi sulla opportunità di informare i pazienti della malattia del loro terapeuta (diagnosi, trattamento, tempi di recupero ecc.), è fondamentale il contro-transfert dell’analista, il ruolo che l’impatto con un evento morboso di una certa entità può avere sulla sua vita personale e professionale.

Talora si dice che la nostra professione è piuttosto longeva, che, spesso, abituati a lavorare con la mente, dimentichiamo il nostro corpo e, probabilmente in sintonia con le proiezioni dei nostri pazienti (idealizzazione – onnipotenza ecc.), fantastichiamo di essere invulnerabili, inattaccabili da malattie, disabilità o altro.

Amando il nostro lavoro ne facciamo spesso il centro della nostra vita. Vederlo messo in discussione, temere di non essere più in grado di svolgere la propria attività professionale, comporta ansie, paure, conflitti reali ed inconsci sul proprio futuro, sulla propria abilità professionale, la propria competenza, la capacità di occuparsi della propria famiglia, anche in termini economici, e cosi via.

Lo stesso Freud (Shur 1972), nonostante la sofferenza fisica che la sua malattia, durata per 16 anni, gli procurò, continuò a lavorare con i pazienti e ad impegnarsi appassionatamente alla diffusione della psicoanalisi. Ricordo qui anche l’esperienza toccante di C.Schlesinger, riportata nel suo ultimo libro (2006), in cui descrive il dramma della sua malattia, caratterizzato da uno stato di offuscamento della coscienza, dal terrore senza nome per aver vissuto una situazione di assenza di pensiero,emozioni e rapporti, come una sorta di cementificazione, di morte psichica.

La testimonianza di C. Schlesinger mi dà anche la possibilità di seguire il difficile percorso per arrivare alla ripresa, consentendoci di capire qualcosa di più di noi e dei nostri pazienti.

In letteratura non ho trovato molta documentazione sul contro-transfert dell’analista ammalato. Forse ciò è dovuto alla natura spiacevole dell’argomento, se ne parla poco e malvolentieri, questi eventi portano in primo piano la nostra fragilità e vulnerabilità, possono suscitare in noi sentimenti di colpa, di vergogna, di inadeguatezza. Possono emergere fantasie di tipo narcisistico e/o di negazione del proprio stato, ansie ed angosce di morte o mutilazione, farsi strada conflitti inconsci, desideri e paure di tipo edipico o preedipico attivate dallo stato di malattia e vulnerabilità.

La relativa assenza di riflessione in proposito può essere attribuita ad un desiderio di negazione. Possiamo immaginare che l’analista possa sentirsi ancora troppo traumatizzato dall’evento per poterci lavorare e scrivere, inoltre può essere in difficoltà a svelare in pubblico le proprie vicissitudini interne e come queste possano influenzare il controtransfert con i pazienti.

Lasky (1982) pensa che il controtransfert, in queste circostanze, sia una forma particolare di acting-out, una sorta di comportamento dell’analista, piuttosto che un pensare o sentire, sebbene non sia una condotta separata dal pensare e dal sentire. Il contro-transfert è, secondo questo autore, qualcosa che l’analista compie in analisi in modo non consapevole e non intenzionale e che incontra le domande, le aspettative, le paure transferali del paziente entrando in una sorta di connivenza con lui, in una sorta di coazione a ripetere.

Questi comportamenti controtransferali sono incentivati dal ritorno affrettato al lavoro pur in presenza di strascichi della malattia acuta, o comunque dal permanere dell’analista in un coinvolgimento forte negli eventi, negli effetti della malattia, in una insicurezza che può ostacolare l’elaborazione della malattia con una migliore distanza.

Come analisti tendiamo a proteggere fortemente la nostra privacy e cerchiamo che notizie che ci riguardano non diventino di dominio pubblico, per rispetto dei pazienti in generale e dei candidati. Comunque sia, noi siamo portati a tenere riservate le nostre vicissitudini personali, tanto più se temiamo che la nostra capacità di lavoro o di tenere seminari e conferenze abbia subito qualche danno o sia stata resa vulnerabile dalla malattia.

Queste considerazioni si intrecciano con l’altro tema importante: se e come sia opportuno trattare le reazioni (transferali) dei pazienti come reazioni reali ad un evento, discostandosi dalla “neutralità analitica”; o se le fantasie, le ansie e le angosce attivate nel paziente e nell’analista, costituiscano delle reazioni co-transferali analoghe a quelle che intessono il dialogo analitico tra paziente e terapeuta.

