Parole chiave: cura, disagio psichico, in-curia, negazione, riforma Basaglia, sentenza n.76 della Corte Costituzionale.
DALLA TORTURA ALLA PROSPETTIVA DI CURA ALL’IN-CURIA
Com’è cambiata l’assistenza psichiatrica in Italia
Massimo De Mari
ABSTRACT
L’autore si chiede quale sia l’attuale prospettiva di cura per i pazienti affetti da disagio psichico. La progressiva riduzione dei finanziamenti alla sanità pubblica ha infatti creato un progressivo deterioramento della qualità dell’assistenza. La riduzione del tempo a disposizione degli operatori per le visite ambulatoriali e i ricoveri ospedalieri e la disaffezione da parte del personale verso una relazione che di terapeutico ha sempre meno stanno avendo conseguenze negative sempre più evidenti. La riforma Basaglia ha permesso di considerare meritevoli di cura anche i pazienti affetti da disagio psichico, superando lo stigma e la logica di un trattamento spesso violento e repressivo. L’attuale crisi della sanità pubblica, con la tendenza degli operatori sanitari a trasferirsi nel privato, sta portando ad una regressione della cura, che ha sempre più le caratteristiche dell’in-curia. I pazienti non sono più seguiti in modo adeguato sul territorio mentre nei reparti, in alcuni casi sempre più frequenti, si assiste ad un ritorno a modalità di trattamento che si pensava ormai superate.
PREMESSA
Credo che il recente dibattito sulla sentenza della Corte Costituzionale relativa alla gestione dei trattamenti sanitari obbligatori (T.S.O.) sia un’occasione preziosa di riflessione e dibattito sui cambiamenti a cui l’assistenza psichiatrica sta andando incontro.
Questa riflessione riguarda molto da vicino la psicoanalisi, come sottolinea Silvia Lepore (2026), in quanto: “Proprio per la specificità del suo sguardo — attento alla dimensione individuale, relazionale e istituzionale dell’esperienza di malattia — essa può offrire un contributo di pensiero alla comprensione del trattamento sanitario obbligatorio, aiutando a interrogare in modo più profondo il rapporto tra tutela dei diritti, necessità della cura e responsabilità delle istituzioni”.
DALLA TORTURA ALLA PROSPETTIVA DI CURA
Come è noto in Italia, diversamente da altre realtà sanitarie sia in Europa che in altri paesi extraeuropei, una serie di leggi (la prima, nota come “legge Basaglia”, del 1978, l’altra, nota come “legge Marino” (che ha iniziato il suo percorso nel 2008 per poi concludersi con la legge n.81 del 30 Maggio 2014) ha portato alla chiusura sia degli Ospedali Psichiatrici (O.P.) che degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.).
Sia gli uni che gli altri erano strutture ormai fatiscenti in cui i pazienti si trovavano ricoverati sulla base di criteri discutibili, per tempi indiscriminatamente lunghi ed erano sottoposti a trattamenti che avevano poco a che fare con un’ottica riabilitativa ma miravano principalmente a tenere fuori dalla società civile le personalità “disturbanti” con modalità coercitive, che si caratterizzavano come una forma di “tortura istituzionale”.
Come spesso succede nel nostro paese, alle decisioni giuste in via di principio, non sono seguiti i fatti cioè la possibilità che i pazienti più gravi e cronici, per cui sarebbe stata necessaria comunque un’assistenza istituzionale, fossero inseriti in strutture territoriali diverse, più adatte all’assistenza e alla cura, oltre che al contenimento.
Nel primo caso, alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici, è seguita con drammatico ritardo la creazione dei Dipartimenti di Salute Mentale, dei Centri di Salute Mentale (C.S.M.), delle comunità di recupero e altre istituzioni simili (case famiglia, ecc.), previsti dalla riforma. I pazienti, a causa di tale ritardo, si sono ritrovati senza alternative assistenziali, con un disagio spesso drammatico per loro stessi, le famiglie e gli operatori.
Nel secondo, la prospettiva di vedere sostituiti gli O.P.G. con le R.E.M.S. (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza) si può dire ancora in alto mare.
Fino ad oggi, secondo i dati del Ministero della Giustizia (Barbon e De Mari, 2018/a pag. 119) ne sono state allestite una trentina in tutta Italia. Per restare solo nell’ambito del Triveneto se ne contano 3 in Friuli Venezia Giulia (1.200.000 abitanti), 1 in Trentino Alto Adige (1.100.000 abitanti) e solo 1 in Veneto (4.800.000 abitanti), ciascuna delle quali può ospitare fino ad un massimo di 40 pazienti.
Se pensiamo che al momento della loro chiusura in Italia esistevano 6 O.P.G. che avevano una capienza complessiva di circa 1400 posti letto, è facile capire come l’attuale recettività di circa 800 posti equivalga a poco più della metà di quella precedente.
