L’esperienza del Dialogo Aperto: Una sfida per i Servizi di Salute Mentale

7cure settimoROSSELLA CANDELA
è psicoanalista SPI, Psichiatra DSM ASL RMA, da anni porta avanti il lavoro clinico e di ricerca intorno al disagio mentale grave.

ALESSANDRO  ANTONUCCI
è psicoanalista SPI, Psichiatra, Responsabile CSM ASL RMA , impegnato nella ricerca intorno alla organizzazione dei Servizi come funzione della cura.

Durante questo ultimo anno, 2015, l’esperienza clinica introdotta dal modello  Dialogo Aperto sta coinvolgendo i Servizi di Salute Mentale di diverse città italiane sparse ovvero Torino, Trieste, Modena, Savona, Roma, e Catania. Il tentativo è di comprendere se questo metodo di intervento sulla <crisi psichiatrica> e sulle crisi di esordio, esperito in Finlandia, sia replicabile nei nostri Dipartimenti di Salute Mentale e in che modo.  Si tratta di una ricerca a livello nazionale, nata da un progetto proposto dalla Regione Piemonte e approvato dal Centro di Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero della Salute. La ASL di Torino 1 è stata individuata come soggetto attuatore del progetto, i cui referenti sono la Dott.ssa C. Maria Rossi e l’epidemiologo Dott. G. Salamina. Successivamente sono stati scelti i DSM dove effettuare la ricerca.

A Roma sono stati scelti i DSM della ASL RMA e RMG, ed in particolare rispettivamente i Centri di Salute Mentale di via Lablache 4 a Roma e il CSM di Frascati.

Il Dialogo aperto lancia una nuova sfida ai nostri Servizi, su un piano organizzativo e di funzionamento intorno alla “crisi” intesa come esordio o come riacutizzazione di un disagio, con l’obiettivo di divenire un modello di lavoro che coinvolge l’intera struttura del Dipartimento. Da un punto di vista della concezione del paziente come essere umano inserito nella complessità dei suoi processi di sviluppo, della sua storia e della sua famiglia non rappresenta una rivoluzione Copernicana, poiché i nostri servizi portano oramai al loro interno la lunga onda di riforma basagliana ma anche tanti anni di ricchi quanto accesi confronti tra psicoanalisi, scienze cognitive e teorie familiari che hanno sempre messo al centro l’individuo nella sua soggettività.

Piuttosto il DA prescrivendo l’incontro del paziente presso il suo domicilio, preferibilmente in presenza dei membri della sua famiglia,  da parte di un’équipe formata da almeno tre persone, con un ritmo di incontri intensivo, rilancia con forza che la crisi nasce dentro un individuo ma che ne coinvolge almeno due, se non di più, anche in linea trans- generazionale. Gli operatori devono essere più di uno. Questo dispositivo complessivo permette di potersi calare in un assetto che sia Il più vicino possibile alla quotidianità del paziente e della famiglia, nel tentativo di <procedere accostati rispetto alla crisi> riducendo le fratture potenziali spazio temporali. Si tratta di lavorare costantemente come psicoanalisti in équipe allargata e non individualmente, in un contesto conosciuto dal paziente, il suo domicilio ovvero lo spazio di cui sopra, con un ritmo di intervento (il tempo) precoce, intensivo e quindi più vicino alla crisi e ai bisogni che essa esprime. Tutto ciò determina da subito una scomposizione del setting in cui il rischio per l’operatore analista è lo spaesamento, poiché decide meno <cose> e comunque diverse dal consueto. Questa nuova condizione può favorire a nostro avviso percorsi comunicativi come il non verbale, l’empatia o altri che ci ripromettiamo di verificare sul campo. A fronte di questa posizione dell’operatore analista vi è una persona sofferente, portatore del disagio e della crisi, che è chiamato a scegliere di più e dall’inizio, sentendosi quindi in una posizione meno asimmetrica, e questo può favorire l’assunzione del rischio di un legame possibile. E’ un’opportunità di cura nel corso del tempo piuttosto che un controllo attraverso la cura, purché sia rispettato il suo tempo e il suo ritmo. Sono queste secondo noi condizioni favorevoli anche se non di per sé trasformative.