A questo livello il problema più rilevante rimane quello di cogliere e valutare le differenze tra i pazienti, tra quelli che possono tollerare una relativa mancanza di informazioni concrete, e quelli che non possono; cogliere se il paziente è capace di tollerare un approccio astinente o se la condizione di astinenza potrebbe provocare in lui una regressione. Se si ha la percezione di un rischio di scompenso o dell’inizio di una spirale regressiva sarà allora importante informare il paziente con tatto e attenzione empatica verso il suo attuale assetto interno.

Tutto questo non è sempre agevole da determinare. Fornire informazioni sulla base degli specifici bisogni dei singoli pazienti, presuppone, naturalmente, che l’analista sia abbastanza libero dalle sue angosce da poter valutare il bisogno del paziente relativamente all’avere o meno informazioni concrete dall’analista sul suo stato di salute. Schwarz (1989), Abend e Dewald hanno ampiamente trattato questo argomento.

Occorre anche considerare che i risvolti controtransferali sono comunque presenti, essi possono assumere caratteristiche diverse a seconda che l’analista si trovi in una condizione di malattia attiva, di convalescenza, o di ripresa del lavoro.

La convalescenza potrà far sentire l’analista come preso tra due fuochi: per un verso, spinto dai bisogni dei pazienti (che spesso si fanno vivi con lettere, telefonate, regali), dal senso di colpa, dal dispiacere e dalla responsabilità dei problemi anche economici, si sentirà portato a tornare al lavoro al più presto. Può essere sostenuto in questo anche dalle proprie ansie di verifica e di rassicurazione che le proprie capacità, i propri ambiti professionali siano rimasti intatti (specie quando si attivano vissuti di castrazione associati a problemi o disfunzioni serie di carattere medico). Per un altro verso familiari, amici, medici potrebbero consigliare il terapeuta di prolungare il periodo di convalescenza ritardando il ritorno all’attività e stimolando in questo modo vissuti di dipendenza e passività.

Tutto questo permea l’incontro con i pazienti, il modo e il tono di dare loro informazioni, il modo di trattare le fantasie e le paure che essi propongono.

La ripresa lavorativa

Il ritorno al lavoro è carico di particolari reazioni emotive da parte dell’analista; se la ripresa è lenta e graduale, insieme alle ansie di cui abbiamo già parlato, vi può essere un problema di affaticabilità o una tendenza ad essere assorbito dai postumi della propria malattia e dalle relative preoccupazioni. Questo potrebbe irretire la sua attenzione anziché lasciarla fluttuare liberamente.

Lo sforzo che il lavoro comporta potrebbe innescare inconsciamente nel terapeuta aspettative di apprezzamento da parte dei pazienti, fantasie esibizionistiche o masochistiche alimentate dalla propria sofferenza. Mentre i pazienti potrebbero vivere intensi sentimenti di ostilità, aggressività, depressione conseguente alla separazione, sentimenti di abbandono.

In definitiva potrebbero emergere vissuti di risarcimento o compensazione nel terapeuta e nei pazienti. La ripresa del lavoro può costituire una gratificazione per l’analista, che, insieme al recupero della propria identità professionale, può ricostruire una buona immagine di sé. (Di qui sino ad arrivare ad una sovra-identificazione con il medico potente che lo ha curato nella recente malattia come un paziente bisognoso, ruolo che l’analista ricopriva fino a poco tempo prima).

Ciò comporta una sorta di inversione di ruolo per cui l’analista può inconsciamente avere bisogno dei propri pazienti, anzichè viceversa, per risollevarsi e per ritrovare il senso del proprio operato, parzialmente smarrito. Ecco allora la tentazione di verificare la propria importanza presso il paziente, di usare il paziente per esprimere le proprie ansie non risolte o per ottenere gratificazioni di tipo esibizionistico o masochistico.

Non dobbiamo trascurare che tutto questo si anima sullo sfondo di una consapevolezza dell’analista della propria relativa disabilità, dei suoi dubbi e preoccupazioni sulla possibilità di poter lavorare bene analiticamente, soprattutto quando residuano disturbi evidenti come difficoltà ad articolare le parole, paraprassie, distorsioni, lacune mnesiche o altre difficoltà analoghe.