La psichiatria territoriale ha completamente ribaltato il concetto della “cura” per i malati di mente che hanno acquisito i diritti, fino ad allora negati, di tutti gli altri malati.
Chi scrive ha avuto l’opportunità di vedere verso la fine degli anni ‘70, in istituzioni italiane ed estere, gli effetti della lobotomia, dell’elettroshock indiscriminato ed è stato testimone del passaggio dalla camicia di forza fisica e dai letti di contenzione alla terapia psicofarmacologica moderna, in grado di produrre una sedazione chimica, non violenta e di permettere in molti casi di effettuare un percorso parallelo di riabilitazione psicologica anche nei casi di patologie gravi che un tempo erano considerate inguaribili.
Per molto tempo la collaborazione tra operatori dei servizi e quelli del territorio ha dato la possibilità di seguire e monitorare progressi e ricadute, con un tempo a disposizione sufficiente per fare diagnosi accurate, per effettuare ricoveri in grado di permettere una evoluzione fisiologica della fase acuta e per seguire a domicilio i percorsi riabilitativi.
Alla trasformazione dell’approccio terapeutico al paziente psichiatrico hanno contribuito senza dubbio la formazione psicoanalitica degli operatori, psicologi e psichiatri, e l’orientamento dinamico che caratterizzava la psichiatria di quegli anni.
–Nel periodo in cui chi scrive si è specializzato in Psichiatria tutti i docenti della scuola di specializzazione e tutti gli strutturati della Clinica Psichiatrica dell’Università di Padova erano psicoanalisti o avevano effettuato un’analisi personale o comunque si erano formati studiando testi di psicoanalisi.
Anche l’approccio farmacologico aveva una sua giustificazione non solo sulla base dei sintomi ma tenendo conto della struttura di personalità sottostante e del percorso di vita del paziente.
–Il concetto del matto “pericoloso per sé e per gli altri” che va tenuto lontano, emarginato o, in caso, sottoposto a trattamenti violenti e disumanizzanti sembrava dimenticato e definitivamente sepolto (Barbon e De Mari, 2018/a).
DALLA PROSPETTIVA DI CURA ALL’IN-CURIA
A partire dai primi anni 2000, l’approccio scientifico e politico-economico alla malattia mentale sono gradualmente ma inesorabilmente cambiati.
–La scelta politica di ridurre i budget a disposizione del servizio pubblico, mi riferisco in particolare ai Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), nella mia esperienza clinica, ha portato ad un drastico ridimensionamento del tempo necessario per le visite ambulatoriali e per i ricoveri, rendendo sempre più difficile una continuità assistenziale sul territorio.
Al restringimento del tempo necessario per le diagnosi e le visite di controllo si è sommata una parallela dilatazione dei tempi di attesa tra una visita e l’altra, esponendo i pazienti a rischi sempre maggiori di ricadute, riacutizzazioni, scompensi e agiti etero-auto aggressivi.
In risposta a queste necessità di tipo socio-economico si è imposto un modello trattamentale basato sulla teoria cognitivo-comportamentale, che rispondeva sia al bisogno di procedere con trattamenti di breve periodo sia di fornire dati statistici sull’efficacia del trattamento, a dimostrazione di un approccio scientifico “evidence-based” che si è andato affermando a livello internazionale.
Il risultato di questo processo, a mio avviso, è stato la perdita di vista del paziente in quanto tale, cioè in quanto persona affetta da un problema di salute, diventato un anonimo portatore di diagnosi, a cui va abbinata di default una certa terapia e che, in caso di scompenso, viene ricoverato per il tempo sufficiente al superamento della fase acuta e immediatamente restituito al territorio dove avrà la possibilità di essere seguito con una frequenza che va da uno a due mesi, nel migliore dei casi.
Non parliamo delle situazioni, ormai all’ordine del giorno, in cui i pazienti siano di origine extracomunitaria, quindi con problemi di residenza, certificazione di identità o permessi di soggiorno, per i quali l’assistenza pubblica non riesce, nella maggior parte dei casi, a fornire un’assistenza se non legata all’urgenza e quindi all’attività del Pronto Soccorso.
–Ma l’aspetto più inquietante di questa drammatica evoluzione è il ritorno, silenzioso e ormai considerato da molti operatori come un dato di fatto, all’utilizzo di mezzi di contenzione fisica del malato di mente in fase di agitazione psicomotoria. Nella mia esperienza personale è un atteggiamento, non ancora generalizzato ma sempre più diffuso, soprattutto nelle situazioni in cui è più marcata la riduzione del personale e l’inesperienza clinica degli operatori.
E’ inutile sottolineare come la pratica di routine di legare al letto di contenzione un malato ricoverato in fase di scompenso, magari in regime di TSO, possa avere conseguenze di tipo traumatico per i pazienti e i loro familiari, che si pensava ormai legate ad un lontano passato.