In questo approccio si sente ritornare quanto proposto da Wilma Bucci, che sostiene che il processo elaborativo delle informazioni da parte del soggetto avviene al di fuori della sua coscienza, sia in termini verbali che non verbali, e che la consapevolezza può giungere solo come una fase in cui l’elaborazione inconscia è stata <vista> dalla coscienza. Perché questo sia possibile è necessario che si crei una giusta temperatura affettiva, emotiva, di fiducia che permetta un passaggio di stato.

Si tratta inoltre di muoversi in un ambiente, quello del paziente, in cui si possa dare nuova luce e quindi nuovo valore alle competenze relazionali di quell’individuo che evidentemente è andato in corto circuito tanto nel rapporto con il proprio mondo interno quanto con il mondo familiare e sociale esterno.

Altra prescrizione del DA riguarda di non parlare del paziente tra operatori in assenza di lui. Come se ciò spingesse a limitare (bloccare sembra impossibile) il formarsi negli operatori del supposto sapere, che ha una valenza difensiva, e promuovesse invece il mettere a fuoco pensieri da mettere a disposizione del paziente come strumenti potenzialmente utili o trasformativi. Inoltre ciò svolge una funzione di contenimento rispetto alle comunicazioni come evacuazioni e favorisce la comunicazione inconscia tra le menti di tutti.

Come dicevano Rossi Monti e Tarantino nel loro scritto non sono i risultati ad essere messi in questione; certo richiamiamo l’attenzione di tutti a valutare quanto ognuno possa vantare a 5 anni di follow- up una remissione psicopatologica e una guarigione sociale di ben l’84% dei pazienti esaminati, con riduzione dell’incidenza annua di schizofrenia nella regione presa in esame e con diminuzione dei casi di schizofrenia all’interno dello spettro dei disturbi psicotici. In un’era di crisi dell’efficacia delle terapie farmacologiche ( si danno farmaci che conosciamo poco per malattie che conosciamo meno ad individui che non conosciamo affatto) a cui oggi viene attribuita per lo più una funzione sedativa piuttosto che curativa, e in un’epoca di crisi tutta italiana delle risorse umane nei DSM, il DA sostiene la relazione terapeutica quale strumento principe per l’intervento sulla crisi psichiatrica che possa soprattutto aiutare il paziente e la sua famiglia a tollerare <l’incertezza> .  Aiutare l’individuo che attraversa la crisi, dentro la quale sente e avverte elementi propri di autenticità e verità a non identificarsi con il guscio che si rompe, come diceva Bion nel 1974, ma a conoscere piuttosto il pulcino che sta nascendo.

<< Egli non amava né odiava, ma si chiedeva donde venisse ciò che doveva amare od odiare e che cosa significasse, e così doveva apparire a prima vista indifferente verso il bene e il male, verso il bello e il brutto…. >> ( Freud, 1910).

Dal punto di vista dell’organizzazione del Servizio è evidente il nuovo carico di lavoro che questo modello comporta ma d’altro canto è chiaro come l’impulso a lavorare in équipe per affrontare situazioni che un operatore da solo sarebbe in grande difficoltà, rilancia il senso delle motivazioni dell’intero gruppo dei curanti e acquista forza la funzione riorganizzativa di un servizio, anche in termini di prevenzione.

La scommessa per noi è anche di verificare un possibile raccordo con l’approccio della Psicoanalisi Multifamiliare, esperienza clinica che ha da tempo uno spazio suo proprio nel nostro come in altri servizi.

I due strumenti benché diversi in termini di applicazione risuonano per principi teorici condivisi, tesi allo stesso tempo ad aiutare l’individuo verso una più definita e autentica soggettività, spendibile nel mondo sociale.