Su questo sfondo le associazioni del paziente sulla malattia possono riattivare nell’analista una serie di ricordi, di immagini di sofferenza e paura, sentimenti di colpa per il malessere procurato ai pazienti durante la separazione, difficoltà nel tollerare la loro aggressività e la loro rabbia, così come i dubbi relativi alla capacità di funzionare analiticamente.

In merito ricordo Giulia una paziente che alla prima seduta dopo il mio ritorno mi chiese di poter essere vista vis a vis: desiderava in questo modo guardarmi bene in viso per verificare e controllare il mio autentico stato di salute e la mia capacità di lavorare in analisi e questo nel tentativo di ridimensionare le sue angosce e le sue aspettative di potermi percepire debole, malato, e impedito durante le sedute. Giulia, ormai avanti nell’analisi stava, attraversando un periodo di intensa problematica edipica, Mi resi conto quanto la paziente avesse significativamente colto le mie stesse preoccupazioni al riguardo. Ricordo che attraverso il polso mi provavo spesso il battito cardiaco in quel periodo, per “controllarne” la frequenza!

Rimane il fatto che le reazioni transferali-controtransferali di entrambi i componenti della coppia analitica permangono per molto tempo intorno all’evento della malattia anche successivamente alla fase acuta.

Nei pazienti con un aspetto difensivo più rigido (Dewald 1982) è possibile che il tema della malattia del terapeuta venga utilizzato per razionalizzare l’evitamento della esperienza transferale e dialogica più profonda. Essi possono fare riferimento frequente alla possibilità di una ricaduta della malattia del terapeuta. Ogni piccolo evento (una distrazione, lo squillo del telefono, il cambio di una seduta ecc.) che esce dalla routine analitica riattiva fantasie di ricadute.

Elaborare queste dinamiche difensive richiede tempo e spesso può ritardare il recupero di una piena esperienza analitica. Promuovere una costante attenzione a questa costellazione difensiva permette dunque di indagare la specifiche fantasie transferali sottese a questi meccanismi di difesa. Dewald nel suo lavoro cita il caso di un paziente che fantasticò fosse stato il suo desiderio edipico a causare la malattia dell’analista; per un altro paziente, il fatto che il terapeuta si fosse ammalato significava che egli fosse umano e non Dio e che pertanto non ci si potesse fidare.

Vi sono poi i colleghi; in proposito sempre Lasky rivela con ironia un aneddoto che lo ha riguardato personalmente. Al ritorno da una lunga malattia, avendo posto per nuovi pazienti, telefonò a quegli analisti amici che in passato gli inviavano pazienti per comunicare loro che aveva ripreso l’attività analitica. Dopo un certo periodo, non avendo pazienti, decise di richiamare un collega di cui era particolarmente intimo e si sentì rispondere:” Per la verità volevamo vedere come te la cavavi; se fossi sopravvissuto alla malattia oppure no!” Fu così che Lasky prese la decisione di frequentare ed iscriversi ai più diversi convegni e seminari, anche quelli cui non sarebbe mai andato in precedenza, per mostrare a tutti quanto fosse in forma e guarito.

Tralascio qui i problemi etici relativi all’inviare o meno un paziente ad un collega molto malato.

Aspetti narcisistici dell’analista

Tra i fattori che possono condizionare l’analista occorre tener conto del ritiro narcisistico che la malattia implica e richiede, l’assetto narcisistico e libidico-oggettuale variano.

Penso alla posizione della Silver (1982) di continuare il lavoro analitico solo con alcuni pazienti, ho l’impressione con quei pazienti che gratificano i bisogni narcisistici del terapeuta. Senza arrivare a questi estremi, tuttavia il desiderio di essere gratificati narcisisticamente nell’incontro con i pazienti, le difficoltà ad affrontare loro valenze o comportamenti aggressivi o indifferenti, sono elementi che giocano un ruolo significativo nell’assetto dell’analista.

Come dice Freud nell’epigrafe le malattie gravi determinano un ritiro dell’investimento libidico-oggettuale dell’analista, accentuano la preoccupazione per se stessi, così come una certa tendenza, inconscia, ad ottenere rinforzi narcisistici dai pazienti.