Altrettanto complessa è la gestione dei malati di mente che abbiano commesso dei reati in quanto, a fronte di una sostanziale insufficienza di posti letto nelle REMS, la loro gestione è demandata obbligatoriamente, per decreto dei tribunali, ai DSM, che non sono attrezzati per gestire situazioni di pazienti a volte molto difficili sul piano comportamentale o, in assenza di alternative, agli istituti carcerari, che per le loro caratteristiche non possono che avere un effetto peggiorativo.
Dalla prospettiva di cura si è passati dunque all’in-curia, cioè a un sostanziale disinteresse e di distacco istituzionale dalla responsabilità della cura e della presa in carico terapeutica, sostituita da protocolli, schemi diagnostici e terapeutici finalizzati quasi unicamente a tutelare operatori e istituzioni da conseguenze medico-legali in caso di denuncia.
DOBBIAMO CONTINUARE A ISTITUZIONALIZZARE LA NEGAZIONE?
La psicoanalisi può avere ancora un ruolo nella salvaguardia del concetto di cura?
Vi sono alcuni segnali positivi che val la pena di sottolineare: a fronte di una progressiva marginalizzazione della psicoanalisi nelle istituzioni universitarie, si osserva un aumento del numero di scuole di specializzazione in psicoterapia ad indirizzo psicodinamico, in grado di formare futuri psicologi che avranno una preparazione teorica di tipo psicoanalitico e avranno svolto un percorso psicoterapeutico/psicoanalitico personale.
–Anche sul piano diagnostico, all’orientamento statistico tristemente in voga negli ultimi decenni, grazie all’avvento del PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) (2025), giunto alla sua terza versione e all’evoluzione in senso dimensionale del DSM-V (Manuale Diagnostico e Statistico), (2014), stiamo assistendo alla rivalutazione della storia personale del paziente, rispetto alla mera descrizione dei sintomi, con la possibilità quindi di un recupero delle dinamiche intrapsichiche che sottendono la psicopatologia e la devianza.
I segnali negativi però non mancano: con l’aumento dei crimini violenti e l’abbassamento dell’età media di chi li compie, i comportamenti violenti sono tornati ad essere facilmente associati, nella comune osservazione, a diagnosi di malattia mentale. Sempre più spesso la richiesta di perizia psichiatrica è associata al comportamento violento, un segnale inquietante di come si stia tornando indietro nel tempo, a quel concetto di “pericoloso per sé e per gli altri” che traspare dagli articoli di giornale e nella paura dell’opinione pubblica.
Giorgio Sacerdoti (2008, pag. 25), all’epoca della legge Basaglia, scrisse un famoso articolo sul rischio che la concezione sociale della malattia mentale portasse a negare il concetto stesso di malattia e che quindi si stesse andando incontro ad una istituzionalizzazione della negazione della malattia.
Equiparare il comportamento violento alla malattia mentale equivale a negare la differenza tra l’una e l’altra, in qualche modo inconsapevolmente, negando lo statuto di malattia.
Invertendo i termini, cioè psichiatrizzando la violenza si sta tornando al concetto di malattia come pericolo per cui la soluzione non è la cura ma il letto di contenzione o il carcere.
Basaglia attribuiva alla patologia della società la deriva patologica per l’individuo. Oggi, a distanza di quasi 60 anni, stiamo forse correndo lo stesso rischio.
Bibliografia
American Psychiatric Association: (2014) “DSM-5”. Raffaello Cortina Editore, Milano
Barbon I., De Mari M.: (2018/a) “Il trattamento del malato di mente in carcere”. In: (a cura di) De Mari M. “L’Io criminale”. Alpes, Roma
De Mari M.: (2018/b) “Appunti sul percorso di sviluppo della personalità: normale, patologica, antisociale, psicopatica”. In: (a cura di) De Mari M. “L’Io criminale”, Alpes, Roma
Lepore S.: (2026) “Il trattamento sanitario obbligatorio dopo la sentenza n. 76/2025 della Corte costituzionale. Tra tutela dei diritti ed esigenze di cura” https://www.spiweb.it/la-cura/il-trattamento-sanitario-obbligatorio-dopo-la-sentenza-n-76-2025-della-corte-costituzionale-tra-tutela-dei-diritti-ed-esigenze-di-cura-s-lepore-introduzione-di-g-berdini-e-d-scotto-di-fasano/
Lingiardi V., Mc Williams N. (a cura di): (2025) “PDM-3”. Raffaello Cortina editore, Milano
Sacerdoti G.: (2008) “Il diniego della malattia nei suoi rapporti con le istituzioni psichiatriche”.
In: “Scritti psicoanalitici”, Borla, Roma