Va accuratamente considerata, fin dai momenti della comunicazione al paziente, la possibile presenza, conscia ed inconscia, di una sorta di esibizionismo narcisistico dell’analista. Se questa presenza rimane inconscia può condurre ad una falsa conclusione sul genuino bisogno di informazione da parte del paziente, sul modo più opportuno per lui di elaborare l’esperienza; falsa conclusione che può essere presente sia nel caso ci si attenga ad un atteggiamento neutrale e riservato, sia nel caso si opti per una “autorivelazione”.

Successivamente in vista della guarigione, l’analista può avere difficoltà a trattare la preoccupazione del paziente nei suoi confronti, come la sua paura che l’analista sia in grado di essergli di aiuto. Un paziente risoluto a testare l’analista sulla sua capacità di funzionare analiticamente, solleva una serie di interrogativi con cui l’analista abitualmente si confronta. Infatti se un paziente esprime dei bisogni di rassicurazione sulla recuperata efficienza dell’analista, ciò può aumentare i dubbi e i timori del terapeuta stesso. Anche quando l’analista torna alle sue consuete attività e competenze, la sensazione che la minaccia alla sua integrità sia passata risulta insufficiente a riparare il danno relativo alla sua integrità narcisistica. E’ come se la malattia si incistasse nella psiche per sempre e costituisse un problema che necessita di ripetute conferme narcisistiche per essere riparata.

I processi elaborativi proseguono anche dopo la malattia acuta, anche quando l’analista è tornato al lavoro. La paura di riammalarsi permane; aver sofferto di un ictus o di un infarto, fa sì che l’analista cerchi di verificare e valutare di continuo se la malattia si ripete. Piccoli movimenti o tics del corpo che, normalmente, sono intesi come casuali, possono essere invece fonte di intensa ansia per il terapeuta.

Se poi la malattia da cui è colpito l’analista è grave, tanto da compromettere il normale funzionamento, o è minacciata la stessa sopravvivenza, l’ingiuria narcisistica può diventare di proporzioni insostenibili. L’analista con un cancro in remissione può essere giustamente preoccupato di fronte alla domanda se sopravviverà nei 5 anni successivi.

Questi aspetti intrudono inevitabilmente nel lavoro dell’analista e un paziente che pone domande sulla malattia, o sul futuro dell’analisi, inevitabilmente innescherà nell’analista suoi ricordi e dubbi penosi, sue paure, angosce e preoccupazioni.

Generalmente l’analista è in grado di affrontare costruttivamente il materiale del paziente. Ma ciò che rende unica questa situazione è che abitualmente i conflitti dell’analista sono legati ad una costellazione fantasmatica, mentre in questi casi il coinvolgimento va al di là delle fantasie e dei conflitti interni. E’ un po’ come analizzare le angosce di castrazione in una persona che come risvolto reale e drammatico alle proprie paure ha dovuto subire l’amputazione di un arto nella prima infanzia (Lasky 1990).

Un’altra considerazione che coinvolge aspetti narcisistici dell’analista riguarda i vantaggi di uno stato regressivo prodotto dalla malattia che influenzano il lavoro analitico.

Sebbene una grave malattia rappresenti un evento terribile, essere ammalati offre una tregua, sembra dare temporaneamente respiro rispetto ai quesiti posti dalla realtà.

Quando una persona è ammalata può non lavorare, evitare di farsi da mangiare, si può

riposare, può chiacchierare, guardare la TV, ascoltare della musica anche tutto il giorno. Si è viziati, le persone esprimono il loro interesse e la loro preoccupazione in modo diverso dal solito. In questo clima possono trovare espressione bisogni di dipendenza, desideri corporei-libidici infantili o impulsi aggressivi.

Questi aspetti potrebbero avere una loro rilevanza anche quando si ritorna al lavoro, al mondo adulto, quanto meno come un sottile rimpianto. L’essere accuditi come bambini diffonde una sorta di malia, è un po’ come quando, avendo smesso di fumare, si affronta il desiderio di fumare all’offerta occasionale di una sigaretta. In questo caso si può avvertire la nostalgia per la libertà di regredire, in modi anche concreti.

L’analista che torna al lavoro ha interrotto durante la malattia la sua abituale astinenza dai bisogni infantili e questo rende più duro la riassunzione di un assetto tecnico lavorativo adeguato.

Non è facile ritornare in un luogo in cui i propri bisogni immediati non hanno più possibilità di espressione dopo aver trascorso magari un lungo periodo in cui i propri bisogni venivano al primo posto nell’attenzione degli altri.

Il rischio è che l’analista possa usare il paziente per alcuni di queste malie regressive. Le modalità possono essere varie: l’analista potrebbe fornire informazioni su sé stesso a scopi esibizionistici, potrebbe dare o trattenere informazioni come premio o punizione per l’investimento che il paziente fa su di lui, potrebbe diventare manipolativo e controllante allo scopo, simbolico, di tenere a bada il proprio destino, oppure potrebbe inibire le espressioni di preoccupazioni da parte dei pazienti per evitare l’ansia o rassicurare se stesso.

L’analista tornato al lavoro vorrebbe buttarsi ogni cosa alle spalle e ricominciare a vivere. Ricordi e sensazioni che si impongono all’analista, anche se utili e costruttivi, possono sul momento essere vissuti soggettivamente come traumatici e non essere benvenuti. Un paziente che discute della malattia del proprio analista, della sua assenza o della sua attuale capacità lavorativa, può portare l’analista indietro contro il suo volere, ciò può far nascere un risentimento reciproco.

L’analista sente la necessità di circoscrivere dentro di sé un’area per questi pensieri, se l’interesse del paziente risulta eccessivamente marcato, potrebbe essere indotto a non affrontare questi aspetti che preoccupano il paziente, a percepire il paziente come oggetto traumatico.

Da un altro versante il paziente che esprime preoccupazioni può riattivare nell’analista un bisogno di gratificazione regressiva.

Le rivendicazioni del SuperIo possono allora oscillare tra analista e paziente, specie se vi è confusione o condensazione fra le preoccupazioni del paziente (che originariamente riattivarono i desideri regressivi del terapeuta) e i desideri inappropriati dell’analista di usare il paziente a scopi narcisistici.

Il paziente potrebbe allora assumere il ruolo di un SuperIo punitivo per l’analista, oppure, finchè il terapeuta si sente danneggiato e vulnerabile, il paziente potrebbe assumere il ruolo di contenitore delle aggressioni, specie se il terapeuta percepisce il paziente come più forte di lui e più in grado di arginare gli elementi aggressivi.

In conclusione bisogna distinguere tra malattia cronica e malattia acuta anche grave, ma da cui il terapeuta si ristabilisce.

Dalla letteratura sembra più facile, qualunque sia l’orientamento dell’analista, che egli insista sul materiale manifesto della propria malattia quando essa è cronica e debilitante; l’inevitabile preoccupazione sulle proprie condizioni di salute può spingere l’analista ad insistere perché anche il paziente sia preoccupato, allora i bisogni del paziente passano in secondo piano.

Solitamente i pazienti portano nella relazione terapeutica materiale manifesto sul tema della malattia, oppure un materiale latente ma altrettanto significativo. Quando però i pazienti sono troppo angosciati è prima necessario elaborare e dare sollievo a questi stati d’animo, perché solamente allora essi possono essere in grado di rivolgere la loro attenzione consapevole alla malattia e all’interruzione analitica.

Inoltre il tema della malattia costituisce un aspetto di grande importanza per il paziente che non si esaurisce con la malattia del terapeuta e di cui il paziente può anche non riuscire a parlare per svariati anni dalla ripresa delle sedute.

Un buon esempio può essere il caso di Ms. V riportato da Lasky.

IL CASO DI Ms.V

All’epoca coinvolta in una difficile relazione sado-masochistica con il suo uomo, Ms.V mi accolse alla ripresa dell’analisi dopo la malattia con gentilezza e subito si lanciò nel racconto di quanto il suo compagno la stesse facendo diventare pazza.

Durante questo periodo parlò delle molte paure che egli potesse lasciarla, finchè non arrivò alla decisione di essere lei a lasciare lui, e questo evento lo si poteva trasferire sulla mia malattia e la mia assenza. Interpretai questo pensiero latente che mi sembrava molto attinente, mentre alla paziente sembrò che io fossi veramente centrato su me stesso e penso avesse ragione in quanto in quel momento ciò che a Ms. V sembrava più immediato e reale era il suo conflitto con l’amante. Quando interruppe la relazione continuò a portare in sedute altro materiale indipendente dalla malattia.

Quando mi ammalai, non riuscì a parlare con me e mi mandò 2 cartoline oltre a scrivermi un biglietto che però non spedì.

La prima cartolina conteneva un messaggio molto gentile in cui si augurava che io guarissi presto. La cartolina riproduceva sul frontespizio un orso addormentato su di una sedia a sdraio con la frase:” Assicurati di poter riposare quando lavori” La seconda, inviata un mese dopo, conteneva un messaggio di augurio, vi era scritto:”Appenditi bene” e ritraeva un gattino appeso ad un ramo di un albero mentre sotto attendeva famelica un’ orda di cani….

La prima settimana di ripresa delle sedute ella menzionò solo di sfuggita i messaggi inviatimi, sperando che io mi fossi fatto una risata e rallegrandosi per la mia ripresa, passando a parlare immediatamente dei problemi con il suo amato.

Ero consapevole delle sue formazioni reattive, capivo che durante la mia assenza poteva essersi sentita abbandonata, e umiliata e, nonostante fossi conscio di tale realtà emotiva, capivo anche di non poter dare un’interpretazione su questi argomenti perché inutile e prematura.

Nei tre anni succesivi MS.V fece analiticamente numerosi progressi, divenendo una persona più amichevole e contenta, con una natura generosa. Aveva lavorato molto sulle formazioni reattive; capiva di essere stata una persona molto arrabbiata che aveva speso molta della propria vita soffocata dalle vicende infantili, evitando futuri attacchi perché come affermava lei stessa:”Ho sempre inghiottito la rabbia, procurando oro alle persone che mi torturavano”. Aveva cominciato ad aver accesso a ciò che era stato interrotto con la mia malattia. Ms.V aveva cancellato due settimane di sedute per sottoporsi ad un intervento maxillo-facciale. Quando tornò, la prima settimana fu occupata dai suoi racconti sui dettagli medico-chirurgici e da molto altro materiale ancora.

Il lunedì successivo con imbarazzo mi disse di non avermi mai detto alcune cose; che la settimana precedente le era sembrato che io fossi arrabbiato, distante e furioso con lei. Nella sua mente aveva il ricordo dei preparativi per l’intervento e con sua sorpresa, poco prima dell’anestesia, le era venuto in mente il mio intervento quando mi ammalai. Tutto ciò che le dissi fu:”Lei si è sottoposta ad un intervento chirurgico, scompare per due settimane e tornata mi trova in collera per questo?”. Ms.V colse immediatamente in ciò la ripetizione di quanto le era capitato con la mia malattia e la sua reazione tre anni prima.

Imparò a riconoscere la sua rabbia nel suo umorismo, ricordando le due cartoline inviatemi e pensò anche alla terza mai inviata, dicendo che probabilmente aveva intuito qualcosa delle sue reazioni emotive nei miei confronti.

Il biglietto in questione riproduceva un cavallo sfiancato con delle coperte in groppa e la dicitura: ”Coraggio!” Aprendo il biglietto si poteva leggere:”Se tu fossi un cavallo bisognerebbe abbatterti….” Mi resi conto che conservare questo biglietto significava che per anni aveva dovuto rimuovere il fatto doloroso di non essere riuscita a perdonarmi, abbandonata da me per questioni che sentiva estranee al lavoro analitico; mi parlò del suo essersi sentita:”lasciata perdere”….quando mi ammalai, allo stesso modo in cui si comportò il padre quando si ammalarono la madre e la nonna.

Si ricordò della rabbia e del senso di precarietà vissuti con la malattie di entrambe, realizzando però che io avrei potuto riprendermi dalla malattia e tornare ad ascoltarla.

Mi mise al corrente delle sue paure e fantasie che io potessi addormentarmi in seduta, rendendosi invece conto di come mi fossi ripreso bene e fossi attento ed interessato durante le sedute (e questo era associato alla cartolina con l’orso addormentato). Ricordando le ricadute della madre e della nonna, mi mise al corrente delle sue paure che anch’io potessi riammalarmi.

Senza pretesa di essere stato esaustivo, credo che Ms.V sia entrata in una fase di lento e graduale approfondimento degli aspetti che aveva sempre evitato e che questo è stato reso possibile dopo molto tempo dalla ripresa delle sedute.

Infine alcune considerazioni relative allo scrivere della propria esperienza.

E’ certamente necessario che trascorra del tempo per poter elaborare, metabolizzare e trasformare un evento che può assumere tonalità traumatiche.

Per un altro verso l’esperienza subisce, nel tempo, delle distorsioni mnesiche simili alle amnesie ed alle distorsioni della prima infanzia; essere analisti non ci preserva da tali meccanismi protettivi del Sé.

Come abbiamo visto il trauma di una grave malattia può rappresentare un vera e propria catastrofe al punto che il ritorno al lavoro può essere spesso ego-distonico e sottoposto ad un SuperIo sadico che allontana l’analista da un’adeguata riflessione su di sé e dalla possibilità di comunicare l’esperienza vissuta. Ma penso che trovare la via per comunicare ai colleghi e per avviare uno scambio con loro su queste esperienze sia importante per i singoli analisti e per continuare a riflettere sulla psicoanalisi.

BIBLIOGRAFIA

Aarons,Z. 1975 The analyst’s relocation: its effect on the transference-parameter or catalyst Int.J. Psychoanal. 56; 303-320.

Abend, S. 1982 Serious illness in the analyst: countertransference consideration J.Am.Psychoan,. Assoc. 30: 365- 379.

Abend,S. 1986 Countertransference, empaty and the analytic ideal: the impact of life stresses on analytic capability. Psychoanal.Quarterly. 55: 536-575.

Anisfeld,L.1984 The terapyst’s disability as an adaptive context in Listening and Interpreting: The Challenge of the work of R.Langs ed. J.Raney. New York:Jason Aronson, pp. 37-76.

Artoni Schlesinger,C. 2006  Adozione e oltre. Borla Roma.

Bonasia, E.1988 Pulsione di morte o terrore di morire? Una ricerca sul problema della morte in Psicoanalisi. Riv.Psic. 34/2, pp. 273-315.

Clark, R.  1995 The Pope’s confessor:a metafhor relating to illness in the analyst.J.Am.Psychoan. Assoc.

Dahlberg, C.1980 Perspectives on death, dying, and illness while working with patients. J. Amer.

Acad. Psychoanal. 8: 369-380.

Dewald,P. 1982 Serious illness in the analyst: transference, countertransference and reality responses. J.Am. Psychoanal. Assoc. 30 : 347- 363.

Dewald,P. 1990 Serious illness in the analyst : transference, countertransference and reality responses and further reflections. In Schwarz & Silver Eds.

Dewald,P. and Schwarz,H. 1993  The life cycle of the analyst: pregnansy, illness and disability.

J.Am.Psychoanal. Assoc.

Halpert,H. 1982 When the analyst is cronically ill or dying. Psychoanal. Quarterly 51: 372-389. Kriechman,A.1984 Illness in the terapyst: the eye patch Psychiatry 47: 378-386.

Lasky, R. 1990 Catastrofic illness in the analyst and the analyst’s emotional reactions to it. Intern. J. Psychoanal.71: pp. 455-473.

Lasky,R. 1990 Keeping the analysis intact when the analyst has suffered a catastrofic illness Clinical considerations. In Schwarz & Silver Eds.

Lasky,R.  Some superego conflicts in the analyst who has suffered a catastrofic illness. Intern.J. Psychoanal. 73: pp.127-136.

Lindner, H.1984 Therapist and patient reactions to life-threatening crises in the therapist’s life. Int.J. Clinical Experimen. Hypnosis 32: 12-27.

Rosner,S. 1986 The seriously ill or dying analyst and the limits of neutrality. Psychoanal. Psychol. 3: 357-371.

Schur,M. 1972 Il caso Freud. Bollati Boringhieri Torino.

Schwartz,H.J.1987 Illness in the doctor:implications for the psychoanalytic process. J.Am.Psycho. Assoc. 35: 657-692.

Schwartz,H.J.and SilverA.-L.1990 Illness in the analyst:implications for treatment relationship.Int. Univ. Press.

Silver,A.-L.S.1982 Resuming the work with a life – treatening illness.Contemp.Psychoanal. 18:314 326.

Silver,A-L.S. 1990 Resuming the work with a life – treatening illness- and further reflections. In Schwartz & Silver Eds.

Stoudemire,A.1983 The onset and adaptation to cancer: psychodynamics of an ill physician. Psychiatry 16: 377-386.

Vallino Macciò,D.1992 Sopravvivere, esistere, vivere. Riflessioni sull’angoscia dello psicoanalista. In Nissim Momigliano L., Robutti A. (a cura di) L’esperienza condivisa Cortina Milano pp.105-128.

Weinberg,H. 1988  Illness and thr working analyst. Contemp. Psychoanal. 24: 452-461